국소 구연산염 항 응고의 합병증:축적 또는 과부하?

회로 개통성을 유지하기 위해 지속적인 신장 대체 요법 동안 항 응고가 필요합니다. 헤파린은 역사적으로 항응고를 위한 표준 선택이었습니다. 불행히도,출혈 합병증의 공포에서,헤파린은 이하 치료 복용량에 수시로 관리되고 절차를 위해 자주 중단됩니다. 결과 항 응고는 일반적으로 불충분하여 필터 수명이 좋지 않습니다.

국소 구연산염 항응고제는 출혈의 위험을 증가시키지 않으면 서 회로 내에서 우수한 항 응고를 제공하기 때문에 매력적인 대안입니다. 무작위 대조 시험 및 메타 분석에서,헤파린은 필터 수명을 증가시키고 헤파린에 비해 합병증,치료 중단 및 비용의 비율을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 연구소는 합병증 발생률이 매우 낮은 대형 3 차 센터에서 사용되었습니다. 금기가 없는 환자들을 위한 첫 번째 라인 항응고 전략으로 추천됩니다.

이러한 권고를 감안할 때,루피아카데미는 루피아카데미에 대한 경험이 적은 소규모 및 비학술적인 병원을 포함하여 점점 더 많은 센터에서 점차 채택될 것으로 보인다. 특히 엄격한 프로토콜과 의료 및 간호 직원의 특정 교육이 필요합니다. 실제로,유도되지 않은 연구 결과는 잠재적 인 이익을 상쇄하는 잠재적으로 비참한 합병증을 유발할 수 있습니다. 현재 출판 된 문헌은 산-염기 변형에 관한 특히 산-염기 합병증의 해석과 관련하여 약간의 혼란을 야기 할 수 있습니다.

이 관점은 구연산염 관련 산-염기 교란 및 침대 옆에서의 관리에 대한 설명을 제공하는 것을 목표로합니다. 특히,저자는 일반적으로 혼동되는 두 개의 얽힌 개념 인 구연산염 축적과 구연산염 과부하 사이에 명확한 구분을 제안하고자합니다.

일반 원칙

구연산염 항응고 원리

구연산염은 유기산이다. 그것은 일반적으로 구연산 삼 나트륨과 같은 항응고제로 사용되며 저장된 혈액 제품에 산성 구연산 포도당으로 사용됩니다. 구연산염 항응고제 재산은 2 가 칼슘 이온(캘리포니아++)를 위한 그것의 높은 친화력과 관련있습니다. 구연산염을 혈액에 첨가하면 구연산염-칼슘 복합체가 형성되어 이온화 된 유리 칼슘의 수준을 효과적으로 감소시킵니다. 이온화한 마그네슘은 또한 구연산염에 의해 그러나 더 적은 넓이에 킬레이트화됩니다. 칼슘은 응고 캐스케이드의 대부분의 효소의 필수 공동 인자이기 때문에 구연산염 매개 혈장 칼슘 수치가 0 이하로 감소합니다.매우 효과적인 항 응고 결과(그림 1). 1) .

수많은 프로토콜이 제안되고 테스트되었습니다. 정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석,정맥혈의 혈액 투석. 이러한 모든 프로토콜은 회로에서 혈액 1 리터당 약 3~4 밀리몰의 구연산염에 도달하기 위해 필요한 용량으로 구연산염 용액의 사전 필터 투여가 필요합니다. 이러한 용량은 일반적으로 이온화 된 칼슘을 목표 범위(사용 된 프로토콜에 따라 0.2 내지 0.35 밀리몰/리터)로 감소시키기에 충분하다. 포스트 필터 칼슘은 적절한 항 응고를 보장하고 사전 정의 된 모델에 따라 구연산염 용량 조절을 허용하기 위해 모니터링됩니다. 현재 경전철 기계에서 구연산염 투여 속도는 혈류와 결합되어 구연산염 농도의 변동 위험을 최소화합니다. 염화칼슘 용액은 회로의 끝부분 또는 분리된 중앙선을 통해 직접 투여하여 유출물의 칼슘 손실을 보상해야 합니다(그림 1). 2). 칼슘 재 주입 속도는 순차적으로 측정 된 전신 이온화 칼슘 수준(생리적 범위를 표적으로 함)에 따라 조정됩니다. 개시 단계 후,포스트 필터,전신 및 총 칼슘 수준(총/이온화 비율 계산 포함)의 정기적 인 모니터링(6 시간마다)을 수행해야합니다. 사용 된 투석액/대체액의 구성에 따라 마그네슘도 보충해야 할 수 있으므로 혈청 마그네슘 수치를 매일 모니터링하는 것이 좋습니다.

시트르산 제거 및 대사

도 1 에 도시된 바와 같이. 도 2 에 도시 된 바와 같이,많은 부분이 헤모 필터를 통해 제거된다. 유리 카르 복실 레이트 라디칼의 음전하에 의해 부여 된 높은 하이드로 용해성과 관련된 저 분자량(298 달톤)으로 인해 매우 높습니다(최대 60%). 그들의 체질 계수는 1.0 입니다. 클리어런스는 환자에게 구연산염의 투여를 최소화하기 위해 가능한 한 높게 유지되어야한다. 이 클리어런스는 투석액 흐름에 따라 증가합니다(투석액 흐름이 높을수록 클리어런스가 높아집니다). 대류 모드에서 구연산염의 클리어런스는 여과 흐름에 따라 달라집니다(여과 흐름이 높을수록 클리어런스가 높음). 헤모필터를 통해 제거되지 않은 상피세포는 환자로 복귀한다. 그들은 간,근육 및 크렙스(구연산)주기에 맞는 신장에서 대사됩니다. 정상적인 조건에서 구연산염의 반감기는 약 5 분입니다. 이 과정은 에너지(구연산 밀리몰 당 2.48 킬로 또는 593 칼로리)를 생성하고 나트륨과 칼슘 이온을 방출합니다.

구연산염 및 산-염기 균형

구연산염의 산-염기 결과는 종종 구연산염 대사에 의해 중탄산염 생성으로 감소된다. 불행히도,이 단순화는 부정확하고 산-염기 균형에 대한 구연산염의 효과에 대한 올바른 이해는 스튜어트의 글로벌 접근 방식을 사용해야합니다. 간단히 말해서,이 접근법에 따르면,혈액 산도는 주로 파코 2,강한 이온 차(시드)및 약산 농도의 세 가지 변수에 의해 결정됩니다. 구연산염은 약한 산성 종류에 속하고 그것의 효력은 표시되어 있 해결책을 산성화하기 위한 것이어야 합니다. 그 3 개의 카르 복실 레이트 라디칼은 각각 5.21,4.28 및 2.92 의 값을 갖는다. 그러나,혈장에서,칼슘 수준이 매우 낮지 않는 한(생명과 양립 할 수없는 수준으로),구연산염은 세포막의 형태로만 존재합니다. 그 형태에서,그 산성화 용량은 이온화 된 칼슘을 2 개의 인접한 카르 복실 레이트에 결합시킴으로써 제한되며,단지 하나의 잔류 음이온 전하를 남긴다(그림 1). 3). 따라서 순환하는 혈장은 약한 혈장 산성화를 유발합니다. 정상적인 조건에서,이 효과는 혈액에서 빠르게 제거되기 때문에 무시할 수 있습니다.

그러나 산-염기 영향은 구연산염 자체의 효과에 국한되지 않습니다. 실제로,사용되는 투석/치환 유체의 조성 및 양이 매우 중요하다. 많은 구연산염 용액은 나트륨 함량이 높습니다(한 구연산염 분자에 대해 세 가지 없음+). 이 순 나트륨 투여는 혈장 알칼리화로 이어지는 혈장 시드를 증가시키는 경향이있다.

전반적으로,시트르산 이화 작용이 정상일 때,알카니즘은 혈장 알칼리화를 유도한다. 이 알칼리화 효과는 구연산 삼 나트륨 용액에서 최대이며 나트륨 함량이 낮은 액체로 덜 표시됩니다. 추가 섹션에서 논의 된 바와 같이,시트르산 이화 작용이 현저하게 손상되는 일부 임상 상황에서,이 알칼리화는 축적되어 가벼운 산증을 생성하는 경향이 있습니다.

구연산염 축적 및 대체 진단

구연산염 축적은 위험하고 잠재적으로 치명적인 합병증입니다. 다행히도 엄격한 프로토콜을 따를 때 거의 발생하지 않습니다. 불필요한 치료 중단을 피하기 위해 임상의는 시트르산 축적을 다른 상황과 구별하여 시트르산 순 과부하 및 불충분 한 트리 소듐-시트르산 전달 중에 산-염기 장애를 유발하는 것이 필수적입니다. 이러한 엔티티 간의 주요 차이점은 표 1 에 요약되어 있습니다.

구연산염 축적

구연산염을 대사하는 신체의 능력은 포화 가능하다(그림 1). 4). 구연산염 투여가이 용량을 초과하면 잔류 구연산염이 혈액에 남아 있습니다. 구연산염 혈중 농도에 대한 일상적으로 이용 가능한 분석실험이 없는 경우,구연산염 축적은 간접적 징후를 통해서만 의심될 수 있습니다. 구연산염 축적을 위한 믿을 수 있는 표시는 아마 증가한 총/이온화한 칼슘(캘리포니아/캘리포니아++)비율입니다. 실제로,이 비율의 증가는 음이온 결합 칼슘의 혈청 수준의 증가를 보여줍니다. 2.5 의 컷오프 값은 일반적으로 상당한 축적을 나타내는 것으로 인식되지만이 값에 대한 추세는 지속적인 축적을 나타내는 지표입니다.

다른 징후는 일반적으로 구연산염 축적 중에 관찰됩니다. 이러한 징후는 진단 기준으로 간주되어서는 안되지만 잠재적 인 구연산염 축적의 경고 징후를 나타냅니다. 그 중,칼슘 대체 요구의 증가 칼슘 릴리스 바인딩된 칼슘의 부재를 제안할 수 있습니다 및 임상에서 특별 한 관심을 자극 한다. 명백한 구연산염 축적에서 저 칼슘 혈증이 일반적으로 관찰되어 잠재적으로 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 유사하게,높은 음이온 갭 대사성 산증의 재발 및 증가 된 혈청 젖산염 수준은 또한 구연산염 축적과 함께 자주 관찰된다. 이 변칙은 구연산염 축적 자체에 이차 이고 그러나 오히려 트리카르복실산 주기를 손상하는 일반적인 1 차적인 과정에,구연산염 물질 대사를 감소시키고,젖산 생성으로 이끌어 내는 피루브산 물질 대사를 제한하는 생각되지 않습니다. 높은 음이온 갭뿐만 아니라 강한 이온 갭에 참여한다. 도 1 에 제시되어있다. 5.

순 구연산염 과부하

순 구연산염 과부하는 흔하고 양성이며 관리가 용이합니다. 구연산염 과부하는 유기체가 구연산염을 대사 할 수있는 능력에 도달하지 못하고 모든 구연산염–칼슘 복합체가 대사되는 상황입니다(그림 1). 4). 나트륨 이온의 수반되는 순 부하는 증가 된 시드를 통해 혈장 알칼리화를 유도합니다. 총/이온화 된 칼슘의 증가는 관찰되지 않으며 이온화 된 칼슘 수치는 정상으로 유지됩니다. 순 구연산염 과부하는 과도한 구연산염 투여 또는 더 자주 헤 모 필터에서 낮은 클리어런스의 징후입니다.

불충분 한 트리 소듐-시트르산 전달

불충분 한 트리 소듐-시트르산 전달은 환자에게 투여되는 알칼리성로드가 급성 신장 손상 관련 산증을 적절히 완충하기에 불충분하여 잔류 대사성 산증을 초래하는 상황이다. 이것은 혈류가 투석액 교류에 비례하여 너무 낮게 놓이는 경우에 일어날 수 있습니다.

이 상황에서 관찰 된 대사성 산증은 구연산염 축적으로 인한 것으로 해석되어서는 안됩니다. 반대로,적절한 반응은 혈류를 증가 시키거나 투석액 흐름을 감소시키는 것이어야한다. 여기에서 중요한 성분은 정상적인 총/이온화한 칼슘 비율 및 칼슘 대용암호 비율입니다.

구연산염 축적 또는 순 과부하의 위험이있는 상황

일부 상황은 구연산염 전달 증가 또는 대사 능력 감소로 이어집니다. 이 과정의 범위와 환자의 대사 능력에 따라 구연산염 축적 또는 순 과부하로 이어질 수 있습니다(그림 1). 4).

환자에게 과도한 구연산염 전달

혈액 펌프가 정지되었을 때 잘못된 회로 설정(예:필터 후 구연산염 투여)또는 구연산염 투여의 경우에 우발적 인 과도한 구연산염 주입이 발생할 수 있습니다. 이러한 문제는 이제 처리 오류를 방지하고 안전성을 높이기 위해 설계된 구연산염 모듈이 내장 된 차세대 전기 제어 장치에서는 거의 발생하지 않습니다. 특히,구연산염 투여는 혈액 펌프와 결합된다. 이러한 장치는 특정 튜브 및 연결뿐만 아니라 색상 코드를 사용하여 회로 설정 및 사용 중 오류 위험을 최소화합니다.

헤 모 필터 수준에서 구연산염 제거가 손상되어 환자에게 과도한 구연산염 전달이 발생할 수 있습니다. 이러한 문제는 한외여과 속도가 너무 낮게 설정되었을 때,또는 불충분 한 투석액 속도가 설정되었을 때 한외여과 속도가 너무 낮게 설정되었을 때 또는 한외여과 속도가 너무 낮게 설정되었을 때 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증은 엄격한 프로토콜을 준수하여 예방해야합니다. 필터 수준에서 클리어런스의 급속한 손실은 때때로 막의 조기 막힘을 가진 일부 환자에서 관찰됩니다. 이러한 상황에서,환자의 구연산염 전달은 펌프를 구동하는 수학적 모델에 의해 예상보다 높으며 과부하가 발생할 수 있습니다. 이 경우 회로의 신속한 교체가 필요합니다. 초기 막힘은 증가된 막 횡단 압력에 의해 확인되기 때문입니다.

이러한 상황의 대부분은 의료 및 간호 교육을 통해 예방할 수 있으며 경험이 증가함에 따라 빈도가 감소해야합니다.

구연산염 대사 감소

일부 상황에서는 구연산염 대사 감소(그림 1). 4 비). 구연산염을 물질 대사로 변화시키는 환자의 수용량은 기준선 특성 및 혈역학 상태 뿐 아니라 미토콘드리아 기능에 따라서 동적인 과정입니다. 따라서 이러한 상황은 선험적으로 예측하기가 어렵지만 일부 환자 그룹은 위험에 처한 것으로 간주되어야합니다.

급성 간부전 또는 급성 만성 간부전 환자는 구연산염 대사 능력이 감소한 것으로 고전적으로 설명되었습니다. 그러나 최근 문헌은 이러한 상황에서 대부분의 환자가 어쨌든 구연산염을 처리 할 수 있으며 간 기능의 고전적인 마커가 구연산염 축적 위험에 대한 예측 인자가 좋지 않다고 제안했습니다. 그림에 묘사 된 바와 같이. 4 비,이 환자들이 구연산염을 대사 할 수있는 능력은 무효가 아니라 단순히 감소합니다. 그러므로,환자에게 낮은 구연산염 납품(증가한 정리에 관련되었던 정상 또는 온화하게 감소된 복용량)와 관련되었던 의정서는 대부분의 상황에서 관대히 다루어지기 위하여 확률이 높습니다.

순환 쇼크를 가진 환자는 미토콘드리아 산화 사슬의 감소된 활동 때문에 줄 크렙스 주기 활동을 가진 세포에 줄 산소 납품이 있기 위하여 확률이 높습니다. 마찬가지로,일반적으로 발생하는 일부 중독(비구 아니 데스(예: 메트포르민),사이클로스포린,파라세타몰,트리클로로 에틸렌 또는 프로포폴)은 미토콘드리아 막힘을 유발하고 구연산염 대사 능력을 감소시킬 수 있습니다. 이러한 상황에서 구연산염 대사 능력의 일시적인 감소가 발생할 수 있습니다.

이러한 모든 상황은 일반적으로 혈청 젖산 수치 상승과 관련이 있기 때문에,이러한 측정은 시트르산을 대사하는 신체의 능력을 나타내는 중요한 지표이다. 그러나,락 테이트 임계 값 이상 사용해서는 안됩니다.

관리

구연산염 축적 또는 과부하가 의심되는 경우 최종적으로 환자에게 투여되는 순 구연산염 부하를 빠르게 감소시켜야합니다. 사용 된 프로토콜에 따르면,이것은 1)혈류 속도 감소(혈류–구연산염 결합을 통한 섭취 감소)또는 2)투석액 속도 증가(제거 증가)또는 여과 속도 증가(제거 증가)또는 3)필터 내의 표적화 된 구연산염 농도 감소에 의해 얻을 수 있습니다.

두 가지 상황은 잠재적 심각성과 결과가 크게 다릅니다. 구연산염 축적은 일반적으로 매우 심하게 아픈 환자에서 발생합니다. 구연산염 전달 감소 후 급속한 개선이 관찰되지 않는 한,대체 회로 항 응고로 대체해야합니다. 이 경우,이 경우,정전시계는 정전시계 정전시계를 계속 사용할 수 있도록 해야 한다. 다른 한편으로,구연산염 과부하는 양성 과정이며 치료 중단을 촉구해서는 안됩니다. 그것은 구연산염 납품 감소로 보통 고쳐집니다. 그러나 산도의 정규화는 느린 과정이며 그 수정에는 시간이 필요합니다.

구연산염 축적 위험 최소화

모든 환자를 위해 모든 센터에 엄격한 프로토콜을 적용해야합니다. 구연산염 대사 능력이 감소한 환자(급성 간부전,순환기 쇼크 및 중독)는 특히주의해야합니다. 이 기술에 대한 경험이 제한된 센터에서는 그러한 환자에게 금기 사항으로 간주 될 수 있습니다.

이온화 된 칼슘의 면밀한 모니터링(효능을위한 사후 필터 및 안전을위한 전신)외에도 총/이온화 된 칼슘 2+및 산도에 대한 정기적 인 평가를 수행해야합니다.

일반적으로 잘 설계된 프로토콜은 환자에게 구연산염 전달을 최소화하는 것을 목표로해야합니다. 이 목표는 여러 가지 조치를 결합하여 달성 할 수 있습니다:

1. 제한된 혈액 흐름을 사용해야합니다. 실제로,구연산염 투여가 혈류에 결합되기 때문에,낮은 혈류는 구연산염에 대한 필요성을 덜 의미한다. 이것은 확산 기반 모드에서 쉽게 달성 할 수 있습니다. 주의,확산 모드에서,낮은 혈액 흐름은 두 가지 이유로 낮은 혈액 정화로 변환하지 않습니다:1)투석액 속도는 제한 인자로 남아 있고 2)높은 플럭스 멤브레인은 감소 된 혈액 흐름에서도 중요한 클리어런스를 허용하는 것이 바람직하다. 확산 모드를 사용하는 대부분의 프로토콜은 분당 80~150 밀리리터 사이의 혈류를 권장합니다. 순전히 대류 기술을 사용할 수 있지만 대사 합병증의 위험이 높습니다. 실제로,낮은 혈액 흐름(구연산염 투여를 제한하기 위해)과 높은 여과 속도(씨티 씨티 클리어런스를 최적화하기 위해)의 조합은 높은 여과 분율로 이어져 막 막힘의 위험을 증가시키고 씨티 씨티 씨티 클리어런스를 감소시킵니다. 희석 된 구연산염 용액이 사전 희석제로 사용되는 경우이 문제를 최소화 할 수 있습니다.

2. 구연산염 제거를 증가시키기 위해 높은 투석액/여과율을 선호해야합니다.