임상 및 굴절 검안-권. 28,5 호

핵 경화성 백내장의 임상 등급

폴 바너 2018-07-18 08:25:35

피.바너—존 제이.퍼싱 버지니아 의료 센터,포플러 블러 프,미주리

에 대응:박사.,포플러 블러 프,미주리 미국 63901;이메일:[email protected]

바너 박사는 재정적 이해 상충이 없다고 보고했다.

이 기사에서 표현 된 견해는 저자의 견해이며 반드시 미국 재향 군인의 입장을 나타내는 것은 아닙니다. 이 기사는 동료 검토되었습니다.

개요

중요성:등급 척도의 광범위한 임상 사용은 환자 치료를 용이하게합니다. 많은 백내장 분류 스키마가 제안되었지만 보편적 인 수용은 없습니다. 목적:핵 경화성 백내장 등급에 대한 합의가 이루어지지 않은 이유를 식별하기 위해. 방법: 임상 사용을 위해 전방 및 후방 세그먼트 상관 관계를 포함하는 채점 방법이 개발되었습니다. 결과:등급 지정에 대한이 상관 관계 방법은 초기 표준화 테스트에 실패했습니다. 결론:현재 거시적,비경 등급 저울 현미경,렌티큘러 변화에 대 한 계정을 수 없습니다 표시 하 고 임상적으로 유용 하지 않습니다. 관련성:새로운 기술은 새로운 기술에 대한 객관적인 평가를 달성해야합니다.

핵 경화성 백내장의 임상 등급

백내장은 21 세기의 주요 안과 질환으로 남아 있습니다. 전 세계적으로 그것은 여전히 실명의 최우선 원인입니다.1 렌즈 및 백내장 절차는 전 세계적으로 수행되는 가장 일반적인 수술입니다 2 그리고 미국에서,3 캐나다에서 수행되는 주요 수술 절차 중 일부입니다.4

그러나 이러한 유비쿼터스 안과 발견을 위해,이 공통 실체를 등급 지정하거나 분류하는 방법에 관한 임상 적 합의가 계속 부족합니다. “백내장”의 환자의 묘사가 차례차례로 그들자신 사이에서 동의하지 않는 임상의의 그들과 수시로 동의하지 않기 때문에 공통점을 위한 필요는 명백하게 매일 됩니다.

의학에서의 객관적인 임상 등급의 중요성은 다음과 같습니다:임상 및 제약 시험의 진행 결정을위한 수당,소송 또는 장애 청구의 경우 전문적인 동의,개선 된 환자 교육(특히 여러 임상의간에 이동하는 사람들을위한)및 임상 결과에 관한 제공자 간의 명확한 의사 소통. 이 마지막 점은 검안사가 백내장을 가진 환자를 수시로 확인하고 외과 개정을 위한 포괄적인 안과의사에게 그 후에 케이스를 참조하는 눈 세계에서 특히 중요합니다. 따라서 검안사 및 비 포괄적 인 안과 의사가 수술 렌즈를 비 외과 적 렌즈와 올바르게 구별하고 이러한 결과를 운영 외과 의사에게 간결하게 전달하여 추천 프로세스를 간소화하고 수술 절차가 가장 시간 효율적인 방식으로 얻어 지도록 보장합니다. 이것은 건강 관리에 접근이 한정되고 외과 자원이 한정되는 세계의 부분에서 훨씬 긴요하다.

시력은 시각 기능에 대해 가장 널리 사용되는 검사이지만,5 백내장과 관련된 시각 장애를 완전히 평가하지는 않으며,6,7 은 주관적인 검사로서 우울증,기분 및 불안으로 완화 될 수 있습니다.8,9 이상적으로,정량적 시스템은 환자와 검사관 모두의 주관적인 영향을 통제하고,이 과정에서 질적 해석을 제거하는 데 사용될 것이다. 사실 많은 등급 시스템은 백내장의 다양한 유형의 설명을 표준화하기위한 시도로 개발되었다,모두 비트로 10-13 과 생체 내에서. 후자의 경우 클리닉에서 평가를 위해 설명 된 몇 가지 주관적이고 객관적인 방법이 있습니다(표 14-34). 현재까지,아니”선호”등급 시스템은 이러한 저울의 사용에 관한 안과 커뮤니티에서 등장했다. 2.본 약관은 2012 년 1 월 1 일부터 시행합니다.

왜 합의가 없습니까?

이 겉보기에 무해한 질문에 대한 대답은 분명히 다 인성이며 다음 구성 요소 중 일부 또는 전부를 포함합니다.

1. 백내장 등급 척도는 일반화 가능한 것으로 입증되지 않았습니다. 공급자는 백내장의 임상 등급에 동의 할 수없는 것 같습니다. 백내장 등급에 대한 관찰자 간 신뢰성이 연구되었지만 가난한 것으로 밝혀졌습니다.35,36 이것은 백내장 평가를 위해 관찰자 간 신뢰성을 확인하는 것이 비싸고 시간이 많이 걸리는 것을 고려할 때 불행한 일입니다.37

주관적 등급 방법의 일대일 비교는 임상 환경에서 다양한 척도 사이의 상관 관계 38,39 및 열악한 합의 40 을 모두 발견했습니다. 주관적 및 객관적 분류 시스템 간의 적절 한 계약 또한 임상 설정에서 보고 되었습니다.,41 비록 광범위 한 전문적인 합의로 번역 되지 않았습니다.

1. 카타 락트 생성은 수수께끼 같고 피할 수없는 채로 남아 있습니다. 현재,카타 락트 형성의 정확한 성격은 잘 이해되지 않고 있습니다.42 눈의 수정체가 두꺼워지고 나이가 들어감에 따라 노랗게 변하여 결국 불투명(즉,카타 락트 생성)으로 진행됩니다.43,44 백내장 발달은”노화”의 피할 수없는 부분이며,장수가 자연스런 사건 과정을 펼칠 수있는 모든 인간에서 결국 발전 할 것입니다. 이와 같이 아마 질병의 자연적인 과정을 공부하는 조금 재정적인 원동력이 있다.

2. 백내장 형성에 대한 예방 적 치료는 없으며 가능한 유일한 치료는 매우 성공적입니다. 백내장 발달을 억제하는 것으로 입증 된 예방 적 개입은 없습니다.44,45 다른 많은 안과 조건과 달리 현재 백내장에 사용할 수있는 치료법은 단 하나뿐입니다:인공 렌즈 이식을 통한 외과 적 제거.46 이 매우 성공적인 시술은 95%의 성공률을 보이며 0.001%의 영구적 인 시력 손실 위험이 있습니다.47 이러한 성공적인 결과로 백내장 수술은 질병의 초기 단계에서 수행되고 있으며,7,48″투명 렌즈”추출에도 시행되고 있습니다. 임상의는 이러한 상황이 공식화 된 등급 시스템에 의한 정확한 임상 평가에 대한 광범위한 필요성을 배제한다고 느낄 수 있습니다(즉,6/6(20/20)렌즈가 아니며 외과 적으로 고정 될 수 있음),이야기의 끝).

3. 백내장은 이해하기 어렵지 않다—이 문제를 복잡하게 할 필요가 없습니다. 아마도 백 내장은 너무 유비 쿼터 스 하 고 개념적으로 이해 하기 쉬운 주제 각 막,녹 내장,포도 막 염 및 망막 질환의 복잡 한 교과 과정 요구의 제약 조건 내에서 연수생을 교육의 관심에서 간과 됩니다. 백내장에 대한 객관적인 등급 저울보다 굴절 및 콘택트 렌즈 피팅 기술에 더 많은 시간을 할애한다는 것은 예상치 못한 일이 아닙니다.

1. 등급 시스템에 대한 기술을 사용할 수 없습니다. 일부 객관적인 등급 시스템은 널리 사용할 수없는 사진 또는 보조 기술에 의존합니다. 자동화 된 경계 또는 안구 일관성 단층 촬영기와 달리 샤임 플러그(사진의 왜곡을 교정하기위한 알고리즘)및 백내장 연구에 사용되는 기타 컴퓨터 기반 기술은 임상 환경에서 널리 사용되거나 사용되지 않습니다.

2. 등급 척도의 심리 측정 효과. 아마도 제안 된 등급 척도는 임상의들의 정확한 해석을 위해 너무 거칠다. 고르게 배치 된 벤치 마크가없는 경우 백내장의 의미있는 임상 등급을 달성하기 위해 더 미세한 스케일링이 필요할 수 있습니다.49

3. 렌티큘러 불투명도와 시력의 임상 적 비 상관 관계. 또는 불일치로 인해 백내장을 채점하는 데있어 비 합의가 렌티큘러 불투명도와 가장 잘 수정 된 시각적 선명도를 연관시키는 데 명백합니까? 모든 임상의들은 렌티큘러 불투명도(다른 안과 병리가없는 경우)와 잘 상관 관계가없는 최상의 시각 효과를 보았습니다. 고급 렌즈 불투명도를 가진 가끔 환자는 여전히 적당히”좋은”시력을 유지하는 반면,최소한의 백내장을 가진 다른 환자는 이러한 피험자를 평가하는 데 사용되는 등급 척도에 관계없이 환자의 심리적 상태를 고려하더라도 예기치 않게 시력이 좋지 않습니다. 그것은 가난한 시력/최소한의 렌즈 불투명 환자가 백내장 수술 후 크게 개선 된 비전을 가지고 발견 될 때 모든 임상의에게 좌절입니다; 더 나은 시력/더 명백한 백내장을 가진 일부 개인은 렌즈 추출/이식 절차에 따라 주관적인 시각적 개선이 거의 없습니다.

백내장 평가를 둘러싼 위의 혼란을 검토 한 후,임상 등급 척도가 널리 사용되지 않는다는 것은 놀라운 일이 아닙니다. 왜 백 내장을 등급에 대 한 합의 달성 되지 않은 초기 질문에 쉽게 대답 하 고이 수수께끼는 안과에서를 구체적으로 해결 되지 않았습니다.

기본으로 돌아 가기

겉으로는 사소한 있지만,백내장이 무엇이고 그렇지 않은지 기억하는 것이 중요합니다. 백내장은 렌즈의 불투명도입니다.43,44,50 핵 경화성,후낭 하 및 피질 품종이 임상 적으로 가장 흔한 여러 유형의 렌즈 불투명도가 있습니다.24 일반적으로 후낭 하 및 피질 백내장은 불투명도가 축에 있고 시각적으로 유의미한(환자에게 증상이있는)또는 축을 벗어나 시각적으로 중요하지 않은(환자에게 무증상)설명하기가 임상 적으로 어렵지 않습니다. 주관적인 환자 증상,가장 잘 수정 된 시각적 선명도 및 렌즈 불투명도의 정도는 이러한 유형의 렌즈 불투명도 관리를 위해 환자와 공급자 간의 빈번한 오해를 방지하기 위해 임상 적으로 충분히 잘 연관되어 있습니다.

그러나 핵 경화증과 핵 경화성 백내장의 연속체는 그렇게 명확하지 않습니다. 핵 경화증(즉,경화 및 렌즈 섬유의 유연성 상실)은 매우 일반적으로 렌즈의 노란색 변색과 관련된 노화 과정입니다. 렌즈 핵의 황변의 출현은 시력 또는 시각 기능의 다른 측정(양안도,대비 감도,색 불포화,운동 임계 값,시야 등)에 영향을 미치기 훨씬 전에 쉽게 알 수 있습니다.

6/6(20/20)시력의 다양한 정도의 핵 공막은”백내장”이라고 불리지 않아야 한다는 점을 강조해야 한다.”44 백내장이라는 용어는 렌즈의 불투명화가 시각 기능의 가장 일반적으로 사용되는 임상 척도 인 6/6(20/20)버지니아를 배제 할 때만 적합합니다. 혼탁 화를 동반하지 않을 때,핵 경화증은 단순히 부수적이고 정상적인 연령 관련 검사 발견입니다. (6/6(20/20)버지니아 및 핵 경화증 환자에게”백내장”이 있고 환자에 대한이 관행의 심리적 함의가 있다고 조언하는 것은이 토론의 범위를 벗어나지 만 일부 환자 집단에서 매일 발생합니다.)

핵 경화증이 항상 렌즈의 황변과 관련이있는 것은 아니라는 것을 기억하는 것도 똑같이 중요합니다. “백내장”(그림. 1)렌즈 변색이없는 경우 렌즈 핵의 불투명화로 발생하며,초기 단계에서는 주관적인 시각 증상,시력 감소 및 겉보기에 정상적인 안구 건강 검사가있는 환자를 평가할 때 쉽게 간과 할 수 있습니다. 반대로,렌즈 브루네시스는 핵 경화증의 비정형 형태 인 렌즈의 갈색 외관으로 임상 적으로 더 쉽게 드러납니다. 흰색,노란색 또는 갈색 렌즈 불투명도의 극단적 인 표현은 종종”성숙한 백내장”으로 묘사됩니다.”이 이체 임상 발표의 초기 단계는 전형적인 렌즈 모양 황변 및 핵 경화성 불투명화의 임상 그림에 익숙한 임상의에게 역설적인 도전을 제안할지도 모릅니다.

.더 나은 임상 솔루션이 있습니까?

이용 가능한 주관적 또는 객관적 백내장 등급 척도의 비 사용은 답이없는 임상 적 문제를 암시하며,새로운 임상 적으로 관련된 등급 척도를 개발할 가능성을 열어줍니다. 아마도 대답은 안구 안저 뷰의 컨텍스트 내에서 렌즈 불투명도의 모양을 포함하는 등급 척도입니다. 그림 2 는 시각적 선명도,서로 다른 정도의 핵 경화성 불투명도의 전방 세그먼트 사진,동일한 렌티큘러 불투명도를 통해 찍은 해당 안저 뷰 및 동등한 등급을 상관시키는 차트를 제공합니다. 이러한 이미지의 경우 모든 눈은 렌즈 불투명도 개발 전에 6/6(20/20)버지니아를 가졌거나 백내장 추출 절차 후 수술 후 6/6(20/20)버지니아를 달성했습니다.

모든 수직 기둥은 상호 교환이 가능하도록 의도된다:즉,2 등급+엔젤씨의 등급은 대략 6/24(20/80)버지니아와 안저의 묘사된 견해와 일치해야 한다;또는 대략 6/24(20/80)버지니아와 관련된 안저 견해는 2 등급+엔젤씨의 그림과 일치하는 렌티큘러 불투명도를 가질 것으로 기대된다. (덧붙여 말하자면,”2″또는”2-“(“2 마이너스”)의 등급은 의학에서 일상적으로 사용되지 않습니다. 그 이유는 시간이 손실 될 수 있지만,+위 첨자의 사용은 글자에서 손으로 쓴 숫자를 구별하고,가난한 글씨와 관련된 오류를 방지하기 위해 빠른 방법이라고 추측 할 수있다.)그라데이션(예:1+~2+)은 시각적 각도의 두 배를 반영하기위한 것입니다. 이 알고리즘에 따라 가장 잘 교정 된 시력과 렌티큘러 불투명도 사이에 직접적인 상관 관계가 없다면 버지니아 감소의 원인은 전적으로”백내장”에 기인해서는 안된다는 점을 강조해야합니다.”목표는 렌즈 불투명도와 시력에 미치는 영향에 대한 일관된 측정을 만드는 것입니다. 따라서 공급자는 렌티큘러 또는 안저 외관에 따라 비장애인을 예측할 수 있어야 하며,그 반대의 경우도 마찬가지이며,사례에 할당된 일치 등급은 통신 표준을 제공합니다.

궁극적으로,이 전방 세그먼트-후방 세그먼트,상관 등급 규모 예비 사용 하는 동안 핵 백 내장의 일관 된 평가 제공 하지 못했습니다. 이러한 그라데이션에 대 한 많은 예외 즉시 규모의 초기 응용 프로그램 동안 공개 했다 그리고 그것은 신속 하 게 많은 렌즈 불투명 보고 된 시각적 선명도와 일치 남아 발견 되었다. 그림 3 은 6/12(20/40)의 합리적인 안저 뷰와 시력을 가진 3+렌즈여야 하는 경우의 예를 제공합니다.

렌즈 등급 및 안저 보기 가장 수정 된 시력과 일관 된 관계를 표시 하지 않았다,때문에이 등급 규모 또한 유용한 임상 도구를 제공 하는 데 실패 하 고,너무,효과 백 내장 등급 저울의 성장 풀에 이관 해야 합니다.

토론

이 백내장 등급 방법에 대해 발견 된 불일치의 이유는 렌즈 매트릭스 내에서 발견되는 미세한 변화에 달려 있다고 추론 할 수 있습니다. 물줄기,액포 및 레트로 도트 불투명도와 같은 미세한 형태 학적 특징은 생체 현미경을 통해 쉽게 명백하지는 않지만 시력을 저하시킬 가능성이 있습니다.

고차 광학 수차는 임상 검사 중에 직접적으로”관찰 할”수는 없지만,그 존재는 또한 렌즈의 임상 검사와 주관적이고”가난한”시각적 선명도의 비 상관 관계를 설명 할 수 있습니다.52-54

렌즈 불투명화가 발달함에 따라,이는 렌즈 단백질의 미세한 수준에서 불규칙적인 과정일 가능성이 높다. 작고 명확한 영역이 불투명 한 영역과 병치되어 직접적인 검사로 관찰 할 수없는 지역화 된 핀홀 효과가 발생한다고 추측 할 수 있습니다. 따라서 불투명 렌즈 단백질 내의 무작위 불규칙성은 렌즈 자체의 생체 현미경 관찰에 엄격하게 기반하여 예측되는 것보다”더 나은”시각적 선명도를 설명하는 광학 핀홀 효과를 생성 할 수 있습니다. 반대로,눈의 마디 점을 직접 가리는 가벼운 불투명도는 직접 렌즈 및 안저 관측에 의해 예측되는 것보다”악화”될 수 있습니다.

최종 분석에서,기존의 백내장 등급 저울에 대한 임상 적 합의의 부족은 현미경 수준에서 렌티큘러 요인의 절정이라고 추측 할 수있다,질문에 대답하는 역할을 할 수있다”왜 임상 설정에서 널리 사용되는 등급 저울을 게시되지 않습니다?”확실히 미래의 등급 시스템은 거시적 수준이 아닌 현미경 적 사건으로 백내장을 재정의 할 수 있습니다.

결론

아마도 손에 질문의 재 공식화 표시 됩니다:신뢰할 수 있는 백 내장 등급 척도 임상 사용에 대 한 달성? 현재 백내장 등급 척도의 한계를 감안할 때,임상의는 객관적으로 렌즈 불투명도를 정량화하기 위해 새로운 기술을 필요로 할 것으로 보입니다. 최근,객관적인 분산형 인덱스를 사용 하 여 백 내장과 시력의 심각도와 상관 관계를 보고 했다.7 이 기술은 광학 수차 및 광 산란을 객관적인 방식으로 정량화합니다. 향후 연구는이 방법이 임상 적으로 유용한 데이터를 제공하는지 결정할 것입니다.

스캐닝 레이저 알고리즘,수차 측정 및 광학 일관성 단층 촬영기 또는 이러한 기술의 조합은 현재 이러한 연구 질문을 유도 할 인센티브가 거의없는 것처럼 보이지만 향후 탐사를위한 가능한 수단입니다. 따라서,적어도 현재에 대 한 신뢰할 수 있는 정량화 높은 순서 수 차 및 렌즈 단백질 매트릭스 내에서 지역화 된 핀 홀 효과로 인해 애매 남아 나타납니다.

궁극적으로 우리는 임상 적 도전으로 남아 있습니다. 임상의는 핵 경화성 백내장의 심각성을 정량화하고 전달하려는 시도에서 이러한 단점을 알고 있어야합니다. 공급자는 비판적으로 렌즈 불투명도를 볼 계속해야하지만,여전히 안과 수술 치료의 결정을 안내하는 시각 장애의 주관적인 보고서를 고려해야합니다.

감사의 글:저자는 수치와 테이블의 준비를 위해 안토니아 바너 감사드립니다.

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