de hoeksteen van cholesteatoma management is chirurgische verwijdering van ziekte met als hoofddoel het produceren van een veilig en ziektevrij oor. Secundaire doelen van chirurgie zijn het behouden of herstellen van het gehoor . Hoewel CWD procedures bieden ongeëvenaarde toegang tot het middenoor voor het verwijderen van ziekten, ze gaan vaak gepaard met aanzienlijke nadelen . Deze omvatten vertraagde wondgenezing, chronische otorroe, ontoereikende contouren van het uitwendige oor voor hoorversterkers, en potentieel slechtere resultaten in vergelijking met patiënten met CWU tympanomastoidectomie als gevolg van verschillen in akoestische transmissie . Om deze complicaties te verminderen en te verminderen, zullen otologen er vaak voor kiezen om CWU chirurgie uit te voeren met de wetenschap dat er verhoogde tarieven van resterende en terugkerende ziekte zijn. Gepubliceerde literatuur heeft de percentages van recidief en residuele ziekte in CWD versus CWU procedures onderzocht. Vroege literatuur heeft hoge percentages van recidive laten zien, met tot 12,4% van CWD en 42% van CWU procedures resulterend recidief of residuele ziekte . In tegenstelling, nieuwere studies in de laatste twee decennia hebben een algemene daling van recidief percentages aangetoond, met CWD mastoidectomie recidief percentages zo laag als 7% . In een meta-analyse van 4720 patiënten, Tomlin et al. heeft aangetoond dat CWD procedures hebben een 2,87 keer relatieve risico van recidive in vergelijking met CWU procedures en bepleit voor chirurgische exploratie in tweede-blik procedures .
na CWU tympanomastoïdectomie voor cholesteatoom wordt de otologische chirurg doorgaans geconfronteerd met drie mogelijke scenario ‘ s met verschillende postoperatieve behandelingsstrategieën. Binnen de eerste groep heeft de chirurg duidelijk restant cholesteatoom achtergelaten, waarvan revisiechirurgie zeker nodig is. In de tweede groep heeft de chirurg volledig en vol vertrouwen alle sporen van ziekte verwijderd en zal klinische bewaking en monitoring volstaan. De derde groep, waarin de mate van ziekteverwijdering onbepaald is, stelt een managementdilemma voor. Recidiverend en residueel cholesteatoom is een aanzienlijk risico voor de patiënt als het onopgemerkt blijft en vervolgens niet wordt beheerd. Binnen deze derde groep patiënten heeft de surveillance klassiek plaatsgevonden door middel van een tweede blik operatie, bestaande uit een tympanotomie en mogelijke verwijdering van terugkerende of residuele ziekte als deze aanwezig is.
de interesse in de afgelopen decennia is gericht op Geavanceerde beeldvormingstechnieken om cholesteatoom in de postoperatieve setting nauwkeurig te detecteren om complicaties en morbiditeit geassocieerd met chirurgie te voorkomen. Met de komst van geavanceerde weergavetechnieken, zijn de niet-invasieve methodes geà ntroduceerd in het kenmerkende algoritme voor de opsporing van ziekte na aanvankelijke cholesteatomaverwijdering. De vertraagde weergave van postcontrast T1-gewogen MR was één van de eerste weergavetechnieken die worden gebruikt om cholesteatoma te ontdekken, die op het gebrek aan contrastverhoging in cholesteatomas steunen. Het gebrek aan Late verbetering uitgesloten fibrotische inflammatoire granulatie weefsel en littekens . De verdere ontwikkeling van EPI DWMRI, die algemeen voor intracranial weergave wordt gebruikt, werd voorgesteld voor cholesteatomagebruik. Gevoeligheid artefacten op meerdere lucht-bot interfaces in de schedelbasis en lage ruimtelijke resolutie belemmeren echter ernstig de gevoeligheid wanneer laesies kleiner zijn dan 5 mm .
niet-EPI DWMRI heeft in het laatste decennium EPI grotendeels verdrongen bij de detectie van postoperatief cholesteatoom als gevolg van een hogere inherente resolutie, dunnere Schijfdikte en minder gevoeligheidsartefacten. Deze eigenschappen dragen allemaal bij aan de verbeterde nauwkeurigheid in cholesteatoomdetectie met gevoeligheden van 90-100% voor cholesteatomen zo klein als 2 mm . Specifiek, een systematische beoordeling door Jindal et al. aangetoond dat niet-EPI DWMRI een gevoeligheid, specificiteit, positieve voorspellende en negatieve voorspellende waarde heeft van respectievelijk 91,4, 95,8, 97,3 en 85,2%. In deze huidige studie, is deze verbeterde kenmerkende capaciteit van niet-EPI weergave om ziekte te ontdekken de oorzaak van meer dan $600 in kosten-besparingen in vergelijking met EPI weergave. Terwijl EPI beeldvorming een kostbaarder alternatief voor chirurgie vertegenwoordigt vanwege zijn lagere diagnostische capaciteit, vertegenwoordigt non-EPI bijna $ 400 aan kostenbesparingen binnen ons probabilistische model. Dit is ter ondersteuning voor het gebruik van niet-EPI DWMRI in de juiste patiënt en vermijdt de potentiële risico ‘ s en complicaties van revisieoorchirurgie, zoals gezichtszenuwverwonding, gehoorverlies, infectie, het aftappen, en vereiste van een algemeen verdovingsmiddel.
cholesteatoom is een veel voorkomende ziekte-entiteit voor otolaryngologen en onderspecialistische otologen, en er is belangstelling gegenereerd rond de kosten van zorg voor patiënten met deze pathologie. Een retrospectieve beoordeling uit 2013 in de Verenigde Staten schatte dat de gemiddelde ziekenhuisbelasting per patiënt per jaar $10000USD was . Studies hebben ook het gebruik van verschillende chirurgische benaderingen op kosten onderzocht. Bennett et al. beoordeeld Medicare en Medicaid vergoedingen voor intraoperatieve endoscopische surveillance van cholesteatoom en opgemerkt endoscopische surveillance ($6100USD) minder duur dan traditionele tweede kijk operaties ($11.829, 83 USD) en jaarlijkse MRI ($9891.95 USD) per patiënt. Dit weerspiegelt de bevindingen in de huidige studie dat DWMRI kostenbesparingen biedt in vergelijking met chirurgie. Helaas wordt endoscopische surveillance momenteel niet routinematig uitgevoerd als een primaire manier van surveillance binnen onze instelling om kostengegevens te genereren. Bovendien bestaan er op dit moment geen afzonderlijke factureringscodes voor een zuiver endoscopische aanpak van ziektebewaking. Toekomstige kostenanalyse studies zouden baat hebben bij het onderzoeken van een endoscopische surveillance versus DWMRI.
dit onderzoek is niet zonder beperkingen. Zeker, een breed scala aan klinische resultaten zijn mogelijk met een vals negatieve DWMRI, vooral als niet gedetecteerd in klinische follow-up in de toekomst. Echter, de mogelijkheid van dit veroorzaken catastrofale gevolgen in de setting van een klinisch scherpzinnige clinicus is buitengewoon laag. Om onze probabilistische analyse uit te voeren, hebben wij deze kosten dan ook als verwaarloosbaar beschouwd. Zoals eerder vermeld, kan een probabilistisch model geen rekening houden met alle mogelijke klinische resultaten, en bevat het eerder een redelijke best-practice route om de kosten te schatten in een gevoeligheidsanalyse. Daarom, na zorgvuldige overweging, was het de bedoeling van de auteurs om doelbewust alleen de eerste follow-up van de ziekte met ofwel DWMRI of chirurgie op te nemen. We erkennen de mogelijkheid van meerdere follow-up scans en operaties in de loop van de tijd, maar een aanname werd gemaakt dat een enkele vergelijking van de kosten in een geval kan worden afgeleid van latere beslissingen tussen diagnostische modaliteiten, gegeven soortgelijke probabilistische voorwaarden. In onze Analyse hebben we ook niet ingegaan op de noodzaak van een tweede operatie in de setting van voorafgaande ossiculaire keten erosieverwijdering waardoor de noodzaak van een volgende ossiculoplasty, ongeacht de aanwezigheid van cholesteatoom. Voor deze patiënten kan de behoefte aan DWMRI onnodig zijn, en de kosten van beide diagnostische modaliteit zouden geen factor in overweging zijn.
een groeiend aantal chirurgen die cholesteatoom beoefenen pleit voor niet-klassieke chirurgische benaderingen, zoals CWD-chirurgie in combinatie met reconstructie van de kanaalwand en/of vernietiging van de mastoïdeus. Een systematische literatuurstudie van 146 studies met 1534 patiënten onderzocht percentages van residueel en recidiverend cholesteatoom na een enkel stadium CWU en CWD met mastoïde obliteratie, en vond aanvaardbare percentages van recidief van ongeveer 4-6% . Roux et al. onderzocht de percentages van residuele en recidiverende ziekte in een opeenvolgende cohort van 36 oren en vond de recidief en residuele percentages van cholesteatoom na een gemiddelde follow-up van 24 maanden respectievelijk 3,1% en 6,2 . Aangezien de huidige studie gericht was op het differentiëren van kostenopties tussen DWMRI en second look, maakten we geen onderscheid tussen dergelijke patiënten die verschillende initiële cholesteatoomoperaties ondergingen in ons probabilistische model. Toekomstige prospectieve of retrospectieve patiëntkoststudies zouden het verschil kunnen onderzoeken tussen deze en meer klassieke chirurgische methoden, en of individuele patiëntgerelateerde kosten verschillend zijn binnen een subgroepanalyse.
bovendien zijn chirurgische recuperatie en opportunistische kosten voor de patiënt niet in aanmerking genomen bij de opzet van de studie en methodologische moeilijkheden bij het toewijzen van kosten aan patiëntwaarden. Toekomstige studies zouden de kosteneffectiviteit of het kosteneffectiviteit van elk van deze takken in het beslissingsmodel kunnen onderzoeken en vergelijken en timing als een factor kunnen beschouwen.