루푸스 신염의 치료에서 미코 페놀 레이트 모 페틸의 역할

전신성 홍 반성 루푸스 환자에서 루푸스,신염은 진단 당시 환자의 약 25%에 존재하며 결국 성인의 60%와 어린이의 80%까지 발생합니다(1). 선별 된 관찰 연구에 따르면 증식 성 사구체 신염(3 급,4 급 및 5 급 모세 혈관 내 증식)환자는 만성 신장 질환(만성 신장병)의 발생에 대한 평균 절대 위험이 있으며 모든 원인 사망률은 각각 약 25%및 13%(2-5). 루푸스와 증식성 루푸스 신염 환자의 치료에는 만성 폐쇄성 폐질환 및 사망의 위험을 줄이기 위해 코르티코스테로이드와 함께 면역억제제를 사용하는 것이 포함됩니다.

면역억제제를 이용한 증식성 루푸스 신염의 최적 관리는 치료제의 효능과 안전성의 균형을 유지해야 하기 때문에 과제로 남아 있다. 지난 세기의 마지막 30 년,건강의 국립 연구소에서 주로 수행 무작위 임상 시험은 코르티코 스테로이드와 시클로 포스 파 미드를 사용하는 요법이 증식 성 루푸스 신염의 치료를 위해 단독으로 코르티코 스테로이드보다 우수하다는 것을 보여 주었다(6-10). 만성 폐쇄성 폐질환의 발생률은 장기간 시클로 포스 파 미드를 투여받은 환자의 경우 평균 15%에서 유의하게 낮았고 코르티코 스테로이드 만 투여받은 환자의 경우 45%에 비해 유의하게 낮았다. 두 개의 발표 된 메타 분석은 시클로 포스 파 미드 요법이 코르티코 스테로이드 단독 요법보다 더 효과적이어서 만성 신장병(11,12)및 모든 원인 사망률(11)의 발병 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 시클로 포스 파 미드 요법의 성공은 부작용의 부담과 함께 제공됩니다. 무월경의 발생률은>6 개월에 대해 시클로 포스 파 미드를 투여받는 환자에서 45 에서 71%까지 크게 증가합니다. 또한,대상 포진 감염의 발생률은 시클로 포스 파 미드를 사용하여 25 에서 33%까지 크게 증가합니다. 출혈성 방광염은 주로 구강 시클로 포스 파 미드를 장기간 사용하면 발생률이 14~17%(6-10)입니다. 시클로 포스 파 미드 요법의 안전 문제는 코르티코 스테로이드와 함께 아자 티오 프린(퓨린 합성의 비 선택적 억제제)을 사용하여 모든 원인 사망 위험을 감소시킵니다(12). 그러나 아자 티오 프린은 시클로 포스 파 미드(14,15)의 유도 요법 후에 사용하지 않는 한 중요한 신장 사건(12,13)의 위험에 명확한 유익한 영향을 미치지 않습니다.

지난 10 년 동안,면역 억제제 인 미코 페놀 레이트 모 페틸은 루푸스 신염의 치료에 사용되었습니다. 17,18)은 신경 학적 이상과 통풍을 개발하지만 본질적으로 정상적인 면역 기능을 가지고 있습니다.17,18). 림프구는 구아노 신 모노 포스페이트의 합성을 위해 우선적으로 드 노보 경로를 사용합니다. 따라서,드 노 보 퓨린 합성의 억제 비 선택적 면역 억제제의 부작용을 제한 하면서 면역 반응을 조절 하는 매력적인 옵션이 될 듯. 페니 실륨 브레 비 컴팩 툼 및 관련 곰팡이의 발효 산물 인 엠파파 는 퓨린 합성의 드 노보 경로의 핵심 효소 인 이노신 모노 포스페이트 탈수소 효소의 억제제입니다. 19-21)에서 자가면역 및 염증반응을 전파하는 모든 필수 기작(19-21). 루푸스 신염의 설치류 모델에서 다발성 경화증의 효능이 입증되었습니다(22,23).

증식 성 루 푸 스 신 염의 치료에 다낭성 낭창의 사용에 대 한 생물 학적 타당성 5 유도 시험,완화를 달성 하는 것을 목표로 하 고 한 유지 보수 시험,재발 방지를 목표로 하는이 에이전트의 연구로 이어질 수 있습니다.

찬 등이 실시한 무작위 대조 시험에서. (24),12 모(엔=21)에 대한 코르티코 스테로이드를 사용한 경구 시클로 포스 파 미드의 유도 요법과 코르티코 스테로이드를 사용한 6 모(엔=21)에 대한 아자 티오 프린의 유도 요법을 비교 하였다. 이 연구에는 주로 확산 성 증식 성 사구체 신염이있는 아시아 환자가 포함되었습니다. 이 연구에서 두 그룹 모두에 대해 유사한 완화 비율이보고되었습니다(부분 및 완전 완화 비율은 각각 95%와 90%가 결합되었습니다. 최근 찬 등. (25)는 추가 환자가 무작위로 할당 된 임상 시험의 5 년 추적 데이터를 발표했습니다. 신장 결과의 단기 및 장기 효능 모두 백혈구 감소증(0 대 26%;피=0.002),감염(13 대 40%;피=0.013)및 무월경(4 대 36%;피=0.004)의 발생률과 통계적으로 다시 유사했습니다. 찬 등의 연구 있지만. 두 팔 사이의 어려운 임상 결과의 차이를 감지하기 위해 동력을 공급받지 못했고,다른 결과에서 고무적인 결과는 후진타오 등의 다른 중국 비 무작위,통제 된 재판에서 반영되었습니다. (26),누가 코르티코 스테로이드와 유도 전만 감도를 코르티코 스테로이드와 정맥 내 시클로 포스 파 미드의 맥박과 비교했다. 또 다른 무작위,옹 등의 알에 의해 출판 말레이시아에서 통제 시험. 증식 성 루푸스 신염 환자에서 6 개월에 대한 코르티코 스테로이드(엔=25)와 함께 정맥 내 시클로 포스 파 미드의 월간 맥박과 비교 하였다. 이 연구에서,코르티코 스테로이드를 이용한 만성 폐쇄성 폐질환의 유도 요법은 부작용의 비율에서 두 그룹 간의 차이없이 코르티코 스테로이드(각각 58 및 52%의 부분 및 완전 완화 비율)와 함께 정맥 내 시클로 포스 파 미드만큼 효과적이었다. 최근,진즐러 등. (28)는 코르티코 스테로이드를 가진 시클로 포스 파 미드를 가진 정맥 내 사이클로 포스 파 미드(엔=71)의 월간 펄스보다 우월했다고보고했다 6 모 유도 완료(22.5 대 5.8%;피<0.05)및 부분 및 완전 결합(52.1 대 30.4;피<0.05)루푸스 환자의 증식성 루푸스 신염 완화. 정맥 내 시클로 포스 파 미드에 비해 밀리미터 당 유도 유도는 특히 화농성 감염이 적은 더 유리한 안전성 프로파일을 가졌다(상대 위험 0.36;피=0.030). 진즐러 등의 연구. (28)는 전통적으로 사이클로 포스 파 미드에 대한 반응이 좋지 않은보다 공격적인 질병 경과를 가진 것으로 생각되어 온 아프리카 계 미국인 환자(56%)의 상당 부분을 포함했으며,이는 사이클로 포스 파 미드에 대한 유도 요법이 사이클로 포스 파 미드에 대한 대안이라는 개념에 추가적인 신빙성을 부여합니다. 플로레스-레즈 등에 의해보고 된 최근의 무작위 대조 시험에서. (29),추상적 인 형태로만 발표 된,유도 요법(엔=10)은 정맥 내 시클로 포스 파 미드(엔=10)에 비해 유사한 효능 및 안전성을 가졌다.

(30)는 유도 제로서 사이클로 포스 파 미드와 비교 한 4 개의 무작위 대조 시험을 풀링 한 메타 분석 결과를보고한다. 결합 된 부분 및 완전 관해를 유도하지 못하는 상대적 위험은 30%낮았다(피=0.004)시클로 포스 파 미드로 치료받은 환자에 비해 만성 폐쇄성 폐 질환으로 치료받은 환자에 대한. 그러나,이 추정치의 95%신뢰 구간은 -90 에서+22%(피=0.10)까지 위험 증가에 대한 위험 감소와 함께 광범위하고 중요하지 않았다. 확장 연구 추적 관찰을 사용하여이 복합 결과를 분석 한 결과,사이클로 포스 파 미드로 치료받은 환자에 비해 54%(피=0.02)의 유의 한 위험 감소가 나타났습니다. 그러나,이 추정치의 95%는 광범위하고 중요하지 않았으며,-61 에서+6%(피=0.085)에 이르기까지 다양했다. 다른 불리한 사건은 두 감응작용 대리인 다 비교하는 부적당한 힘의 결과로 너무 몇몇,이었습니다.

루푸스 신염에서 5 개의 유도 시험을 풀링 한 다발성 경화증을 평가 한 또 다른 메타 분석은 또한 다발성 경화증이 시클로 포스 파 미드(31)보다 우수하다는 것을 보여 주었다. 시클로 포스 파 미드(54%)보다 부분 및 완전 완화를 병용 한 경우(66%)가 훨씬 더 자주 발생했으며,8 개(95%)의 치료가 필요했습니다. 심각한 감염은 사이클로 포스 파 미드(3.9%)보다 사이클로 포스 파 미드(15%)에서 덜 자주 발생했으며,하나의 심각한 감염 사건을 예방하기 위해 8.7(95%)의 치료가 필요합니다. 백혈구 감소증은 또한 사이클로 포스 파 미드(1.6%)보다 사이클로 포스 파 미드(25%)에서 덜 빈번하게 발생했으며,백혈구 감소증을 예방하기 위해 4.3(95%)의 치료가 필요합니다. 무월경은 시클로 포스 파 미드(12%)보다 무월경(1.9%)에서 덜 자주 발생했으며,한 번의 무월경 사건을 예방하기 위해 9.5(95%)의 치료가 필요합니다. 설사는 사이클로 포스 파 미드(4%)보다 16%에서 더 자주 발생했으며,한 번의 추가 설사 에피소드를 유발하기 위해 8.5(95%5.3~21)의 치료가 필요합니다.

월시 등의 메타 분석. (30)는 시클로 포스 파 미드에 비해 다발성 경화증으로 치료받은 환자의 결과에서 우월성 차이를 감지하기 위해 대부분의 경우 힘이 부족한 4 가지 유도 시험을 함께 풀링하는 목표를 달성합니다. 모든 연구에서 다수결장애의 우월성에 대한 일관된 방향성은 안심할 수 있습니다. 그러나 메타 분석은 결합 된 연구에서 연구되고 발표 된 것으로 제한됩니다. 대부분의 경우,포함 된 연구는 자다 드 점수에 의해 제한된 품질이었습니다. 연구에 참여자는 또한 사함의 그들의 다양한 비율에 의해 보이는 것과 같이 사함을 위한 그들의 리스크로 변화했습니다. 4 개의 연구 만 있으면 이러한 연구가 다른 이유에 대한 메타 회귀 탐구 요인을 수행 할 수 없습니다. 역학적 증거는 환자 기준 특성(4,32)의 중요성을 시사하며,이는 다음과 같은 요법에 대한 반응과 관련 될 수 있습니다. 직접 검사 하는 환자 수준의 메타 분석,예를 들어,치료 할당–인종 상호 작용 및 질병의 기준 활동,실제 데이터 세트를 결합 같은 요인 더 많은 정보를 제공 하는 데 도움이 수도 있습니다. 수사관들은 강조 할 가치가있는 다른 제한 사항을 언급했습니다. 그 실험에 포함 된 참가자는 상대적으로 보존 된 여과 기능을 가지고 있었고,그 결과는 적당히 심각하게 감소 된 여과 기능과 빠르게 진행성 사구체 신염을 가진 환자에게 일반화 될 수 없습니다. 또 다른 한계는 확장된 연구 후속조치를 이용한 심실세동 또는 사망의 복합 결과에 대한 분석 결과가 유도제로서 시클로 포스 파 미드에 대한 시클로 포스 파 미드의 비교 이외의 인자와 관련이있을 수 있다는 것입니다. 이러한 요인은 사용 된 실제 유지 요법(크로스 오버 또는 아자 티오 프린과 같은 다른 면역 억제제),치료 순응도 및 환자가 후속 조치로 손실 된 방식 일 수 있습니다. 확장 된 후속 분석 치료’비교의 값을 제한 하는 관찰 단계만 간주 되어야 합니다.

요약하면,루푸스를 가진 환자에서 증식 성 루푸스 신염의 발생은 상당한 이환율과 사망률을 추가합니다. 증식 성 루푸스 신염의 치료 옵션은 계속 진화하고 있습니다. 지난 10 년 동안,임상 트레일은이 질병의 치료에서 다발성 경화증의 역할을 더 잘 정의했습니다. 임상 시험 및 메타 분석에 의해 강조된 바와 같이,다발성 경화증은 활성 증식 성 루푸스 신염과 상당히 보존 된 신장 여과 기능을 가진 환자의 유도 제로 사용될 수 있습니다. 작은,힘 부족 임상 시험 및 모든 메타 분석의 한계는 각각 사이클로 포스 파 미드 또는 아자 티오 프린에 대한 장기간 유도/유지 제로서 밀리미터 당 유도/유지 제를 비교하는 진행중인 대규모 다기관 임상 시험에 의해 도움이 될 수 있습니다(33,34).

• 신장학의 미국 사회에 의해 저작권 2007 2007