임신 12 주에 산부인과 의사의 사무실에서 초기 초음파 검사에서 쌍둥이로 진단되었습니다. 태아 해부학을 평가하기 위해 20 주에 예정된 그녀의 다음 미국 검사에서 쌍둥이 사이에 분열 막이 시각화되지 않았고 단 양성 임신이 의심되었습니다. 산모-태아 의학 상담이 요청되었고,그 후 심한 쌍둥이-쌍둥이 수혈 증후군에 의해 복잡해진 단핵-쌍생아 임신이 진단되었습니다.
쌍둥이 임신은 얼마나 흔하며,단 핵성 쌍둥이와 이분 성 쌍둥이는 어떻게 발생합니까?
질병 통제 예방 센터의 데이터를 바탕으로 1980 년에서 2009 년 사이에 쌍둥이 수가 거의 두 배로 증가하여 출생 1000 명당 18.9 명에서 33.2 명으로 증가했습니다.1 2005 년 이후,증가는 연간 1%미만으로 둔화했다. 그러나 그 결과 쌍둥이는 1980 년 미국에서 53 건의 임신 중 1 건 미만을 차지했지만 지금은 30 건 중 1 건을 차지합니다. 증가의 대략 1/3 는 개념작용에 증가 임산부 나이 때문이,나머지는 원조한 재생산 기술의 대폭적인 가용성 그리고 사용에 이차 이고 생각됩니다.
이 접합성 쌍둥이 임신에서,2 개의 정자에 의한 2 개의 난 모세포의 수정은 이분 성(직류)과 정자성(다)인 임신을 초래한다. 일란성 쌍둥이 임신의 약 25%에서,임신 후 4 일 이내에 모 룰라의 절단은 별도의 태반 덩어리와 함께 직류 및 다 인”일란성 쌍둥이”를 초래할 것입니다(그림 1). 일란성 쌍둥이 임신의 나머지 75%의 대부분에서,수태 후 4 일에서 8 일 사이에 더 진행된 배반포의 절단은 단 핵성,양수막(엠씨,다)막 및 단일 태반 덩어리를 초래합니다(그림 1).
임신 후 8 일에서 12 일 사이의 절단은 쌍둥이의 1%미만에서 발생하며 단 핵성 단 암성(엠씨,엄마)임신을 초래합니다. 다행히 드문 임신 후 12 일 이후의 분열은 결합 된 쌍둥이를 초래할 수 있습니다.
융모막을 결정하는 것이 중요한 이유는 무엇입니까?
엠씨 쌍둥이는 직류 쌍둥이에 비해 위험 증가와 관련이 있으며 이러한 위험은 면밀한 감시를 필요로합니다. 한 큰 쌍둥이 코 호트 연구에서 주 산 기 사망률 직류 쌍둥이에 비해 엠씨에서 2 배 이상 증가 발견 되었다.2 이것은 주로 엠씨 쌍둥이의 태아 사망의 현저한 증가에 의해 영향을 받았으며,7.6%대 1.6%였다. 전체 신생아 이환율 또한 엠씨 쌍둥이에서 증가 했다
그들의 직류 대응에 비해. 엠씨 쌍둥이의 몇 가지 독특한 합병증이 이러한 차이에 기여합니다:
1. 쌍둥이-쌍둥이 수혈 증후군
쌍둥이 간 혈관 문합은 거의 모든 엠씨 태반에 존재합니다. 양수 과다증/양수 과다증 시퀀스를 초래 볼륨 및 내분비 변화로 이어질 수 있습니다. 이 상태는 엠씨 쌍둥이 임신의 8%에서 10%를 복잡하게하며 일반적으로 두 번째 삼 분기에 나타납니다.임신 중 주 산기 사망의 3 분의 1 이상을 차지합니다.2 심한 경우 치료없이 주 산기 사망률은 70%~100%입니다. 대부분의 전문가들은 태반 문합의 태아경 레이저 광응고술을 26 주 미만의 지속적인 임신에서 중증 태반문합의 치료에 가장 적합한 접근법으로 간주합니다.3 이 절차는 심각한 질병이있는 사람들의 전체 주 산기 생존율이 50%~70%와 관련이 있습니다. 질병의 조기 발견은 적절한 치료로 이어지고 주 산기 결과를 향상시킬 수 있습니다.4
2. 자궁 내 성장 제한
자궁 내 성장 제한의 유병률은 직류 쌍둥이에서 26%,엠씨 쌍둥이에서 46%로 높은 것으로보고되었습니다.5 단핵 성은 불균형 한 태반 공유로 인해 쌍둥이 임신의 전반적인 위험을 증가시킵니다. 한 전향 적 시리즈에서,출생 체중 불일치가없는 경우 적어도 25%로 정의되는 선택적 아이오그르는 엠씨 임신의 약 15%를 복잡하게하는 것으로보고되었으며 5%에서 10%의 주 산기 사망률과 관련이있었습니다.6 관리 옵션은 진단시 재태 연령,성장 장애의 심각성 및 환자 선호도에 따라 선택적 종료에서 엄격한 산전 감시 및 조기 분만 고려에 이르기까지 다양합니다.
선택적 종료를 고려하기 전에 융모 성을 확립하는 것이 특히 중요하다. 임신이 직류 인 경우 심장 내 염화칼륨 주사를 사용하여 선택적 종료를 수행 할 수 있습니다. 그러나 임신이 엠씨 인 경우 고주파 절제 또는 탯줄 폐색으로 선택적 종료를 수행해야합니다.
3. 단일 태아 사망 후 공동 쌍둥이 사망 및 신경 발달 이환율
맥 쌍둥이 임신에서 태아 중 한 명이 사망하면 혈관 내 태반 연결이 공동 쌍둥이를 심각한 주 산기 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 최근 메타 분석에서 1 쌍둥이의 죽음은 엠씨 임신의 15%와 직류 임신의 3%에서 공동 쌍둥이 죽음과 관련이 있습니다.7 유사하게,공동 쌍둥이의 사망에 따른 신경 학적 이환율의 발생률은 엠씨 임신에서 26%였고,직류 임신에서 2%였다. 이전에 쌍둥이가 사망 한 후 트롬 보 플라 스틴 유사 물질의 통과와 관련이있는 것으로 생각되었지만,더 널리 받아 들여지는 이론은 초기 죽어가는 태아의 급성 저혈압이”가라 앉는”현상을 초래한다는 것입니다.8 정상적인 공동 쌍둥이의 급성 출혈은 신경 학적 후유증으로 사망 또는 생존을 초래합니다. 따라서,즉각적인 또는 응급 배달 맥 쌍둥이 임신에서의 공동 쌍둥이의 죽음 후 살아남은 태아에 게 아무 이점을 부여 합니다.
4. 단일성 쌍둥이
엄마 쌍둥이는 단지 0 을 포함하지만.쌍둥이 임신의 3%(그림 1)는 특히 위험이 높습니다. 역사적으로 엄마 쌍둥이는 주로 탯줄 얽힘과 관련된 경우의 최대 80%에서 주 산기 사망률과 관련이 있습니다.9 최근 시리즈에서도 주 산기 사망률은 약 15%입니다. 태아의 죽음을 방지 하기 위해,저자의 수는 태아 폐 성숙,매일 태아 감시,태아 성장의 직렬 평가 및 32 와 34 주 사이 배달에 대 한 스테로이드 관리와 함께 24~28 주 일찍 입원 환자 관리의 역할을 논의 했다.9-11 그러나 이러한 임신의 최적 관리는 결정적으로 묘사되어야하며 산모-태아 의학 전문가와의 공동 관리가 권장됩니다.
5. 쌍둥이 빈혈-적혈구 서열
쌍둥이 빈혈-적혈구 서열(탭)로 알려진 만성 태아 수혈의 한 형태는 최대 5%에서 자발적으로 발생할 수 있습니다.태아의 12 가지 중요한 헤모글로빈 차이는 상승 된 중간 대뇌 동맥 피크 수축기 속도를 찾아 1 쌍둥이에서 심한 태아 빈혈을 나타내거나 양수 과소증-양수 과소증 서열이없는 경우 태아 수종의 존재에 의해 확인 될 수 있습니다.
극단적 인 도청 사례는 태아 사망으로 진행될 수 있습니다. 제안 된 치료 옵션에는 레이저 광 응고,자궁 내 수혈,선택적 종결 및 조기 분만이 포함되지만 최적의 접근법을 안내하기에는 부적절한 문헌이 있습니다.
이러한 합병증은 임신 관리 및 산전 감시를 적절하게 계획 할 수 있도록 융모 성을 적절히 확립해야 할 필요성을 강조합니다.13 미국 방사선 대학 및 미국 산부인과 대학과 함께 미국 의학 초음파 연구소는 가능한 경우 모든 다중 임신에 대해 양막 성 및 융모 성을 문서화해야한다고 권장합니다.14,15 영국,호주 및 뉴질랜드,캐나다 및 프랑스 산부인과 대학도 비슷한 권장 사항을 제시했습니다.16-19
융모막은 초음파로 어떻게 결정됩니까?
융모막은 임신 초기에 초음파학적으로 가장 확실하게 확립된다.
14 주 전
임신 10 주 전에 수행 된 경질 초음파에서 2 개의 뚜렷한 임신 주머니의 증거는 이분성을 시사한다(그림 2). 양막 성의 결정은 10 주 전에 덜 정확한 것으로 생각되며,
는 단일 핵성 임신에서 종종 인정되지 않는 얇은 다이아몬드 막의 초음파 모양의 지연으로 인해 발생합니다. 이러한 경우,개입 막의 존재의 확인은 엄마 쌍둥이 임신을 제외하기 위해 나중에 미국에서 수행되어야한다.
10 주에서 14 주 사이에 태반과 개입하는 쌍둥이 막 사이의 계면을 시각화하는 것은 융모막 성의 중요한 결정입니다(그림 3).20 람다 기호(트윈 피크 기호라고도 함)는 태반 조직이 인터 트윈 막의 기저부에 삼각형으로 투영되는 것입니다. 그것은 태반에서 그것의 기원에 융모막의 2 개의 층 사이 융모막 융모를 대표합니다. 람다 기호 또는 2 개의 개별 태반의 존재는 감도가 97%이고 특이도가 100%인 직류 태반을 나타냅니다.
람다 기호는 융모막 휴가를 형성하기 위해 융모막 전두엽의 회귀로 인해 재태 연령이 증가함에 따라 사라지는 경향이 있으므로 덜 유용 해집니다.20 현재 람다 기호는 이분성을 나타내지 만 그 부재가 항상 그것을 배제하지는 않습니다. 태반 간 쌍태막의 부착에 대한 미국 시각화를 설명하는 데 사용되었습니다. 단일 태반 덩어리의 존재와 결합 될 때,그것은 100%의 감도와 단음성에 대해 98%의 특이성을 갖는다.
14 주 또는 그 이후
미국에 의한 태아 성별의 불일치는 이분성을 예측하기 위해 100%에 접근하는 긍정적 인 예측 값을 갖는다. 그러나 모든 쌍둥이의 55%만이 성별에 대해 불일치합니다.21 드문 경우에,엠씨 쌍둥이의 접합 후 분리는 45 배 핵형을 가진 여성 태아와 정상적인 남성 공동 쌍둥이를 초래할 수 있습니다.22 2 개의 분리 된 태반 덩어리의 시각화를 사용하여 이분성을 확인할 수도 있습니다; 그러나,이 발견은 일반적으로 쌍둥이 임신의 약 1/3 에만 존재합니다. 2 지배적 인 태반 덩어리와 다육 태반 엽의 존재 사이의 태반 조직의 얇은 다리의 존재는 모두 엠씨 임신에서 볼 수 있으므로 유용한 진단 도구로이 매개 변수를 제한합니다.
드물게,인터 트윈 막의 두께는 융모막의 결정에 도움이 될 수 있다. 최근 연구에서 2 밀리미터의 임계값 90%감도 및 표준 2 차원 초음파 검사를 사용 하 여 맥 다 멤브레인의 결정에 대 한 76%특이성을 했다 하 고 감도 3 차원 초음파 검사를 사용 하 여 더욱 향상 되었다.23
융모막성에 대한 지식은 쌍둥이 임신에서 미국 감시에 어떤 영향을 미칩니 까?
쌍둥이 임신의 최적 감시에 대한 증거는 제한적이지만,융모막과 관련된 위험 평가를 기반으로 한 관리 계획을 개발하는 것은 신중합니다. 쌍둥이 임신을 한 모든 여성은 융모막 성,생존력,크라운-엉덩이 길이 및 목덜미 반투명을 평가하기 위해 임신 10~13 주에 미국 검사를 받아야합니다.3 융모막에 관계없이 임신 18~20 주에 해부학 적 평가를 수행해야합니다. 안저 높이는 여러 임신에서 성장 이상을 안정적으로 감지 할 것으로 예상되지 않으며 이러한 이유로 직렬 초음파 평가를 권장합니다. 직류 쌍둥이는 태아 성장을 평가하기 위해 약 4 주마다 초음파 검사를 받아야합니다.
엠씨,다 쌍둥이에서는 2 주마다 초음파 검사를 통해 초음파 검사의 발달을 모니터링 할 것을 제안했습니다.3,24,25 연속 초음파 평가는 각 낭에 양수의 최소 최대 수직 포켓,각 태아에 방광의 존재를 포함해야한다.3 제한된 초음파 검사는 연속 성장 평가와 함께 2 주마다 번갈아 나타날 수 있습니다.
또한,엠씨 쌍둥이에서 심장 기형의 유병률이 증가하고 선천성 심장 질환에 대한 선별 검사가 보장됩니다.3 추정 태아 체중이 10 분의 1 백분위 수 미만인 경우 제대 동맥 도플러 연구를 고려해야합니다.24 매 2 주마다 실시되는 미국 검사는 전통적인 월간 평가와 비교하여 조기 발견을 초래할 가능성이 더 높았다.25,26
결론
•융모막은 쌍둥이 임신에서 가능한 한 일찍,이상적으로는 10-13 주까지 일상적으로 평가해야합니다.2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일
•직류 쌍둥이의 경우 태아 성장을 평가하기 위해 약 4 주마다 미국 검사를 고려해야합니다.
•엠씨 쌍둥이에서는 약 4 주 간격으로 태아 성장을 평가하여 16 주에 시작하여 2 주마다 제한된 미국 검사를 고려해야합니다.
박사. 모이즈는 휴스턴 텍사스 의과 대학과 텍사스 태아 센터,어린이 기념 헤르만 병원,휴스턴,텍사스에서 산부인과 및 생식 과학과의 교수이다.
아르고티 박사는 텍사스 휴스턴 대학교 의과 대학과 텍사스 태아 센터,텍사스 휴스턴 어린이 기념 헤르만 병원의 산부인과 및 생식 과학과에서 태아 개입 분야의 연구원입니다.
이 의견은 케네스 제이 모이세,메릴랜드 및 페드로 에스 아르고 티의 도움을 받아 산모 태아 의학 학회 간행물위원회에서 개발되었으며 2012 년 11 월 20 일 학회 집행위원회의 승인을 받았습니다. 모이 즈 박사,아르고 티 박사,출판위원회 위원(2013 회원 목록 참조 www.smfm.org)이 기사의 내용에 관하여 적발할 것이다 이해 상충이 있는다.
(면책 조항:의학의 관행은 계속 진화하고 개별 상황이 다를 것입니다. 임상 실습도 다를 수 있습니다. 이 의견은 간행물을 위해 합격의 때에 유효한 정보를 반영하고 주산기 배려의 독점적인 기준을 설치하기 위하여 디자인되고지 않 도록 예정되지 않는다. 이 간행물은 산모-태아 의학 학회의 모든 구성원의 의견을 반영 할 것으로 예상되지는 않습니다.)
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