아시다시피,백내장 수술로 성공하려면 신중한 수술 전 계획이 필수적입니다. 우리가 혈액 희석제의 사용에 대해 문의하든,환자가 평평하게 누워있는 능력을 평가하든,약한 구역이나 얕은 전방 챔버와 같은 해부학 적 변화를 식별하든,우리의 성공은 수술 전에 잠재적 인 합병증의 원인을 찾고 필요에 따라 접근 방식을 조정하는 데 크게 의존합니다.
한 가지 주요 어려움은 불투명화를 유발하고 각막을 통해 수정체로 명확하게 볼 수 없게 하는 각막 병리의 존재이며,이는 부정확한 아이오올 계산의 가능성을 증가시킨다. 이러한 유형의 각막 병리의 일반적인 원인으로는 중앙 흉터,심한 각막 표면 질환,림프 줄기 세포 결핍 및 내피 세포 기능 장애가 있습니다. 이 글에서,우리는”흐린”각막의 이러한 소스의 각을 해결하고 자신있게 그들이 제시 도전에 대응하는 데 도움이되는 팁을 제공합니다.
안구 표면 최적화
흐린 각막 환자에 대해 안구 표면 계산을 수행하기 전에 안구 표면 질환을 적절하게 치료해야합니다. 이 단계는 치료 전후에 크게 바뀔 수있는 정확한 생체 측정 및 지형 측정 값을 보장하는 데 도움이됩니다. 게다가,눈 지상 질병의 처리는 뿐만 아니라 수술 도중 구상을 개량하고 그러나 또한 난항 질병이 수술 후에 제기할지도 모른 위험을 줄입니다. 가장 중요한 것은,오골격장애의 통제는 더 나은 전반적인 굴절 결과 및 더 높은 참을성 있는 만족도로 이끌어 낼 것입니다.
각막 측정법은 이러한 환자에 대한 좋은 접근 방식을 매핑하는 데 필수적입니다. 플라시도 링을 보면 예를 들어 상피 기저막 질환의 미묘한 사례를 진단하는 데 도움이됩니다. 필요한 경우 상피 절제술 또는 엑시머 레이저 광 요법 각막 절제술을 최소 3 개월 전에 수행하십시오.1 자간전증의 존재를 확인하지 않으면 부정확 한 안구 건조증 선택 및 시각적 결과가 좋지 않은 불만족 환자로 이어질 것입니다.
덜 일반적이지만 시각화가 좋지 않은 더 심각한 상태로는 스티븐스-존슨 증후군 2 및 이식편 대 숙주 질환이 있습니다. 수술 전 예방 및 안정화 조치는 이러한 경우 만족스러운 시각적 결과를 달성하는 열쇠입니다. 급성 신부전 및 이식편 대 숙주 모두에서 염증은 변화로 이어져 환자가 심한 건조,결막 손상,결핍 된 눈물 생성 및 눈꺼풀 마진 질환에 걸리기 쉽습니다. 수술 조작은 질병 과정을 악화시킬 수 있기 때문에 표면 질환이나 기존 염증을 적극적으로 통제해야합니다.
고려할 치료
수술을 위해 안구 표면을 준비 할 때 넓은 아르마 멘타 리움을 고려하십시오. 방부제가없는 인공 눈물,국소 코르티코 스테로이드,국소 0.05%사이클로스포린(레스타 시스,알러 간)또는 0.5%라이프 테 그래 스트(사이 드라,샤이어)및/또는 혈청 눈물을 자주 사용할 수 있습니다.
그러나 이러한 치료법으로는 충분하지 않을 수 있으며,양막 이식,붕대 콘택트 렌즈,타르 소라 피 또는 산문(안구 표면 생태계의 보철 대체)렌즈(보스톤 사이트)의 사용은 수술 전후에 심한 경우에 유용 할 수 있습니다.
안구 단순 포진 또는 대상 포진 감염의 병력이있는 환자는 질병 재 활성화 가능성 증가에 대해 신중하게 교육해야합니다.3
일반적으로 환자는 수술 전 최소 3 개월 동안 활동성 감염의 증거가 없어야합니다.4 항 바이러스 예방에 대한 명확한 지침이 없습니다. 그러나 이미 치료를받지 않은 환자의 경우 수술 전 최소 일주일 동안 예방 적 투약(이전 감염 유형에 따라 다름)을 시작하는 것이 좋습니다. 국소 스테로이드를 중단 할 때까지 수술 후 최대 6 개월 동안이 요법을 계속하십시오.
이러한 전략을 사용하는 것 외에도,림프 줄기세포 결핍과 심한 각막 결막화의 경우 수술 전에 각막을 통한 표면 및 시야를 최적화하기 위해 림프 줄기세포 이식을 시도해야 할 수도 있습니다.
수술 전 계획
기존 병리의 통제가 가능한 한 최대로 최적화되면 흐린 각막을 통한 시각화가 개선되어야하며 특정 수술 전략으로 극대화 될 수 있습니다.
모든 백내장 수술과 마찬가지로 적절한 렌즈 선택이 좋은 결과를 얻는 열쇠입니다. 그러나 표면이 최적화 된 후에도 지속되는 각막 불투명도는 정확한 생체 측정 판독 값을 방지 할 수 있지만 최신 광학 생체 측정 시스템에서는 더 적은 정도로 사실입니다. 생체 측정 결과가 정확하지 않다고 우려되는 경우 평균 케이-판독 값(~45)또는 동료 눈의 각막 측정법을 합리적인 대안으로 사용할 수 있습니다.
3 피스 아이올의 사용을 강력히 고려해야 합니다.; 이러한 렌즈는 광학 포획 및 공막 고정 유무에 관계없이 고랑에 이올을 배치하는 것을 포함하여 전방 또는 후방 캡슐 타협의 경우 몇 가지 옵션을 제공합니다.
수술실에서
를 외과 적으로 말하면 시각화를 향상시키는 두 가지 전술,즉 캡슐 염색 및 조명 조정이보고되었습니다. 한 연구에 따르면 0.06%의 트리 판 블루를 사용하면 각막 혼탁 환자의 복막염이 크게 개선됩니다.5 이 얼룩을 주입하면 캡슐이 부서지기 쉽지만 개선 된 시각화의 보수는 이러한 부작용의 중요하지 않은 위험을 크게 능가합니다.
시각화를 향상시킬 수 있는 조명 조정에는 백스캐터를 줄이기 위해 낮음에서 중간 정도의 설정을 사용하는 것이 포함됩니다. 중요한 각막 혼탁의 경우,경막 경사 조명이 이상적입니다.6 이 새로운 전략을 사용하면 전방 챔버의 시야를 크게 향상시킬 수 있습니다. 처음 설명 된 이후,7 이 방법은 전방 세그먼트 수술의 넓은 범위에서 성공을 증가하는 것으로 나타났습니다. 이 기술은 작은 게이지 광원,일반적으로 유리체 절제술 기계에서 사용되는 광관을 사용해야합니다. 샹들리에 조명은 천자에 배치됩니다;캡슐 염색 중에 사용할 때,그것은 당신이 편안하게 캡슐을 만들고 수정체 유화 작용을 수행 할 수 있습니다.
환자의 눈에서 렉스 시스 건설 중 전방 캡슐 눈물 또는 방사선 화의 위험을 줄이려면 후방 압력을 줄일 수있는 단계를 고려하십시오:
*적절한 환자 위치;
•글로브 연화 기술;
•전방 유리체 절제술.8
또한 불투명도에서 멀리 떨어진 최적의 시각화로 렉시스를 시작하여 시야가 좋지 않은 영역을 향해 진행하기 전에 이상적인 시작 및 제어를 보장합니다. 내피 기능 장애의 경우,시각적으로 중요한 백내장과 함께 푹스 이영양증에서 가장 흔하게 볼 수 있으며,수정체 유화 술 및 데스 메트의 박리형 내피 각막 성형술을 포함하는 복합 시술을 수행하는 것이 좋습니다.10
결합 된 접근 방식은 더 비용 효율적이며 시력 회복을 촉진하며 여러 수술의 필요성을 예방합니다. 1 개의 큰 학문은 순차적인 수술에 비교된 합병증 비율,내피 성장 세포 손실,접목 성공 또는 이 접근의 어느 쪽이든과 관련되었던 시각 개선에 있는 아무 다름도 찾아내지 않았습니다(백내장 수술에 선행된 백내장).11 순차적 수술은 또한 난시 측정 및 토릭 난시 이식 전에 각막이 안정된 한 심각한 난시 환자에서 고려 될 수 있습니다.
그러나 각막 이식이 확실히 필요한 환자가 있지만 동시에 백내장 수술로 이익을 얻을 수 있는지 여부를 고려하고 있다면 내피 이식 절차만으로 백내장 형성의 위험을 증가시킬 수 있음을 명심하십시오.12
따라서 백내장 형성 위험이 낮은 환자(젊은 환자 및 심부 절제 환자)에서 이식 절차 만 더 강력하게 고려해야합니다. 고령 환자 또는 얕은 자전 절제술을 가진 환자의 경우,초기 백내장 형성이 그 개인에게 더 위험하기 때문에 결합 된 절차를 수행하는 것이 더 나은 선택이 될 수 있습니다.이러한 환자들에서 백내장 수술과 백내장 수술을 병용하는 경우,점착성 점탄성제를 사용하여 이식편과의 간섭을 최소화하고,분산제를 완전히 제거하기가 더 어렵다는 것을 명심하십시오. 약간 더 작은 캡슐 헥시스를 구성하고 원내 유사체를 사용하여 이식편의 전방 변위를 최소화함으로써 이식편의 안구 손상을 피하십시오. 마지막으로,원시적 인 변화가 후 주목되었습니다.13 더 근 굴절률의 대상(-0.5D-1D 에 대한 DMEK 및 -0.75D-1.5D DSEK)을 촉진할 수 있는 정시,원하는 경우.
심한 각막 흉터 및 불투명 환자의 경우 관통 각막 성형술과 백내장 추출술을 병용하면 두 번째 수술의 필요성을 예방하고 내피 세포 손실의 위험을 줄일 수있는 예상되는 이점을 제공합니다.
그러나 수술 후 굴절 결과는 예측할 수 없으며이 접근법을 사용한 후 크게 실망 스러울 수 있음을 이해하십시오. 14
콘택트 렌즈를 착용 할 의사가 있고,빠른 시력 회복을 원하고,여러 번의 수술을 피하려는 환자에게서 병용 율과 수정체 유화 술이 고려 될 수 있습니다. 그렇지 않으면 굴절 안정성 달성 후 순차적 수술(일반적으로 1 년 이상 필요)이 선호됩니다.
기질 혼탁이 더 앞쪽인 경우,깊은 전방 층상 각막 이식은 백내장 수술과 병용하면 더 예측 가능한 굴절 결과와 더 빠른 시각 회복을 생성하는 것으로 나타났습니다.15 중증 중앙 각막 흉터 환자(특히 정관 및 이식편 대 숙주)의 경우 캡슐 외 백내장 추출을 고려하십시오. 수정체 유화 술을 추구하는 경우 낮은 흡인 설정이 좋습니다. 이 환자의 상처를 봉합하는 것도 중요합니다.
마법의 탄환 없음
보시다시피,”흐린”각막을 통한 백내장 수술은 만족스러운 시각적 결과를 얻기 위해 신중한 수술 전 계획과 수술 중 전략이 필요한 많은 과제를 제시합니다.
단일 접근 방식이 성공을 보장 할 수는 없지만,이 기사의 팁,특히 적절한 조합을 사용하면 피할 수 있고 실망스러운 많은 결과를 최소화 할 수 있습니다. 검토
박사. 알-모흐타세브는 휴스턴의 베일러 의과대학에서 안과 부교수이자 레지던시 프로그램 디렉터,각막,백내장&굴절 수술이다.
나굽박사는 베일러 의과대학의 안과 2 년차 거주자입니다.
알-모흐타셉 박사나 나구이드 박사는 언급된 제품에 대한 어떠한 재정적 이익도 보고하지 않는다.
1. 2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일 내피 장애와 일치하는 상피 기저막 이상의 치료를위한 상피 제거. 각막 2008;27:10:1207-1211.
2. 만성 스티븐스-존슨 증후군의 백내장 수술:측면과 결과. 100:11:1542-1546.
3. 1999 년 12 월 15 일,1999 년 12 월 15 일,1999 년 12 월 15 일 이전 포진 대상 포진 안과를 가진 눈의 백내장 수술 결과. 2015 년 백내장 굴절;41:4:771-777.
4. 2018 년 11 월 15 일-2018 년 11 월 15 일 영국에서 백내장 수술을하는 단순 포진 바이러스 안구 질환 환자의 관리. 백내장 굴절 2013;39:8:1254-1259
5. 백내장 및 각막 불투명도가 부분적으로 동공 부위를 가리는 눈의 수정체 유화 술의 결과. 2012;4:2:217-223.
6. 2018 년 11 월 1 일 복합 백내장 수술 및 관통 각막 성형술을위한 샹들리에 조명의 효능. 각막 2015;34:3:275-278.
7. 오시마,시마 씨,마에다 엔,타노 와이 각막 혼탁이 심한 환자의 백내장 수술을위한 샹들리에 역 조명 보조 비틀림 진동. 2018-2022.
8. 시모무라 와이,호소타니 에이,키리토시 에이,와타나베 에이,타노 와이. 일본 41:4:251-254
10. 가격,가격 모. 백내장/디섹/디섹 결합:기대치 변화. 아시아-태평양 제이 안과몰(필라). 2017;6:4:388-392.
11. Chaurasia S,가격 FW Jr,건 더슨 L,et al. 데스 메트의 막 내피 각막 성형술:단일 대 삼중 시술의 임상 결과(백내장 수술과 병용). 안과. 2014;121:454-458.
12. 가격 모,가격 다,페어차일드 킬로미터,등. 데스 메트 스트리핑 내피 각막 성형술 후 백내장 형성 및 추출 속도 및 위험 인자. 2018 년 12 월 2010;94:1468-1471
13. 2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일 데스 메트의 막 내피 각막 이식 트리플 절차의 굴절 결과(백내장 수술과 결합). 백내장 굴절 수술.2015;41:6:1182-1189.
14. 2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일 트리플 절차. 결과,굴절 및 안내 렌즈 전력 계산의 분석. 안과 1986;93:6:817-824.
15. 시마자키에스,시무라에스,시마자키에스,시마자키에스,시마자키에스,시마자키에스,시마자키에스,시마자키에스,시마자키에스,시마자키에스 2018 년 11 월 15 일,2018 년 11 월 15 일,2018 년 11 월 15 일,2018 년 11 월 15 일.