NSAID ’s (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen)

• Wat zijn NSAID’ s?
• Hoe werken NSAID ‘ s?
• Wat zijn de verschillende typen NSAID ‘ s?
  • niet-selectieve NSAID ‘s
  • selectieve NSAID’ s
• Wanneer worden NSAID ‘ s voorgeschreven?
• Wanneer moet geen NSAID worden gebruikt?
• voorzorgsmaatregelen bij gebruik van NSAID ‘s
• NSAID’ s en maagzweren
• NSAID ’s en risico op een hartaanval
• Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van NSAID’ s?

Wat zijn NSAID ‘ s?

niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) zijn een zeer vaak voorgeschreven type geneesmiddel (waarvan er vele zonder recept verkrijgbaar zijn) dat pijn, ontsteking kan verminderen en ook de lichaamstemperatuur tijdens koorts kan verlagen.

ze hebben ook een aantal, minder wenselijke, effecten, zoals het verminderen van de aanmaak van stoffen die de maag beschermen, het stoppen van de werking van bloedplaatjes (de cellen die essentieel zijn voor de vorming van stolsels om bloedingen te stoppen), en een lichte vermindering van de hoeveelheid bloed die naar de nieren stroomt door de slagaders die de nieren voeden te vernauwen.

Hoe werken NSAID ‘ s?

NSAID ‘ s werken door remming van een enzym (een chemische stof die andere chemische reacties veroorzaakt) genaamd cyclo-oxygenase (soms aangeduid als COX). Dit enzym is cruciaal voor de productie van chemicaliën die prostaglandinen worden genoemd, stoffen die een paar verschillende rollen hebben, waaronder ontstekingen. Dus door het enzym te stoppen, worden minder prostaglandinen geproduceerd, wat leidt tot minder ontsteking en pijn.

Wat zijn de verschillende typen NSAID ‘ s?

de twee klassen NSAID ’s zijn’ niet-selectief ‘en’selectief’. Om de verschillen tussen hen echter te begrijpen, vereist wat meer uitleg over hoe ze werken.

het cyclo-oxygenase (COX) enzym is in feite aanwezig in twee verschillende vormen, COX-1 en COX-2, elk met een vergelijkbare maar verschillende set van acties. COX-2 is het enzym dat verantwoordelijk is voor ontsteking en koorts, terwijl COX-1 eigenlijk andere functies vervult, zoals het beschermen van het maagslijmvlies (het slijmvlies van de maag) tegen het zuur dat de maag van nature produceert. COX-1 speelt ook een rol in het maken van bloedplaatjes aan elkaar plakken om stolsels te vormen. Beide verminderen de bloedtoevoer naar de nieren.

een van de problemen met NSAID ‘ s is dat ze beide typen COX-enzym blokkeren, dus terwijl ontsteking en pijn werden verminderd, waren er ook enkele goede effecten van prostaglandinen zoals bescherming van de maagwand. Daarom is er de laatste tijd de opkomst geweest van zogenaamde ‘selectieve NSAID’s’. Dit zijn geneesmiddelen die alleen gericht op het COX – 2 enzym dat verantwoordelijk is voor pijn en ontsteking, zonder invloed op de productie van beschermende factoren voor de maag.

niet-selectieve NSAID ‘s

niet-selectieve NSAID’ s zijn geneesmiddelen die beide types van het COX-enzym remmen en dus geassocieerd zijn met een verhoogd risico op maagulceratie, vermoedelijk zowel door de vermindering van de bescherming van de maag door prostaglandinen als door directe irritatie van het maagslijmvlies. Voorbeelden van niet-selectieve NSAID ‘ s zijn::

• aspirine;
• Diclofenac;
• Ibuprofen;
• Naproxen;
• mefenaminezuur;
• Indomethacin;
• Ketoprofen;
• Piroxicam.

deze worden verkocht onder veel verschillende merknamen, zo veel dat het onpraktisch is om ze hier te vermelden.Selectieve NSAID ’s

selectieve NSAID’ s remmen alleen het COX-2-enzym, waardoor prostaglandinen kunnen worden aangemaakt die de maag beschermen, terwijl ze toch koorts, pijn en ontsteking verlichten. Ze hebben geen anti-bloedplaatjes effecten geassocieerd met niet-selectieve NSAID ‘ s en dus niet veranderen stolling. De selectieve NSAID ‘ s zijn:

• Celebrex (celecoxib); en
• Mobic (meloxicam) (in doses van 7,5 mg per dag of minder).

wanneer worden NSAID ‘ s voorgeschreven?

NSAID ‘ s kunnen een rol spelen bij de behandeling van veel verschillende aandoeningen waarbij ontsteking, pijn of beide betrokken zijn. NSAID ‘ s kunnen worden gebruikt bij de behandeling van:

• reumatoïde artritis;
• spondylitis ankylopoetica;
• artritis psoriatica;
• reactieve artritis;
• Acute jicht;
• Periodepijn;
• gemetastaseerde botpijn;
• osteoartritis;
• hoofdpijn en migraine;
• postoperatieve pijn;
• lichte tot matige pijn door ontsteking en weefselletsel;
• koorts;
• nierkoliek;
• de bloedplaatjesremmende eigenschappen van NSAID ‘ s (meestal aspirine) worden gebruikt om het hart te beschermen door de vorming van stolsels te stoppen.

Wanneer moet geen NSAID worden gebruikt?

aandoeningen waarbij NSAID ’s over het algemeen worden vermeden:

• NSAID-gevoelig astma;
• Rhinitis;
• Urticaria (allergie als reactie op NSAID’ s);
• actieve gastro-intestinale bloeding;
• een maag-of duodenumulcus;
• zwangerschap: indien NSAID ‘ s in een laat stadium van de zwangerschap worden toegediend, kunnen ze de sluiting van een foetale ductus arteriosus veroorzaken (een klein verbindingsvat waardoor foetaal bloed de longen kan passeren en zich gewoonlijk na de geboorte sluit). Ze kunnen ook foetale nierinsufficiëntie veroorzaken, remming van de bloedplaatjesaggregatie en kunnen de bevalling en de geboorte vertragen. Desondanks kunnen ze tijdens de zwangerschap nog steeds onder toezicht van een arts worden gebruikt als ze van mening zijn dat de voordelen opwegen tegen de risico ‘ s;
• borstvoeding: hoewel ibuprofen niet wordt aanbevolen voor moeders die borstvoeding geven, lijkt het veilig. Er zijn minder gegevens over selectieve COX-2-remmers, hoewel ze ook veilig lijken te zijn.

er dient te worden opgemerkt dat elk afzonderlijk middel een ander profiel van contra-indicaties kan hebben, en als u zich zorgen maakt, dient u de productinformatie te raadplegen of, bij voorkeur, uw arts.

voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van NSAID ‘s

voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van NSAID’ s bij patiënten met de volgende aandoeningen::

• astma: van NSAID ‘ s is zelden bekend dat ze vernauwing van de luchtwegen veroorzaken waardoor astma tijdelijk kan opvlammen;
• de ziekte van Crohn;
• Vorige gastro-intestinale bloeden;
• stollingsstoornissen: de meeste niet-selectieve stoffen verhogen het risico van bloeden terwijl de selectieve nsaid ‘ s, en eventueel diclofenac, kan verhogen het risico van stolling;
• blauwe Plekken (kan erger worden);
• hartfalen of hypertensie: kan een beetje erger volgende natrium-en vochtretentie, secundair aan de verminderde bloedtoevoer naar de nieren;
• Nierinsufficiëntie;
• leverfunctiestoornis;
• Patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico: NSAID ‘ s zijn mogelijk niet geschikt voor behandeling met bepaalde selectieve COX-2-remmers of diclofenac;
• patiënten die een lage dosis aspirine krijgen: deze patiënten hebben een verhoogd cardiovasculair risico met het gebruik van COX-2-selectieve middelen en het gebruik van aspirine ontkent eventuele voordelen die ze kunnen hebben bij het verminderen van het risico op ulcera.

NSAID ’s en maagulceratie

het verlagen van beschermende prostaglandinen door oude NSAID’ s veroorzaakt irritatie van de maagwand, wat misselijkheid, moeite met slikken en, het ernstigst, maagulcera veroorzaakt. Deze kunnen af en toe barsten waardoor grote hoeveelheden bloeden. De gastro-intestinale symptomen kunnen zeer ernstig zijn, met een 5 tot 6 keer hoger risico op ziekenhuisopname dan een niet-NSAID gebruiker. In Australië leidt dit tot 4.500 ziekenhuisopnames en tot 400 sterfgevallen per jaar.

het gebruik van een selectieve COX-2-remmer kan zeer nuttig zijn bij patiënten die langdurig NSAID ‘ s gebruiken en dus een hoog risico hebben op maagulceratie. Een selectieve NSAID zoals celecoxib (Celebrex) is getoond om het risico van maagulceratie te verminderen, met sommige studies tonen aan dat het de hoeveelheid zweren verminderde tot die van het nemen van een placebo (die in feite een suikerpil zonder actieve ingrediënten is). Dit was een indrukwekkende 87,5% lager dan bij patiënten die een traditionele NSAID gebruikten.

er dient echter opgemerkt te worden dat het gebruik van een niet-selectieve NSAID zeker niet betekent dat u een maagzweer zult ontwikkelen, noch dat selectieve middelen perfect zijn. Sommige andere studies hebben aangetoond dat celebrex zeker het tarief van maagzweren in vergelijking met een drug zoals naproxen vermindert, maar slechts aan een tarief dat met een andere niet-selectieve NSAID, diclofenac vergelijkbaar is.

NSAID ’s en risico op een hartaanval

het cardiale risico voor NSAID’ s heeft veel aandacht gekregen, zowel in de media als binnen de medische sector; en terecht, omdat het zeer vaak voorgeschreven geneesmiddelen zijn en eventuele bijwerkingen veel mensen kunnen treffen. De eerste bezorgdheid werd geuit in 2004 toen studies aantoonden dat Vioxx (rofecoxib), een type selectieve NSAID dat sindsdien van de markt is genomen, het risico op een ‘cardiale gebeurtenis’ (meestal een hartaanval) verhoogde. Sindsdien is er veel onderzoek geweest naar de vraag of het iets was dat alleen gebeurde met Vioxx, of geassocieerd is met veel (of zelfs alle) NSAID ‘ s.

een studie gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association onderzocht meer dan 233 artikelen en bundelde de resultaten van de 23 waarvan zij dachten dat zij aan een voldoende hoog niveau voldeden om opnieuw te worden onderzocht. Zij combineerden de resultaten van al deze proeven zodat zij een gedetailleerde blik op alle verschillende NSAID ‘ s konden hebben. Dit gaf hen 86.193 gevallen van cardiovasculaire voorvallen en meer dan 528.000 ‘controles’ (mensen zonder hartproblemen of die geen NSAID ‘ s namen) om een hoge kwaliteit van gegevens te verkrijgen. Ze vonden de volgende resultaten:

• Rofecoxib (Vioxx) veroorzaakte zeker een toename van cardiovasculaire voorvallen, en hoe hoger de dosering, hoe groter de kans op een voorval. Dit is de reden waarom het uit de markt werd genomen;
• sommige andere niet-selectieve middelen die nog op de markt waren, verhoogden ook het risico op cardiovasculaire voorvallen bij gebruik in normale doses;
• verhogingen van cardiovasculaire voorvallen waren niet universeel voor selectieve COX-2-remmers bij normale doses, en sommige zijn nog steeds beschikbaar die het risico niet lijken te verhogen.

een in Europa uitgevoerd onderzoek trachtte de vergelijkingen tussen NSAID ‘ s en selectieve COX-2-remmers eindelijk te demystificeren. Onderzoekers bundelden gegevens uit verschillende eerdere klinische onderzoeken om de incidentie van ernstige gastro-intestinale en cardiovasculaire voorvallen te vergelijken. Onderzoekers vonden over het geheel genomen, de COX-2 inhinitors veroorzaakt minder ernstige gastro-intestinale effecten zonder het veroorzaken van een significante toename van hartaanvallen en beroertes. Dit was voor vijf verschillende coxibs, namelijk celecoxib, valdecoxib, etoricoxib, rofecoxib en lumiracoxib. Verrassend genoeg veroorzaakten de voormalige twee agenten eigenlijk minder cardiovasculaire gebeurtenissen in vergelijking met traditionele NSAID-behandelingen.

deze resultaten kunnen enige troost bieden aan patiënten die langdurige anti-inflammatoire behandelingen in normale doses gebruiken, aangezien ze lijken aan te tonen dat niet alle in verband worden gebracht met een verhoogd cardiovasculair risico. Dit betekent echter niet dat er bij hogere doses geen gevaar op lange termijn is, en dit moet altijd worden besproken met een arts, waarbij de risico ‘ s van langdurige NSAID-of COX-2-behandeling worden afgewogen met de voordelen van verlaagde pijn en ontsteking.

Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van NSAID ‘ s?

enkele vrij vaak voorkomende reacties (die voorkomen bij meer dan 1 op de 20 personen) op NSAID ‘ s zijn::

• misselijkheid;
• dyspepsie (ongemak met de spijsvertering);
• ulceratie of bloeding van het maag-darmkanaal;
• verhoogde leverenzymen;
• diarree;
• hoofdpijn;
• droge ogen;
• duizeligheid;
• zout-en vochtretentie;
• hypertensie.

minder frequente reacties (tussen 1 op de 20 en 1 op de 100 personen) zijn::

• slokdarmulceratie;
• hartfalen;
• nierfunctiestoornis;
• verwardheid;
• bronchospasme (vernauwing van de luchtwegen);
• uitslag.

zeer zelden voorkomende bijwerkingen (komen voor bij minder dan 1 op de 100 personen) zijn::

• ontsteking van de blaas;
• nefrotisch syndroom;
• acuut nierfalen;
• fotosensitiviteit;
• Hepatitis (leverontsteking);
• aseptische meningitis;
• wazig zien;
• Tinnitus.

1. Australian Medicines Handbook. . NSAID ‘ s. Januari 2007. Beschikbaar op URL: http://www.amh.net.au (laatst geraadpleegd op 15/03/07)
2. McGettigan P, Henry D. A Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of cyclo-oxygenase 2. JAMA. 2006;296(13):1633-44.
3. MIMS Australia. Brufen. 2006. Beschikbaar op URL: http://www.mims.com.au (laatst geraadpleegd op 31/04/07)
4. MIMS Australia. Celebrex. 2007. Beschikbaar op URL: http://www.mims.com.au (laatst geraadpleegd op 31/04/07)
5. Moore R, Derry s, McQuay H. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk, BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8 (73): 1-11.Murtagh, J. General Practice (Third Edition), Sydney: McGraw-Hill 2005.

geneesmiddelen gebruikt in deze behandeling:

• Celebrex (Celecoxib)
• Diclofenac-BC (Diclofenac)
• Feldene (Piroxicam)
• Mobic (Meloxicam)
• Naprogesic (Naproxen sodium)
• Nurofen (Ibuprofen)
• Vioxx (no longer available) (Rofecoxib)
• Voltaren Rapid 12.5/ 25/ 50 (Diclofenac potassium)

This treatment is used for the following conditions:

• Ankylosing spondylitis
• Dysmenorrhoea
• Gout (crystal deposition disorders)
• Headache
• Migraine
• Osteoarthritis
• Reactive arthritis
• Rheumatoid arthritis