abonneren
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren
Klik hier om e-mail Alerts
te beheren terug naar Healio
Terug naar Healio
Wanneer de resultaten van de CABANA proef van atriale fibrillatie ablatie in vergelijking met medische therapie werden gepresenteerd op de Heart Rhythm Society Jaarlijkse Wetenschappelijke Sessies in Mei 2018, de reactie was snel en luidruchtig.
zoals cardiologie vandaag eerder meldde, was er in de intention-to-treat-analyse geen verschil tussen de groepen in het primaire eindpunt van overlijden, invaliderende beroerte, ernstige bloeding of hartstilstand na een mediane follow-up van 4 jaar, maar de on-treatment-en per-protocol-analyses gaven de voorkeur aan ablatie.
gezien de gemengde boodschappen van de presentatie, zeiden velen in de cardiologiegemeenschap toentertijd dat zij hun oordeel zouden reserveren totdat de studie werd gepubliceerd in een peer-reviewed tijdschrift. Dat gebeurde in maart, toen de belangrijkste resultaten en een analyse van de kwaliteit van leven verschenen in JAMA.
in de hoofdstudie hadden geen vooraf gespecificeerde subgroepen een behandelingseffect van ablatie die groot genoeg was om klinisch significant te zijn voor het primaire resultaat in de intention-to-treat-analyse, en een terugval van AF die werd geanalyseerd met overlijden als een concurrerend risico, werd met 48% verminderd in de ablatiegroep VS.de medische therapiegroep. In de kwaliteit-van-leven analyse, het Atrium fibrilleren Effect op de kwaliteit van leven samenvatting score begunstigd de ablatie groep na 12 maanden, net als de Mayo AF-specifieke symptoom inventaris frequentie en ernst scores. Cardiology heeft vandaag een aantal leden van de redactieraad en Next Gen Innovators gevraagd om te bespreken of de publicaties enige duidelijkheid bieden over de vraag of af-ablatie een geschikte behandeling is en, zo ja, wie de beste kandidaten hiervoor zijn.
Jagmeet Singh, MD, DPhil, Massachusetts General Hospital en Harvard Medical School
de gepubliceerde bevindingen zijn in eerste instantie dat de intention-to-treat-analyse aantoonde dat katheterablatie niet superieur was aan conventionele medische therapie. Op dit vlak kan het proces zelfs als onbepaald worden beschouwd. Met name, deden de patiënten binnen de ablatiearm veel beter dan de medische behandelingsarm in termen van vrijheid van af herhaling en het samengestelde eindpunt. De per-protocol analyse geeft wel aan dat ablatie als superieur aan de medische therapiearm kan worden beschouwd.
de patiëntenpopulatie van CABANA weerspiegelt de dagelijkse patiëntenpopulatie die katheterablatie ondergaat. Vanuit het perspectief van de kwaliteit van leven, vergeleken met eerdere studies, is CABANA de grootste met de langste follow-up, en toont aan dat de ablatie-arm superieur was aan de medicamenteuze therapie-arm. Een belangrijke bevinding om hier op te merken is dat een substantieel deel van de patiënten in de drugstherapie arm ook een verbetering van hun af-gerelateerde symptomen en kwaliteit van leven toonde. Ook, hoe slechter de uitgangssituatie symptoomstatus van de patiënt, hoe groter de kans op voordeel. Het feit dat er geen verschil is in het primaire eindpunt, en dat de kwaliteit van leven in beide armen is verbeterd, wijst op de noodzaak van gedeelde besluitvorming met de patiënt terwijl het beslissen van de juiste behandelingsstrategie.
er zijn veel vragen die beantwoord moeten worden met betrekking tot welke subgroep van af ablatiepatiënten het maximale voordeel verkregen, en was er enige interactie tussen de ablatieve strategie, de linker atriumgrootte en andere patiëntspecifieke covariabelen op klinische resultaten.
Albert L. Waldo, MD, PhD (Hon.), Case Western Reserve University School Of Medicine en University Hospitals Cleveland Medical Center
de gepubliceerde belangrijkste bevindingen van CABANA breiden simpelweg uit op wat vorig jaar op HRS werd gepresenteerd, en geven meer details, maar hetzelfde thema. Misschien is het waardevolste ding dat uit de studie voortkwam dat ablatie van AF als eerstelijnstherapie Opmerkelijk veilig was. Maar toch moeten we niet vergeten dat er een gerapporteerde incidentie van mortaliteit geassocieerd met af ablatie, zo hoog als 0,42%, dat wil zeggen, ongeveer 4,2 in ziekenhuis sterfgevallen per 1.000 procedures in de Verenigde Staten.
mijn eigen mening is dat ablatie een goed instrument is en soms de behandeling van eerste keuze zou moeten zijn. Houd er echter rekening mee dat ablatie empirisch is. Het enige wat we zeker weten is dat AF wordt geactiveerd door impulsen van longaders. Iedereen is het erover eens dat isolatie van de longader noodzakelijk is, maar een kwetsbaar substraat is ook nodig voor AF om greep te nemen. Er schijnt ook om een verband tussen ontsteking en AF te zijn. Het is een harde noot om te kraken.
de analyse van de kwaliteit van leven bevestigt dat de afwezigheid van AF beter is dan de aanwezigheid van AF en dat de afwezigheid waarschijnlijker is na ablatie. Maar wij moeten onthouden dat de herhaling van AF gemeenschappelijk is wat de therapie ook is.
we hebben een grondige kennis nodig van het mechanisme of de mechanismen die AF ondersteunen. Dan kunnen we ze aanpakken met gerichte ablatie, en de verwachting van een voorspelbaar hoog slagingspercentage.
Daniel J. Cantillon, MD, Cleveland Clinic
de CABANA quality-of-life analyse toont in de eerste plaats aan dat zowel de geneesmiddel-als de procedureel behandelde patiënten significante winsten behaalden. Echter, katheter ablatie stevig sloeg medicamenteuze therapie head-to-head, waar ongeveer 14% meer patiënten genoten van volledige of bijna volledige verlichting van AF symptomen na 1 jaar follow-up.
verbeteringen van de AF-kwaliteit van leven lijken te worden gedreven door resultaten. Katheter ablatie gewoon overtroffen medicamenteuze therapie in deze proef in termen van vrijheid van AF. Bovendien zullen bijwerkingen, bijwerkingen en behandelingsgerelateerde ongemakken, zoals de noodzaak van aanvullende laboratoriumtests, vullingen en geneesmiddelenkosten, waarschijnlijk ook een rol spelen, omdat deze voortdurend blijven bestaan, terwijl patiënten die met een procedure worden behandeld misschien eerder grotere offers brengen in termen van risico en herstel, maar later worden beloond met betere resultaten.
de voor de hand liggende en belangrijke implicatie is dat we prioriteit moeten geven aan de meest symptomatische patiënten voor procedurele behandeling, evenals aan patiënten met klinische kenmerken die vatbaar zijn voor de best mogelijke ablatieresultaten.
deze bevindingen richten ons veld op AF-behandeling als middel om de kwaliteit van leven te verbeteren. Het verhoogt het belang van specifiek onderzoek met behulp van patiënt-gerapporteerde resultaten, zoals onze eigen AF Tracker programma, terwijl het gebruik van digitale gezondheid technologie om ons beter te verbinden met onze patiënten. – door Erik Swain
Mark DB, et al. JAMA. 2019; doi: 10.1001 / jama.2019.0692.
Packer DL, et al. JAMA. 2019; doi: 10.1001 / jama.2019.0693.
Disclosures: Cantillon meldt dat hij consulteert of lid is van een stuurgroep voor Abbott, Boston Scientific en Stryker Sustainability. Singh meldt dat hij financiële banden heeft met verschillende apparaatbedrijven, die geen van allen relevant zijn voor dit onderzoek. Waldo rapporteert geen relevante financiële informatie.
Lees meer over
abonneren
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren
Klik hier om e-mail Alerts
te beheren terug naar Healio
terug naar Healio
