onderzoeksopzet en populatie
deze 10-jarige follow-upstudie werd uitgevoerd in het Aarhus University Hospital in Aarhus County, Denemarken. Het district telt ongeveer 650.000 inwoners (12% van de Deense bevolking). Het Aarhus University Hospital heeft de grootste afdelingen van de provincie gastro-enterologie en chirurgie, en de meeste bovenste endoscopieën in de provincie worden uitgevoerd. We kregen gegevens over alle patiënten die een hogere endoscopie ondergingen in het ziekenhuis tussen 1 januari 1992 en 31 December 1993, met een follow-upperiode van 10 jaar tot 31 December 2003.
koppeling tussen registers
Records in alle registers die in deze studie worden gebruikt, bevatten het unieke tiencijferige burgerregistratienummer van het Deense Burgerregistratiesysteem, dat bij de geboorte aan alle Deense burgers wordt toegekend . Het gebruik van het burgerregistratienummer maakt een geldige koppeling tussen registers mogelijk.
UCEP-patiënten
het Endoscopieregister van het Universitair Ziekenhuis van Aarhus bevat zowel papieren dossiers als elektronische medische dossiers voor alle patiënten die een hogere endoscopie hebben ondergaan sinds 1976. Sinds 1977 wordt het elektronisch dossier bijgehouden door het ziekenhuispersoneel. Elk dossier bevat informatie over het burgerregistratienummer van de patiënt, data van opname en ontslag, datum en soort uitgevoerde procedures, en diagnoses gecodeerd door artsen volgens de International Classification of Diseases (ICD). ICD-8 codes werden gebruikt in 1977-1993, en ICD-10 codes daarna (ICD-9 werd nooit gebruikt in Denemarken). Papieren medische dossiers bestaan uit verwijzingsnota ‘ s (bijna 90% van de patiënten worden door huisartsen als poliklinische patiënten doorverwezen) en endoscopiedossiers geschreven door de artsen die de procedures hebben uitgevoerd. De laatste omvatten informatie over de presentatie van symptomen (indicatie voor de procedure), diagnoses gemaakt tijdens de endoscopie, biopten genomen, en beschrijving van de daaropvolgende pathologische bevindingen. Deze informatie wordt zowel gestandaardiseerd door middel van een checklist als beschreven in vrije tekst. De verwijzingsnota’ s van huisartsen zijn niet gestandaardiseerd en bevatten voornamelijk informatie over de voorgeschiedenis en symptomen van de patiënten. We hebben de symptomen van de patiënten vastgesteld, zowel uit de endoscopie records als uit de verwijzingsnota ‘ s, en voor de meerderheid van de patiënten waren de beschrijvingen van de presenterende symptomen van de twee bronnen in overeenstemming. Een van de studieartsen (EMM) gecodeerd en ingevoerd gegevens uit de papieren medische dossiers in een elektronische onderzoeksdatabase.
de artsen die de bovenste endoscopie hebben uitgevoerd, namen niet deel aan de evaluatie van de gegevens van het onderzoek, de selectie van patiënten voor het onderzoek, de analyse van het onderzoek of de interpretatie van de resultaten van het onderzoek.
tijdens de wervingsperiode identificeerden we 1.799 patiënten met een eerste normale bovenste endoscopie. Deze patiënten werden ingedeeld in vier groepen op basis van hun symptomen: (A) alleen Borst/epigastrische pijn, (b) reflux-achtige symptomen (bijv. brandend maagzuur en/of zure reflux), (C) noch Borst/epigastrische pijn noch reflux-achtige symptomen, en (D) zowel borst/epigastrische pijn en reflux-achtige symptomen. De subcohort van belang bestond uit de eerste groep: 410 (23%) patiënten met alleen pijn op de borst/epigastrische en een eerste keer normale bovenste endoscopie. Daarom hebben we patiënten uitgesloten met symptomen zoals gespecificeerde/niet-gespecificeerde dyspepsie, brandend maagzuur en/of zure reflux of met andere symptomen die vermeld staan in het endoscopieverslag en in de verwijzingsnota. Onze studie subcohort van patiënten met alleen Borst/epigastrische pijn en een eerste normale bovenste endoscopie werd gedefinieerd en a priori gekozen .
door koppeling aan de landelijke Deense ziekenhuis Discharge Registry (HDR), identificeerden we patiënten met discharge diagnoses van ischemische hartziekte (IHD) (myocardinfarct, angina en/of hartfalen ) voorafgaand aan de datum van de bovenste endoscopie, gecodeerd volgens de ICD diagnoses in bijlage 1. De HDR, opgericht in 1977, volgt elektronisch alle niet-psychiatrische ziekenhuisopnames in heel Denemarken, met inbegrip van data van opname en ontslag, procedures uitgevoerd, en tot 20 ontslag diagnoses gecodeerd door artsen op het moment van ontslag. Ook gegevens over poliklinische patiënten werden opgenomen vanaf 1995. We hebben 24 patiënten uitgesloten met een ontladingsdiagnose van IHD vóór de datum van de bovenste endoscopie. De overige 386 patiënten bestonden uit het onderzoekscohort van UCEP-patiënten, die kunnen lijken op patiënten met bovenste FGIDs . De studiecohort was identiek aan de studiecohort die werd gebruikt in twee recent gepubliceerde studies naar andere prognostische resultaten bij UCEP-patiënten .
Bevolkingscontroles
voor elke UCEP-patiënt werden controles die in Aarhus County woonden geïdentificeerd aan de hand van het Burgerregistratiesysteem en gekoppeld aan leeftijd en geslacht (N = 4.100). De controles werden geselecteerd op de datum van de eerste normale bovenste endoscopie van de corresponderende patiënt (de indexdatum). Tien controles per UCEP-patiënt werden willekeurig gekozen om statistische precisie te bereiken . Op basis van informatie uit HDR werden 67 controles met ontladingsdiagnoses van IHD vóór de indexdatum uitgesloten. De overige 3.793 controles werden in de analyses opgenomen .
risico op IHD en mortaliteit
gegevens over ziekenhuisopnames voor IHD (gedefinieerd als een ontladingsdiagnose van myocardinfarct, angina en/of hartfalen) gedurende de 10 jaar van follow-up werden verkregen uit de HDR. Het sterftecijfer werd vastgesteld aan de hand van het Burgerregistratiesysteem, dat de geboorten, sterfgevallen en migraties van Deense burgers volgt. Daarnaast verschaften overlijdensakten, verkrijgbaar bij de Deense Causes of Death Registry, informatie over oorzaak – specifieke sterfte tot 31 December 2003. Sinds 1970 bevatten overlijdensakten informatie over de oorzaak en de wijze van overlijden (natuurlijke dood, ongeval, zelfmoord of onbekend) voor 100% van de overleden Deense inwoners. Omdat er maar weinig patiënten en controles stierven aan onnatuurlijke oorzaken, hebben we geen rekening gehouden met de wijze van overlijden in onze analyses.
in ons cohort van UCEP-patiënten richtten we ons op de zeven meest voorkomende doodsoorzaken na de datum van normale bovenste endoscopie: IHD, pneumonie, beroerte, arteriosclerose (in afwezigheid van IHD of beroerte), longkanker, alcoholafhankelijkheid en chronische obstructieve longziekte.
verstorende factoren
HDR-gegevens werden gebruikt om een comorbiditeitsindexscore – de Charlson – Index-te berekenen voor elke UCEP-patiënt en-controle . De Charlson-Index, die betrekking heeft op 19 belangrijke ziektecategorieën gewogen op basis van hun prognostische impact op de overleving van de patiënt, is aangepast voor gebruik met gegevens uit het ziekenhuisontslagregister. We berekenden de Index op basis van diagnoses geregistreerd tijdens alle eerdere ziekenhuisopnames sinds 1977. We gebruikten lossingsdiagnoses van alcohol-en rookgerelateerde ziekten als proxies voor alcoholmisbruik en roken (ICD-codes in bijlage 1). Alcohol-en rookgerelateerde diagnoses werden uitgesloten van de Index om het risico op resterende verstorende effecten van deze ziekten te verminderen. Er werden drie indexniveaus gedefinieerd om de toenemende comorbiditeit weer te geven: geen comorbiditeit (Charlson-Index 0), comorbiditeitsniveau 1 (Charlson-Index 1-2) en comorbiditeitsniveau 2 (Charlson-Index > 2) .
statistische analyse
demografische en klinische variabelen zoals geslacht, leeftijd, aanwezigheid van aan alcohol en roken gerelateerde ziekten, comorbiditeitsniveau, daaropvolgende ontladingsdiagnose van IHD, totale mortaliteit en oorzaakspecifieke mortaliteit werden naar gelang van het geval weergegeven als percentages of gemiddelden.
de Follow-up begon op de datum van de normale bovenste endoscopie of de overeenkomstige indexdatum voor de controles, en eindigde op de datum van de eerste diagnose van IHD, de datum van overlijden, de datum van emigratie, of aan het einde van de studieperiode op 31 December 2003, afhankelijk van wat eerder gebeurde.
we construeerden Kaplan-Meier survivalcurves en gebruikten levenstabeltechnieken om het risico van ziekenhuisopname voor IHD en overlijden in te schatten en om het risico in de loop van de tijd samen te vatten . Cox-regressie werd gebruikt om de incidentiesnelheidsratio te berekenen als een schatting van het relatieve risico en het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval (bi) van ziekenhuisopname voor IHD bij UCEP – patiënten in vergelijking met die voor de controlegroep, terwijl werd gecorrigeerd voor alcohol-en rookgerelateerde ziekten en het niveau van comorbiditeit . Cox-regressie werd ook gebruikt om de mortaliteitsratio (MRR) en de daarmee samenhangende 95% – BI voor UCEP-patiënten te schatten ten opzichte van de controlegroep, terwijl werd gecorrigeerd voor aan alcohol en roken gerelateerde ziekten en het niveau van comorbiditeit. Evenzo werd Cox-regressie gebruikt om de MRR voor oorzaak-specifieke sterfgevallen te schatten. Mrr ‘ s voor alle oorzaken werden ook berekend na <1 jaar, 1-2 jaar, 3-4 jaar en ≥ 5 jaar follow-up. Voor pneumonie werden oorzaak-specifieke Mrr ‘ s geschat voor de volgende perioden: binnen <7 dagen, 7-31 dagen en ≥31 dagen na de indexdatum.
afzonderlijke analyses werden uitgevoerd voor elk type IHD (myocardinfarct, angina en hartfalen) en gestratificeerd naar de verstreken tijd sinds de indexdatum (<1 jaar, 1-2 jaar, 3-4 jaar en ≥ 5 jaar).
proportionele risico ‘ s veronderstellingen voor de modellen binnen de tijdsperioden werden grafisch beoordeeld en adequaat bevonden. Analyses werden uitgevoerd met STATA versie 9.1 SE (StataCorp, College Station, Texas, USA). De studie werd goedgekeurd door het Deense agentschap voor gegevensbescherming (# 2001-41-1590).