onderzoeksprotocol van een cluster randomized controlled trial to evaluate effectivity of a system for maintaining high-quality early essential newborn care in Lao PDR

Trial design

deze studie is een cluster randomized controlled trial met vier strata gebaseerd op provincie en geschiedenis van aanwezigheid voor EENC coaching. Het heeft tot doel de superioriteit van zelf-beheerde continue monitoring boven supervisie te evalueren. Het is een tweearmige parallelle groep studie. De allocatieverhouding is 1: 1 binnen hetzelfde stratum.

onderzoeksinstelling

dit onderzoek richt zich op districtsziekjes in de provincies Xiengkhuang en Huaphanh van Lao PDR. Het niveau van de gezondheid van moeder en kind van deze twee provincies komt overeen met het nationale gemiddelde , en de regering selecteert deze twee provincies meestal om nieuwe interventies te testen.

de clusters, of districtsziekenhuizen, zullen worden onderverdeeld in vier strata naar locatie (Xiengkhuang of Huaphanh) en naar de geschiedenis van het bijwonen van EENC-coaching. Vervolgens worden uit elk van de lagen Clusters gekozen. We zullen de algemene effecten van de interventie op het resultaat evalueren, maar zullen geen gestratificeerde analyses uitvoeren.

de twee provincies verschillen in verschillende aspecten, zoals de toestand van het wegennet, de cultuur en de economische status. De provincie Huaphanh heeft een groter aantal arme en afgelegen dorpen, en de gezondheidsresultaten in deze provincie zijn slechter dan in Xiengkhuang . Inderdaad, de capaciteit van de gezondheid personeel wordt gezegd dat hoger en medische faciliteiten beter uitgerust in Xiengkhuang . Om het effect van deze verschillen tussen de twee provincies weg te nemen, worden de clusters verdeeld per provincie.

twee districtsziekenhuizen in elke provincie kregen EENC-coaching in 2016. De andere districtsziekenhuizen krijgen EENC-coaching bij binnenkomst in dit onderzoek. Binnen anderhalve dag geeft de EENC coaching informatie over de theoretische grondgedachte van EENC en leert gezondheidswerkers EENC technische vaardigheden. Aangezien districtsziekenhuizen die al EENC-coaching hebben ontvangen, verschillende niveaus van determinanten van EENC-prestaties, kennis en vaardigheden kunnen hebben in vergelijking met districten die dat niet hebben, zullen de districtsziekenhuizen worden verdeeld op basis van een geschiedenis van aanwezigheid om EENC-coaching te ontvangen.

deze studie wordt geleid door de Teikyo University Graduate School of Public health in samenwerking met het Ministerie van Volksgezondheid van Lao (MoH) en de WHO. Het MoH heeft het studieprotocol herzien en goedgekeurd. Hoewel het onderzoeksteam dit onderzoek voornamelijk zal leiden, zal het MoH verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van de EENC coaching en supervisie in districtsziekenhuizen. MoH zal ook betrokken zijn bij de integratie van de studieresultaten in het beleid van het land.

deelnemers en toelatingscriteria

inclusiecriteria

gezondheidswerkers die routinematig betrokken zijn bij Zorg voor moeders en pasgeborenen en EENC-coaching hebben ontvangen in de ziekenhuizen van het doeldistrict komen in aanmerking voor deelname aan deze studie. Tot de gezondheidswerkers behoren verloskundigen, kinderartsen, vroedvrouwen, verpleegkundigen en andere soorten gezondheidswerkers. De in aanmerking komende deelnemers moeten schriftelijke geïnformeerde toestemming geven.

uitsluitingscriteria

om de follow-upverliezen tot een minimum te beperken, zullen we diegenen uitsluiten die gepland zijn hun huidige werkplek te verlaten of binnen een jaar met pensioen te gaan.

werving en toewijzing

werving

na identificatie van de in aanmerking komende deelnemers wordt van elk van hen schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Om een voldoende aantal deelnemers uit elk districtsziekenhuis te verkrijgen en om de opvolgingsverliezen te minimaliseren, betrekken we alle districtsziekenhuis directors erbij. Directeuren zullen gewoonlijk hun personeel in hun taken controleren, begeleiden en aanmoedigen. Deelname van bestuurders is daarom van cruciaal belang. Onderzoekers zullen samen met provinciale en districtsmedewerkers een schema opstellen om ervoor te zorgen dat alle deelnemers zich op het moment van gegevensverzameling of toezicht in het districtsziekenhuis bevinden. In de interventiegroep zullen centrale en provinciale medewerkers ook districtsdirecteuren en lokale medewerkers eraan herinneren om doorlopend zelfbeheer uit te voeren en rapporten in te dienen. De verwachte inschrijvingsperiode is 20 juli 2017 tot 20 juli 2018.

toewijzing

er zullen 6 clusters (district ziekenhuizen) in Xiengkhuang en 9 clusters in de provincie Huaphanh zijn. Clusters in elke provincie zullen worden verdeeld in twee lagen op basis van de geschiedenis van de aanwezigheid van EENC coaching, en vervolgens zullen worden gerandomiseerd naar twee interventiegroepen (self-managed continuous monitoring en supervisory visits) binnen elk stratum volgens random allocation regel met urn model. Figuur 1 geeft een overzicht van de wijze waarop districtsziekenhuizen aan twee interventiegroepen zullen worden toegewezen.

blindering

blindering van deelnemers zou moeilijk zijn in deze studie vanwege de aard van de interventie. We zullen beoordelaars kiezen uit centrale en provinciale ambtenaren die niet op de hoogte zijn van de toewijzing. Gestandaardiseerde checklists zullen worden gebruikt voor het meten van resultaten om vertekening tot een minimum te beperken. Teamleden die gegevens beheren worden geblindeerd totdat de code geopend is. Leden die gegevens analyseren worden ook geblindeerd gehouden.

interventie

interventiegroep: Zelfbestuurde continue monitoring

zelfbestuurde continue monitoring is monitoring die wordt uitgevoerd door de aangeworven gezondheidswerkers in elk districtsziekenhuis volgens de richtlijnen van het Ministerie van Volksgezondheid (aanvullend dossier 1). In de self-managed continuous monitoring group zullen district Health workers een multidisciplinair team vormen met vertegenwoordigers van zowel Zwangerschaps-als kindergeneeskunde en het team zal driemaandelijkse feedback bijeenkomsten houden om oplossingen te bespreken en actieplannen te maken op basis van de resultaten van de periodieke peer evaluation van de klinische praktijk en interviews met moeders van pasgeborenen. Na randomisatie zal voor de interventiegroep training worden gegeven om zelfbeheerde continue monitoring te introduceren. De peer evaluation en interviews zullen worden uitgevoerd bij elke geboorte na randomisatie. Provinciale ambtenaren zullen de districten eraan herinneren om kwartaalverslagen in te dienen na hun zelfbestuurde continue monitoringactiviteiten.

controlegroep: Toezichtbezoek

na randomisatie zal de controlegroep om de drie maanden toezicht houden. Leden van de Provinciale Gezondheidsdienst en/of het provinciale ziekenhuis bezoeken districtsziekenhuizen om na te gaan of districtsgezondheidswerkers de juiste zorg verlenen door middel van directe observatie en/of chart review en of er voldoende essentiële geneesmiddelen en apparatuur beschikbaar zijn met behulp van gestandaardiseerde checklists. Provinciale toezichthouders zullen ook moeders die in een ziekenhuis bevallen interviewen om te bepalen of ze de juiste zorg hebben gekregen. Provinciale toezichthouders zullen zo nodig feedback geven aan gezondheidswerkers in het district en hen vragen om eventuele problemen op te lossen.

eindpunten

het primaire eindpunt is de verandering in determinanten van EENC-prestaties bij gezondheidswerkers. Secundaire eindpunten zijn 1) EENC kennis, 2) EENC vaardigheden en 3) ziekenhuis milieuveranderingen die de implementatie van EENC vergemakkelijken. We zullen ook de kosten van de monitoring van de activiteiten tussen de twee groepen vergelijken. De maatregelen en het tijdschema voor het verzamelen van gegevens worden in het volgende hoofdstuk toegelicht.

Deelnemerstijdlijn

Figuur 2 toont het proefschema. Na het identificeren van potentieel in aanmerking komende deelnemers, zal een opgeleid onderzoeksmedewerker op centraal of provinciaal niveau de doelstellingen en de procedure van het onderzoek aan hen uitleggen, hen uitnodigen om deel te nemen en schriftelijke toestemming verkrijgen van degenen die willen deelnemen na de uitleg.

districtsziekenhuizen die nog geen EENC-coaching hebben ontvangen, krijgen coaching vóór randomisatie. Pre-coaching evaluatie zal worden gedaan om determinanten van EENC prestaties en kennis met betrekking tot neonatale zorg te meten voor de invoering van EENC.

na de coaching worden de districten willekeurig verdeeld in twee groepen. Een lid van het onderzoeksteam zal een gestructureerde vragenlijst verspreiden en toelichten die door de deelneemsters moet worden ingevuld om determinanten van EENC-prestaties te meten en zal schriftelijke en simulatietests uitvoeren om EENC-kennis en-vaardigheden te meten. De verzamelde gegevens worden gebruikt als basisgegevens.

districtsziekenhuizen die in de interventiegroep zijn ingedeeld, krijgen een halve dag opleiding op het werk in zelfbeheer doorlopende monitoring. Een onderzoeksmedewerker zal het concept, de planning, de procedure en de checklists van zelfbeheerde continue monitoring toelichten.

na randomisatie zullen districtsziekenhuizen in de interventiegroep zelfbeheerste continue monitoring uitvoeren en driemaandelijkse verslagen indienen bij de provincie. In de controlegroep bezoeken provinciale toezichthouders die niet betrokken zijn bij het onderzoek om de drie maanden districten om de implementatie van EENC te begeleiden en feedback te geven aan gezondheidswerkers.

deelnemers aan het onderzoek zullen worden gemonitord tot één jaar na deelname aan dit onderzoek of na terugtrekking uit het onderzoek om welke reden dan ook. De datum van de eindevaluatie wordt bepaald zodra voor elk district een inschrijfschema is vastgesteld. We zullen een variatie van een maand rond het eindpunt toestaan voor de timing van de eindevaluatie. De resultaatgegevens van deelnemers die zich vóór een jaar uit de studie terugtrekken, worden verzameld op het moment van de terugtrekking.

steekproefgrootte en vermogensberekening

het aantal clusters, of districtsziekenhuis, is 15. We zullen 15 gezondheidswerkers aanwerven uit elk van de 15 district ziekenhuizen, 225 in totaal. Deze studie is bedoeld om ten minste een 5-punts toename van de score voor determinanten van EENC-prestaties (gedragsverandering) in de interventiegroep te detecteren in vergelijking met de controlegroep met 80% statistisch vermogen bij een significantieniveau van 0,05 met behulp van een 2-tailed test. Er zijn geen eerdere gerandomiseerde clusterstudies uitgevoerd in Lao PDR. Daarom gaan we ervan uit dat de intra-cluster correlatiecoëfficiënt (ICC) 0,06 is en dat de effectgrootte 0,6 is door te verwijzen naar eerdere cluster-RCT ‘ s in ontwikkelingslanden . We onderzochten de statistische kracht van deze clustergrootte met deze ICC en effectgrootte. In eerdere studies die gebruik maakten van de vragenlijst van gepland theoretisch gedrag, was de grootste variantie in de score 6,86 . Gezien deze variantie verwachten we een verschil van 4,1 punten te detecteren in de score voor determinanten van EENC performance met een effectgrootte van 0,6, wat kleiner is dan het 5-punt verschil dat we verwachten te detecteren. Wij zijn daarom van mening dat deze steekproefgrootte groot genoeg is om het primaire resultaat te testen.

gegevensverzameling, – beheer en-analyse

gegevensverzameling

gegevens zullen worden verzameld op basis van de resultaten van een vragenlijst, schriftelijke en simulatietests en checklists door centrale en provinciale ambtenaren, die vóór de aanvang van het onderzoek zijn opgeleid. Tijdens de eindevaluatie zal een diepgaand interview met gezondheidswerkers plaatsvinden om de belangrijkste factoren te identificeren voor het succes van de uitvoering van activiteiten in verband met het ENC.

determinanten van EENC-prestaties onder gezondheidswerkers

determinanten van EENC-prestaties door gezondheidswerkers zullen worden gekwantificeerd aan de hand van een gestructureerde vragenlijst (aanvullend dossier 2) die is ontwikkeld op basis van de theorie van gepland gedrag. De vragenlijst zal de determinanten van gedrag meten: houding, subjectieve normen, waargenomen gedragscontroles en gedragsintenties die toekomstig gedrag zouden beïnvloeden. Hoe hoger de totale score van de determinanten, hoe groter de kans dat het personeel een ENC in zijn dagelijkse werk uitoefent. Tijdens de studieperiode zullen gegevens van beide groepen zes keer worden verzameld: 1) Voor EENC coaching, 2) Onmiddellijk na randomisatie, 3) drie maanden na randomisatie, 4) zes maanden na randomisatie, 5) negen maanden na Randomisatie, en 6) een jaar na randomisatie. Provinciale ambtenaren zullen per telefoon elk district eraan herinneren om elke drie maanden hun eigen vragenlijst in te vullen. De toegediende vragenlijsten worden in elk district bewaard totdat provinciale toezichthouders of beoordelaars het district bezoeken, waarna zij de vragenlijsten verzamelen en aan de onderzoekers voorleggen. In de interventiegroep worden checklists die worden gebruikt voor de zelfbestuurde continue monitoring en interviews met zwangere vrouwen die het EENC ontvangen, opgeslagen en vergeleken met de resultaten van de vragenlijst.

kennis van het ENC onder gezondheidswerkers

tijdens de studieperiode zullen in beide groepen drie keer gegevens worden verzameld: 1) vóór EENC coaching, 2) Onmiddellijk na Randomisatie, en 3) één jaar na randomisatie. We zullen schriftelijke tests gebruiken om het kennisniveau van EENC te kwantificeren (aanvullend dossier 3). De gegevens worden verzameld wanneer provinciale ambtenaren de districten bezoeken.

vaardigheden voor ENC onder gezondheidswerkers

tijdens de studieperiode zullen in beide groepen tweemaal gegevens worden verzameld: 1) onmiddellijk na Randomisatie en 2) één jaar na randomisatie. We zullen simulatietests gebruiken om het vaardigheidsniveau van EENC te kwantificeren (aanvullend bestand 4). De gegevens worden verzameld wanneer provinciale ambtenaren de districten bezoeken.

veranderingen in de omgeving van ziekenhuizen die de implementatie van EENC

vergemakkelijken de gegevens zullen tweemaal in beide groepen worden verzameld tijdens de studieperiode: 1) vóór Randomisatie en 2) één jaar na randomisatie door de provinciale ambtenaren. We zullen gebruik maken van een checklist ontworpen door de Lao MoH en de WHO om het niveau van betrokkenheid van het district ziekenhuis en de beschikbaarheid van essentiële apparatuur, grondstoffen, medicijnen en human resources in elke faciliteit te kwantificeren (aanvullend dossier 5).

we zullen ook de kosten van onderhoudsactiviteiten vergelijken tussen de interventie-en de controlegroepen.

potentiële confounders

we verzamelen demografische gegevens van deelnemers, zoals leeftijd, geslacht, etniciteit, titel, functie en professionele ervaring bij baseline. Er zal gebruik worden gemaakt van een zelf toegediende vragenlijst (aanvullend dossier 6). Gegevens over degenen die stoppen met de deelname zullen worden verzameld op het moment van het afhaken.

gegevensbeheer

verzamelde papieren gegevens zullen worden overhandigd aan de samenwerkende organisatie en worden opgeslagen in het WHO Lao County Office. Alle documenten worden vervolgens verplaatst naar het kantoor van de Teikyo University Graduate School Of Public Health voor gegevensinvoer en codering. Dubbele gegevensinvoer zal worden uitgevoerd om fouten te minimaliseren. Persoonlijke informatie wordt geanonimiseerd door een identificatienummer toe te kennen aan elke deelnemer. Een lijst met identificatienummers is beschikbaar wanneer een deelnemer moet worden geïdentificeerd. We bewaren zowel papieren als elektronische gegevens op een veilige manier in het onderzoeksbureau van de Teikyo University Graduate School of Public Health. De gegevens worden ten minste vijf jaar na voltooiing van het onderzoek bewaard en vervolgens weggegooid. Geanonimiseerde gegevens kunnen worden gedeeld met samenwerkende organisaties zoals de Lao MoH en de WHO.

Data-analyse

om ervoor te zorgen dat cluster randomisatie succesvol is, zal de significantie van verschillen tussen de interventie-en controlegroepen voor de basiskenmerken van deelnemers zoals leeftijd, geslacht, positie, ervaring in jaren worden onderzocht met behulp van de chi-kwadraattest en de t-test.

het primaire eindpunt is de verandering in determinanten van EENC-prestaties (gedragsverandering) vanaf baseline tot één jaar na randomisatie. We verwachten een grotere stijging van de score van determinanten van EENC-prestaties in de interventiegroep dan in de controlegroep. Het verschil tussen de twee groepen zal worden onderzocht op basis van een intention to treat (ITT) principe met de volledige analyseset. De imputatie van ontbrekende gegevens zal worden uitgevoerd met behulp van de last observation carried forward methode (ITT/LOCF) en een multiple impputation methode (ITT/MI) met behulp van geketende vergelijkingen onder de aanname van willekeurig missen.

we zullen een lineair willekeurig-effecten gemengd model gebruiken gebruikmakend van de maximale waarschijnlijkheid methode. We zullen een ruwe analyse uitvoeren en vervolgens de resultaten aanpassen met basislijnvariabelen en andere meervoudige variabelen. Dezelfde methode zal worden gebruikt voor het analyseren van secundaire resultaten zoals veranderingen in scores voor vaardigheden en kennis van EENC. Veranderingen in de gemiddelde score van de geschreven en simulatietests tussen baseline en één jaar na randomisatie zullen worden vergeleken tussen de interventie-en controlegroepen.

gevoeligheidsanalyses zullen worden gepland met behulp van de per protocol set (PPS). Een significantie niveau van 5% met twee tailed testen zal worden toegepast voor alle significantie analyses. We zullen ook subgroepanalyses uitvoeren om na te gaan of het effect van self-managed continue monitoring op de EENC-kwaliteit varieert tussen de vijf hoofdcomponenten van EENC (schoon geboorteproces, warmtevoorziening, ondersteuning voor vroege initiatie en exclusiviteit van borstvoeding, hygiëne koordverzorging en basale neonatale reanimatie).

alle statistische analyses zullen worden uitgevoerd met SAS versie 9.4 voor Windows (SAS Institute, Cary, NC, USA).

vertrouwelijkheid

persoonsgegevens worden geanonimiseerd om de vertrouwelijkheid van de deelnemers te waarborgen. De lijst met identificatienummers wordt elektronisch opgesteld en gescheiden van de rest van de gegevens opgeslagen. Alleen geanonimiseerde gegevens worden gebruikt voor de verspreiding van de resultaten. De lijst met identificatienummers zal niet worden gedeeld met belanghebbenden en zal vijf jaar na voltooiing van deze studie worden weggegooid.

Monitoring

gegevens en veiligheidsmonitoring

het monitoringteam is onafhankelijk van de onderzoekers en coördinerende organisaties. Het monitoring team bestaat uit drie leden van de Lao PDR MoH, het Center for International Child Health (De Universiteit van Melbourne) en Teikyo University. Zij zullen het aantal neonatale sterfgevallen in de doeldistricten om de drie maanden na de start van het onderzoek monitoren. Mocht er een significant verschil in neonatale mortaliteit ontstaan tussen voor en na deze studie of tussen de interventie-en controlegroepen, dan zou het monitoringteam een onderzoek starten. We zullen een significantieniveau van 5% gebruiken. Het monitoringteam en de onderzoekers zouden besluiten de behandeling te staken of te wijzigen indien uit het onderzoek zou blijken dat de stijging van de mortaliteit waarschijnlijk het gevolg is van dit onderzoek.

Follow-up van bijwerkingen

ernstige maternale en neonatale uitkomsten als gevolg van vertraagde en/of ongepaste zorg kunnen optreden als gevolg van dit onderzoek. Neonatale sterfgevallen in de doelgebieden worden routinematig gemeld via het gezondheidsinformatiesysteem. Deze gegevens zijn online beschikbaar.

protocolwijzigingen

indien protocolwijzigingen nodig waren, zouden onderzoekers deze onmiddellijk rapporteren aan de Ethische Commissie/institutionele toetsingsraad en de wijzigingen uitleggen aan de deelnemers aan het onderzoek en samenwerkingspartners (Lao MoH, WHO). Wijzigingen van het protocol zullen ook worden bijgewerkt in het proefregister.

toegang tot gegevens

onderzoekers hebben toegang tot de definitieve dataset van het onderzoek. Het monitoringteam en de REC/IRB hebben toegang tot gegevens als ethische overwegingen aan de orde komen. Onderzoekers zullen de geanonimiseerde gegevens op verzoek delen met samenwerkende organisaties, de Lao MoH en de WHO.

ondersteunende en post-trial zorg

deze studie kan de deelnemers tijd en mentale lasten opleggen, vooral die in de interventiegroep, omdat districtsziekjes in de interventiegroep elk kwartaal zelf beheerde continue monitoringactiviteiten moeten uitvoeren. Echter, EENC wordt naar verwachting routinematig verstrekt bij elke geboorte in Lao PDR. De invoering van het ENC zelf vereist dan ook niet dat de deelnemers extra werk moeten doen. We verwachten dat de last van aanvullende vragenlijsten en examens voor deelnemers triviaal zal zijn. We zullen overwegen om eenc-coaching in te voeren als er een toename is van neonatale sterfgevallen in districtsziekenhuizen en als gezondheidswerkers aan het einde van deze studie minder kennis en vaardigheden voor EENC hebben dan de basislijn.

Verspreidingsbeleid

studieresultaten zullen onmiddellijk worden gedeeld met deelnemers aan het onderzoek, provinciale en districtsbureaus/ziekenhuizen, de Lao MoH en de WHO. De resultaten zullen worden gerapporteerd op academische conferenties, nationaal en internationaal. De resultaten zullen ook worden verspreid in wetenschappelijke publicaties. Auteurschap subsidiabiliteit volgt voornamelijk aanbevelingen van de International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) .

we zullen de Lao MoH feedback geven over de meest effectieve methode om de kwaliteit van EENC te handhaven. We zullen met de WHO samenwerken om lering te trekken uit de opgedane ervaring voor betere ENC-richtsnoeren in het westelijke deel van de Stille Oceaan.