oncologische Letters

Inleiding

longkanker is wereldwijd de meest voorkomende kanker na borst-en darmkanker (1). De incidentie van longkanker is vergelijkbaar met de sterftecijfers voor deze ziekte als gevolg van het hoge sterftecijfer van longkanker. Volgens de gegevens die beschikbaar zijn van het Internationaal Agentschap voor onderzoek naar kanker, zullen de jaarlijkse sterfgevallen door longkanker naar verwachting toenemen tot ongeveer 10 miljoen in 2030 (2).De meest voorkomende vorm van longkanker histologisch isadenocarcinoom, die goed is voor bijna 50% van alle longkanker (3).Histologisch zijn er twee soorten longkanker: kleincellig longcarcinoom (SCLC) en niet-SCLC (NSCLC). SCLC is goed voor ongeveer 20% van alle gevallen van longkanker, terwijl SCLC goed is voor bijna 80% van de gevallen van longkanker (4). Er zijn drie histologische subtypes van NSCLC: I) plaveiselcelcarcinoom( SCC), ii) adenocarcinoom, en III) grootcellig longcarcinoom, elk goed voor 25, 40 en 15% van de totale NSCLC gevallen, respectievelijk (5).

ondanks de erkenning van longkanker als een van de meest agressieve vormen van kanker, is er een langzame vooruitgang in de klinische resultaten, hoewel er een groot aantal nieuwe geneesmiddelen beschikbaar is. De belangrijkste problemen voor dit nadeel in de klinische behandeling van longkanker is de onbeschikbaarheid van gevalideerde serum tumormarkers, die nuttig zijn in zowel de diagnose enprognosevan de ziekte (6). Manytypes van malignancy veroorzaken pleurale effusies, en kanker die vaakst metastaseren aan de pleura zijn long-en borstcarcinomen en lymfomen. Hoewel het cytologisch onderzoek van pleuraleffusie wordt beschouwd als een standaardbenadering voor de diagnose, is de gevoeligheid meestal slechts 50-70% (7,8).

een aantal tumormarkers, waaronder carcinoembryonisch antigeen (CEA), koolhydraatantigeen 125 (CA125) en CYFRA21-1,een fragment van cytokeratine 19 (CK19), zijn in veel studies beoordeeld als betere en nauwkeurigere tumormarkers in serum en pleurale vloeistof (7,8). Ook is opgemerkt dat een combinatie van twee of meer markers krachtiger is dan een enkele marker. In veel van deze studies werd echter de werkelijke diagnostische voorspelbaarheid van deze markers niet beoordeeld, aangezien de cytologische aanwezigheid van tumorcellen werd vastgesteld in de pleurale effusies van de patiënten (9-11). Veel van de bovengenoemde markers bleken verhoogd te zijn in de pleurale effecten van kankerpatiënten in vergelijking met de goedaardige pleurale effecten (7). Van pleurale-effusie afgeleide humane longkankercellen bleken meer invasief en gemetastaseerd te zijn dan kankercellen van primaire laesies en dit verschil kan gerelateerd zijn aan epitheliaal-mesenchymale overgang(EMT).

EMT, dat gewoonlijk een belangrijke rol speelt bij de morfogenese van embryonale weefsels en bij fibrose na de verwonding(12,13), wordt tijdens de volwassenheid onder bepaalde pathologische omstandigheden, zoals kanker, op ongepaste wijze gereactiveerd en draagt bij tot tumormetastase (13). Het is bekend dat EMT de manyalteraties en de resulterende fenotype modulatie in tumorarchitectuur bemiddelt. EMT wordt gekenmerkt door de verstoring van intercellulaire adhesie, verhoogde tumorcelmotiliteit, verminderde gevoeligheid voor anoikis en apoptosis en in de afgifte van cellen uit epitheliaal weefsel (9-11). De vrijgegeven tumorcellen, die zijnesistant aan anoikis, veronderstellen mesenchymal-achtig fenotype dat issuitable voor migratie, invasie en verspreiding, allen bijdragen aan metastatische progressie. In veel gevallen bepaalt de mate van EMT van kankercellen de ernst van kanker (14). EMT is ook aangetoond om in weerstand tegen anoikis te worden betrokken, die in de remming van kankermetastase in diverse stevige tumors (15) kritiek is.

Cytokeratinen (CKS) zijn gemeenschappelijke tumormarkers en zijn de belangrijkste structurele elementen van het cytoskelet in epitheelcellen, en op basis van structurele eigenschappen CKs, zijn er 20 subtypes. Hiervan is CK19 een oplosbaar en zuur type I CK en wordt uitgedrukt in het epitheel van de bronchiale boom en is bekend dat het overexpressie heeft in longkankerweefsels (16). Er is verhoogde ck19 degradatie inneoplastisch getransformeerde epitheliale cellen toe te schrijven aan verhoogde caspase-3 activiteit, en de proteolytische fragmenten, in het bijzonder,CYFRA21-1, worden vrijgegeven in het bloed. CK19 wordt beschouwd als losly geassocieerd met longkanker; echter, sommige studies rapporteerde de expressie van ck19 negatief in bepaalde longkanker (9-11). De ck19expressie in sommige longkankercellijnen was verminderd na transforming growth factor(TGF)-β-geïnduceerde EMT (17). Circulatieniveaus van ck19-fragmenten inclusief CYFRA21-1 weerspiegelen waarschijnlijk de mate van cytoskeletvorming in kankercellen en kunnen ook geassocieerd worden met de mate van tumordifferentiatie ten opzichte van plaveiselepitheel (16).

in deze studie werden tumormonsters van 111 patiënten met longkanker gebruikt en werd de incidentie van ck19-negativeexpressers bij verschillende soorten longkanker onderzocht, evenals de vraag of de inductie van EMT in de primaire focuscellen van invloed is op de expressie van CK19. We onderzochten ook of longkanker met longkanker 19-negatief meer invasief en gemetastaseerd was.

patiënten en methoden

Algemeen

alle 111 patiënten werden geselecteerd volgens de 7THVERSION TNM staging, beschreven door de American Joint Committee onCancer en Union for International Cancer Control in 2007 (9-11). Patiënten met longkanker, gediagnosticeerd met verschillende soorten longkanker in stadium IV en behandeld met tyrosinekinaseremmers of op platina(75 mg/m2) en docetaxel (75 mg/m2) gebaseerde chemotherapie, werden in deze studie gerekruteerd. De patiënten werden tussen januari 2013 en december 2014 opgenomen in het Subei People ‘ s Hospital.De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Subei People ‘ s Hospital. Van elke deelnemer werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Deze studie is in overeenstemming met “de ethische Code van de World Medical Association” (verklaring van Helsinki, 1964).De 111 patiënten waren 90 mannen (44-82 jaar) en 21 vrouwen(40-75 jaar). In totaal werden 56 gevallen van adenocarcinoom, 21SCC, 32 SCLC en 2 gevallen van adenosquaam carcinoom geïdentificeerd.De geïncludeerde patiënten voldeden aan de volgende criteria: Karnofskyscore met een levensverwachting >60 jaar van >3 maanden, geen immunesysteemziekten, een normaal elektrocardiogram, een normale lever-en kinderfunctie, en geen antitumortherapie binnen één maand voorafgaand aan het onderzoek. De met tyrosinekinaseremmers behandelde gevallen waren van het denocarcinoomtype.

bij alle patiënten werden bloedmonsters genomen en de sera werden gescheiden en ingevroren tot aan de daaropvolgende analyse.Pleurale effusiemonsters werden verzameld door middel van goedgekeurde procedures en werden cytologisch onderzocht en verwerkt op immunohistochemie.

immunohistochemie

Tumorweefselmonsters (primaire foci) werden verwerkt voor immunohistochemie voor de detectie van CK19, E-cadherine envimentine. De primaire steekproeven van het focusweefsel werden in formaline gefixeerd en in paraffineblokken ingebed. Meerdere secties (4 µm) van elk monster werden gebruikt voor immunohistochemische analyse. De monsters werden bevlekt met hematoxyline en eosine. Anti-CK19, anti-e-cadherine en anti-vimentine antilichamen werden gekocht van TIYO BiotechnologyCorporation (Shanghai, China). Anti-ck19 konijn polyclonal antilichaam(Catalogus nr. Z98123) werd gebruikt bij een verdunning van 1: 50; anti-e-cadherin ck19 rabbit polyclonal (catalog no. Z86603) antilichaam werd gebruikt bij een verdunning van 1: 100; en anti-vimentin ck19rabbit polyclonal antilichaam (catalog no. Z40651) werd gebruikt bij adilution van 1: 500, gevolgd door incubatie met mierikswortelperoxidase-geconjugeerde anti-IgG (Beijing CellChip Biotechnology Co.,Ltd., Beijing, China) bij een verdunning van 1:100. Kleurontwikkeling werd uitgevoerd met behulp van 3,3′-diaminobenzidine substraat.

voorkomen van tan-deeltjes in het celmembraan encytoplasma werd als positief beschouwd voor respectievelijk CKl9, E-cadherine en vimentine. Immunohistochemische resultaten werden bevestigd door twee pathologen met behulp van een dubbelblinde methode.

Markeranalyses

een Roche E601 Cobas automatic chemiluminescenceimmunoassay analyzer (Roche Diagnostics, Bazel, Zwitserland) werd gebruikt om serumcea, CA125, neuron-specifieke enolase (NSE),α-fetoproteïne (AFP) en CYFRA21-1 te meten bij patiëntensera en pleuraleffusies. CYFRA21 – 1 >3,3 ng/ml, NSE >15,2 ng/ml, CEA >5,0 ng/ml, CA125 >35,0 ng/ml en AFP >7 ng/ml werden als positieve waarden beschouwd.

TGF-β1-geïnduceerde EMT in longtumorcellen

tumorcellen werden geïsoleerd uit primaire focusweefsels van de patiënten. Primaire cellen werden geïsoleerd uit het primaire tumorweefsel en pleurale effusie van dezelfde patiënt en werden gekweekt. De cellen werden in twee stappen geïsoleerd: I) centrifugeren door middel van lymfocytenscheidingsmedium (specificiteit van 1.077), gevolgd door kweek in rpmi-1640 medium met 20% foetaal runderserum (Beijing LabLead BiotechnologyCorporation, Beijing, China) gedurende 2 dagen. ii) vervolgens 40/20%Percoll (Beijing Solarbio Science & Technology Co., Ltd., Beijing, China) werd gebruikt als tweede stap centrifugatie voor het scheiden van de cellen. De verzamelde cellen werden opnieuw gecultiveerd inRPMI-1640 cultuurmedium met 20% foetaal runderserum, en geïncubeerd bij 37°C Onder 5% CO2 atmosfeer tot 70-80% samenvloeiing. De cellen werden behandeld met TGF-β1 (gekocht van Shanghai Kexing Biotech Co., Ltd., Shanghai, China) bij 5 ng/ml gedurende 24 uur. de cellen werden vervolgens gewassen en verwerkt. Immunohistochemicalanalyse voor E-cadherine, CK19 en vimentin werd uitgevoerd vóór en na behandeling met TGF-β1, zoals hierboven beschreven. Aanwezigheid of aanwezigheid van deze markers werd respectievelijk als positief of negatief beoordeeld.

statistische analyse

P<0,05 werd statistisch significant geacht.

Resultaten

patiëntkenmerken

de 111 patiënten bestonden uit 90 mannen en 21 vrouwen, met een vergelijkbare leeftijdsverdeling (40-80 jaar). De patiënten werden gediagnosticeerd met stadium IV longkanker. Histologisch waren de meeste gevallen adenocarcinoomtype, gevolgd door SCLC en SCC, zowel bij de mannelijke als bij de vrouwelijke patiënten (TableI). Er waren slechts twee gevallen van adenosquaam carcinoom in dit patiëntmonster. De meerderheid van de patiënten kreeg chemotherapie op basis van platina – en docetaxel-gebaseerde chemotherapie, terwijl degenen met epidermale groeifactor receptor gain-of-functionmutaties tyrosinekinaseremmer (TKI) therapie(Gefitinib) kregen. Slechts een klein aantal patiënten (5 mannen en 1 vrouw)kreeg deze therapie niet als gevolg van financiële beperkingen.

histologie van de primaire tumortissue

tumorweefsels van 111 patiënten werden immunohistochemisch onderzocht op ck19 expressie. Hoewel bij bepaalde longkanker verhoogde Ck19expressie werd waargenomen, is een verlies van CK19 waarschijnlijk geassocieerd met EMT (17). In de huidige studie was ck19-expressie afwezig bij veel SCLC-tumoren,>50% bij mannen en 100% bij vrouwen. Als zodanig, ck19 expressie wasrelatief verminderd in SCLC tumoren in vergelijking met andere longcancers (Fig. 1). Van de denocarcinomen was ongeveer 31% van de tumoren van mannelijke patiënten negatief voor CK19, wat veel lager was voor vrouwen (7%).Over het geheel genomen toonde SCLC tumorweefsels meer kans op Emtkenmerken (tabel I). Er was een duidelijke vermindering van het aandeel van CK19-negatieve expresserprimary tumors evenals pleurale effusiecellen na Tkitherapie, in vergelijking met onbehandelde of chemotherapie behandelde patienttumoren, in alle soorten longkanker (Fig. 2).

cyfra21-1-spiegels

Serum-en pleurale effusie CYFRA21-1-spiegels worden beschouwd als belangrijke markers van maligniteit voor vele soorten kanker, in het bijzonder voor longkanker. Aangezien CYFRA21 – 1 een fragment is van CK19, hebben we de serum-en pleurale effusiecyfra21-1-spiegels onderzocht als functie van het verlies van ck19-expressie inpleurale effusiecellen. De resultaten toonden aan dat wanneer CK19 sterk werd uitgedrukt in de primaire focus-en pleurale effusiecellen,de CYFRA21 – 1-spiegels hoog waren en wanneer ck19-expressie verloren ging in de primaire tumoren en/of pleurale effusiecellen, de CYFRA21-1-spiegels aanzienlijk afnamen bij alle soorten kanker (Fig. 3). Bovendien, CYFRA21-1 niveaus waren veel hoger in het serum en pleurale effusie van patiënten metck19-positieve SCC tumoren in vergelijking met andere soorten tumoren(Fig. 2). De hoge concentraties van fra21-1 in SCC-patiëntsera en pleurale effusie weerspiegelen waarschijnlijk de sterke aanwezigheid van CK19 in positieve tumoren (Fig. 1). De resultaten wezen er ook op dat de serumcyfra21-1–spiegels slechts marginaal waren verhoogd in de longkankercellen in vergelijking met de goedaardige basisniveaus (1,3-2,6 ng/ml), met uitzondering van SCC, waar de stijging veel boven het normale bereik lag (Fig. 3). CYFRA21-1niveaus waren echter sterk verhoogd boven het benigne bereik(6,5–35 ng/ml) (18) bij pleurale effusie bij patiënten met longkanker, wat erop wijst dat de pleurale effusiemeting van CYFRA21-1 een optimale tumormarker is.

andere serummarkers

Markers van tumormaligniteit waaronder CA125, CEA,NSE en AFP werden gemeten in de sera van enkele van de patiënten en er was aanzienlijke variatie tussen de patiënten en de spiegels.Dus, voor patiënten met ADC, het gemiddelde van CA125, CEA, NSE en AFPwas 23.6±10.9, 48.3±39.7, 10.1±2.4, en 2,1±0,6, respectievelijk. Voor patiënten met SCC was het gemiddelde van CA125, CEA, NSE en AFP57.1±31.5, 5.6±2.7, 20.8±2.5, en 2,6±0,4 respectievelijk geen van de markeringen verschilde significant van het normale bereik (Fig. 4).

inductie van EMT in primaire focuscellen door TGF-β1

TGF-β1 wanneer geïncubeerd met primaire focus longtumorcellen veroorzaakte veranderingen die relevant zijn voor EMT, in veel gevallen. Aldus, inalmost 40% van adenocarcinoma tumors, werden ck19-positieve primaire focuscellen veroorzaakt om uitdrukking ck19 te verliezen en EMT doortgf-β1 te ondergaan. Dit percentage tumoren was 28% voor SCC en 50% voor SCLC (Fig. 5). Aldus, zijn de primaire focuscellen van SCLC induceerbaar om EMT door TGF-β1 gemakkelijker te ondergaan. Zoals hierboven vermeld, tonen SCLC primaire cellen een hoger niveau van EMT zelfs zonder inductie door TGF-β1 (tabel).

een andere set van belangrijke markers van EMT is verlies ofE-cadherin en winst van vimentin expressie. E-cadherin bleek negatief in bijna 37,5% van adenocarcinoom primaire tumorcellen,52,3% van SCC tumorcellen en 22% van SCLC tumorcellen (Fig. 6), voorafgaand aan het behandelen met TGF-β1. Bycontrast, vimentin expressie in deze tumoren was positief in 23,2% van adenocarcinoom tumorcellen, 33,3% van SCC tumorcellen en 31,3% SCLC tumorcellen (Fig. 7). Na behandeling van longtumor primaire focuscellen met TGF-β1, werd het verlies van e-cadherin expressie altijd geassocieerd met een toename invimentin expressie (Fig. 8). Het percentage van SCC tumoren dat deze reactie op TGF-β1 (40% verandering in e-cadherin uitdrukking en 57% in vimentin uitdrukking) toonde was hoger dan dat Voor adenocarcinoom en SCLC (Fig. 6).

discussie

vergelijkende expressie status van CK19 in primarylung kankerweefsels en in pleurale effusies kan nuttig zijn bij het beoordelen van het metastaseren vermogen van deze kankercellen. Als de pleurale effusiecellen van een patiënt een hoger niveau van negativeexpressie van CK19 hebben in vergelijking met de primarylung kankerweefsels van dezelfde patiënt, wordt aangenomen dat de negatieve Ck19expressie geassocieerd is met invasie en metastase (19). In de huidige studie had een groot deel van de patiënten met SCLC-tumoren tumorweefsel met geen expressie van CK19 en de pleurale effusiecellen bij deze patiënten vertoonden een gebrek aan ck19-expressie, wat wijst op een hoge mate vanmetastase bij dit type longkanker, een typisch kenmerk van SCLC (20). Verscheidene redenen voor het verlies van ck19-expressie zijn aangevoerd, waaronder veranderde expressie en verbeterde proteolytische degradatie(21).

omdat CYFRA21-1 een fragment van CK19 is, worden serum-enpleurale effusiespiegels van CYFRA21-1 beschouwd als belangrijke markers van maligniteit voor vele soorten kanker, in het bijzonder voor longkanker (7,21). Het is echter moeilijk zeker te zijn met betrekking tot de diagnose van kanker op basis van circulerende CYFRA21-1-niveaus, aangezien er gevallen van longkanker zijn waarbij er een verlaagd CYFRA21-1-niveau is, terwijl er een toename is in andere gevallen (7,21).Uit de huidige bevindingen blijkt echter dat de serumcyfra21-1-spiegels zijn afgenomen met de verhoogde kans op EMT, zoals vastgesteld door het verlies van ck19-expressie in pleurale effusies in vergelijking met het core-antwoordende primaire tumorweefsel. Dus, serum CYFRA21-1 levelsalong met ck19 expressie status van kankercellen van primaryfocus en pleurale effusies kan positief identificeren van de invasion en metastase capaciteit van de longkankercellen. Andere markers, waaronder CA125, CEA, AFP en NSE, die vaak worden gebruikt voor de diagnose van kanker, waren niet consistent in deze beoordeling.

het metastaserende vermogen wordt verleend aan de primaire kankercellen via EMT en een van de primaire factoren die EMT kunnen induceren is TGF-β1. Hoewel TGF-β1 normaal functioneert als een inhibitor van epitheliale celproliferatie, wegens gewijzigde signalerende wegen in vele kankercellen, handelt TGF-β1 om de verspreiding van kankercellen, met inbegrip van longkankercellen(22) te verbeteren. Naast de groei van kankercellen, is TGF-β1 bekend om EMT in kankercellen te bevorderen en zo bij te dragen aan de invasie van kankercellen en metastase. Het is voorgesteld dat in de vroege stadia van primaire tumorontwikkeling in epitheliaale weefsels, TGF-β1 dienst doet als inhibitor van tumorgroei via de arrestatie van de celcyclus en apoptosis (23,24).Nochtans, aangezien de tumorvooruitgang, tijdens de latere stadia van tumorontwikkeling voorkomt, is er of inactivering van de signaalweg TGF-ß1 of afwijkende regeling van de celcyclus en de kankercellen worden resistent tegen groeiremming door TGF-β1(23,24). Onder deze omstandigheden wordt TGF-β1 gebruikt als groeibevorderaar door de kankercellen (25). De uitdrukking van mRNA en proteã ne ofTGF-β1 werd zeer opgeheven in vele soorten kanker, met inbegrip van die van de alvleesklier, dubbelpunt, maag, long, endometrium,voorstanderklier, Borst, hersenen, en been (26).Rekening houdend met het feit dat de neiging om EMT te ondergaan versterkt is in aanwezigheid van een cytokine zoals TGF-β1, waarvan bekend is dat het verhoogd is bij longkankerpatiënten, hebben we de Emtinducibiliteit van primaire focuscellen, ex vivo, door TGF-β1 onderzocht.Afhankelijk van EMT gebruikte teller, hadden SCLC en SCC tumors een hogere capaciteit om TGF-β1-veroorzaakte EMT te ondergaan. SCLC primaire focuscellen zijn induceerbaar om EMT door TGF-β1 gemakkelijker te ondergaan, als we het verlies van ck19-expressie overwegen. Er is in feite, een hogere mate van EMT, in termen van gebrek aan CK19 in SCLC primaire tumorcellen. Bycontrast, SCC tumor primaire cellen reageren door het verlies van e-Cadherin en verhoogde vimentin uitdrukkingen. Downregulation van e-cadherin, samen met de upregulation van n-cadherin kenmerkt het Emtproces en deze veranderingen in de uitdrukking van deze proteã nen wordt geassocieerd met de aanwinst van weerstand tegen apoptosis andanoikis (27,28).Samenvattend kunnen uit de resultaten van deze studie worden afgeleid dat de invasie en metastase van longtumorcellen kan worden gemeten door een volledig beeld te hebben van serumcyfra21-1 in combinatie met de ck19-expressiestatus van primaire focuscellen en pleuraleffusie. Deze beoordeling kan verder worden verbeterd door de propensiteit van de geïsoleerde primaire focuscellen aan undergoTGF-β1-veroorzaakte EMT in celcultuur te onderzoeken.

Dankbetuigingen

de auteurs willen de technische bijstand van Dr.Yong Chen en Dr. Jixin Jiang bevestigen.

	Jemal a, Bray F, Center MM, Ferlay J, WardE and Forman D: Global cancer statistics. CA Cancer J Clin.61:69–90. 2011. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Haghgoo SM, Allameh a, Mortaz E, GarssenJ, Folkerts G, Barnes PJ en Adcock IM: Pharmacogenomics andtargeted therapy of cancer: Focusing on non-small cell long cancer.EUR J Pharmacol. 754:82–91. 2015. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Morales-Oyarvide V en Mino-Kenudson M:Hoogwaardige longadenocarcinomen met micropapillaire en / of vaste patronen: een overzicht. Curr Opin Pulm Med. 20:317–323. 2014.Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Burdett s, Stewart LA and Rydzewska L: Asystematic review and meta-analysis of the literature: Chemotherapyand surgery versus surgery alone in non-small cell long cancer. JThorac Oncol. 1:611–621. 2006. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Travis WD: pathologie van longkanker. ClinChest Med. 2365–81. viii) 2002. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Bastawisy AE, Azzouny ME, Mohammed G, Allah AA en Behiry E: Serum cytokeratin 19 fragment in advancedlung kanker: konden we uiteindelijk een serum tumor marker?Ecancermedicalscience. 8:3942014.PubMed/NCBI
	Hsieh TC, Huang WW, Lai CL, Tsao SM en SuCC: diagnostische waarde van tumormarkers in lungadenocarcinoom-geassocieerde cytologisch negatieve pleurale effusies.Kanker Cytopathol. 121:483–488. 2013. Bekijk Artikel: Google Scholar : PubMed/NCBI
	Liang QL, Shi HZ, Qin XJ, Liang XD, JiangJ en Yang HB: diagnostische nauwkeurigheid van tumormarkers voor malignantpleurale effusie: een meta-analyse. Thorax. 63:35–41. 2008.Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Miedouge M, Rouzaud P, Salama G, et al: Evaluation of seven tumormarkers in pleural fluid for thediagnosis of maligne effusions. Br J Kanker. 81:1059–1065. 1999.Bekijk Artikel: Google Scholar : PubMed/NCBI
	Huang WW, Tsao SM, Lai CL, Su CC and TsengCE: Diagnostic value of Her-2 / neu, Cyfra 21-1, and carcinoembryonicantigen levels in maligne pleurale effusions of lungadenocarcinoma. Pathologie. 42:224–228. 2010. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Riantawan P, Sangsayan P, BangpattanasiriK and Rojanaraweewong P: Limited additive value of pleural fluidcarcinoembryonic antigen level in malignant pleural effusion.Ademhaling. 67:24–29. 2000. Bekijk Artikel: Google Scholar : PubMed/NCBI
	de mesenchymale cel, zijn rol in het embryo, en de opmerkelijke signaleringsmechanismen die het creëren.Dev Dyn. 233:706–720. 2005. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Guarino M, Micheli P, Pallotti F andGiordano F: Pathological relevance of epithelial and mesenchymalphenotype plasticity. Patholres Pract. 195:379–389. 1999.Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Guarino M, Rubino B en Ballabio G: Therole van epitheliaal-mesenchymale overgang in kanker pathologie.Pathologie. 39:305–318. 2007. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Chunhacha P, Sriuranpong V andChanvorachote P: epitheliaal-mesenchymale overgang mediatesanoikis weerstand en verbetert invasie in pleuraleffusie-afgeleide menselijke longkankercellen. Oncol Lett. 5:1043–1047.2013.PubMed/NCBI
	Kosacka M en Jankowska R: Vergelijking van de expressie van cytokeratine 19 in tumorweefsel en serumcyfra 21–1 niveaus bij niet-kleincellige longkanker. Pol Arch Med Wewn. 119:33–37.2009.PubMed/NCBI
	Xu GP, Li QQ, Cao XX, Chen Q,Zhao ZH, Diao ZQ en Xu ZD: het effect van TGF-β1 en Smad7 genoverdracht op de fenotypische veranderingen van ratalveolaire epitheliale cellen. Cel MolBiol Lett. 12:457–472. 2007. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Romero s, Fernández C, Arriero JM, EspasaA, Candela A, Martín C en Sánchez-Payá J: CEA, CA 15-3 en CYFRA21-1 in serum en pleurale vloeistof bij patiënten met pleurale effusies.Eur Respir J. 9: 17-23. 1996. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Fujisue M, Nishimura R, Okumura Y, TashimaR, Nishiyama Y, Osako T, Toyozumi Y en Arima N: Clinical significance of ck19 negative breast cancer. Kanker (Bazel).5:1–11. 2012. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Pietanza MC, Byers LA, Minna JD en RudinCM: kleincellige longkanker: Zal de recente vooruitgang tot betere resultaten leiden? Clin Cancer Res. 21: 2244-2255. 2015. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Ono a, Takahashi T, Mori K,Akamatsu H, Shukuya T, Taira T, Kenmotsu H, Naito T, Murakami H, Nakajima T, etal: Prognostic impact of serum CYFRA 21-1 in patients with advancedlung adenocarcinoma: A retrospective study. BMC kanker. 13:3542013.Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Bachman KE en Park BH: Duel aard ofTGF-beta signalering: Tumor suppressor vs. tumor promotor. Curr OpinOncol. 17:49–54. 2005. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Wakefield LM and Roberts AB: TGF-ßsignaling: positieve en negatieve effecten op tumorigenese. CurrOpin Genet Dev. 12:22–29. 2002. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Akhurst RJ en Derynck R: TGF-β signalering bij kanker – een tweesnijdend zwaard. Trends Cell Biol. 11: S44–S51.2001. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	Jakowlew SB: Transformeren growthfactor-beta in kanker en metastase. Kanker Metastase Rev. 25: 435-457. 2006. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI
	goud LI: de rol voor het transformeren van growthfactor-bèta (TGF-Bèta) in menselijke kanker. Crit Rev Oncog. 10:303–360.1999.PubMed/NCBI
	Guadamillas MC, Cerezo A en Del Pozo MA: het overwinnen van anoikis-routes naar anchorage-onafhankelijke groei incancer. J Cell Sci. 124:3189–3197. 2011. Bekijk Artikel: Google Scholar : PubMed/NCBI
	Ko H, Kim S, Jin CH, Lee E, Ham s, Yook JIand Kim K: eiwitkinase caseïne kinase 2-bemiddelde upregulation ofN-cadherin verleent anoikis weerstand op slokdarmcarcinomacells. Mol Cancer Res. 10: 1032-1038. 2012. Bekijk artikel: Google Scholar: PubMed/NCBI