Abstract
ovariaal klarcelcarcinoom is een soms voorkomend subtype van epitheliaal ovariumcarcinoom. Het draagt een over het algemeen slechte prognose vanwege zijn weerstand tegen standaardbehandeling en metastatische verspreiding naar vitale organen. Metastase naar de borst is zeldzaam en bilaterale borstmetastase is niet gerapporteerd. Een 61-jarige witte vrouw met een 5-jarige status poststandard therapie voor stadium IC clear-cell ovariumcarcinoom gepresenteerd met wijdverspreide metastase. Weefselanalyse toonde eierstokkanker metastase aan de borsten bilateraal. Klinische bewustwording van dit gemetastaseerde potentieel is belangrijk bij het stadierenâ en ontwikkelen van een behandelplan voor patiënten met ovariële klarcelkanker.
1. Inleiding
Ovariumcarcinomen zijn de op een na meest voorkomende gynaecologische kanker bij vrouwen en zijn de belangrijkste doodsoorzaak ten gevolge van gynaecologische maligniteiten in de Verenigde Staten . Ze komen vaak voor bij vrouwen in het vijfde tot zevende decennium van het leven . Klinische manifestaties omvatten gewoonlijk buikpijn en bekkenpijn met een opgeblazen gevoel, uitzetting, aandrang en frequentie van plassen, en onbedoeld gewichtsverlies in aanwezigheid van gevoeligheid voor palpatie en een adnexale massa bij bimanueel onderzoek. Risicofactoren voor de ontwikkeling van eierstokkanker zijn vroege menarche, late menopauze, nullipariteit en onvruchtbaarheid. Bijkomende risicofactoren zijn de mutaties van BRCA1 en BRCA2 (breast cancer 1 en 2 gen), evenals het Lynch-syndroom.Epitheliale ovariumcarcinomen omvatten het merendeel van de maligne ovariumcarcinomen en zijn geclassificeerd op basis van histologische morfologie . Ovarium clear-cell carcinoma (OCCC) is van het epitheliale subtype, komt voor bij slechts 3% van de ovariumcarcinomen met een verhoogde prevalentie bij Japanse vrouwen . Dit specifieke type van ovariale maligniteit onderscheidt zich van andere in het epitheliale subtype en draagt een over het algemeen slechte prognose vanwege zijn weerstand tegen standaardbehandeling met op platina en taxaan gebaseerde middelen .
14% van de patiënten met het klarcelsubtype vertoont lymfkliermetastase tijdens de stadia I-II van het ziekteverloop, die gewoonlijk de lymfklieren in het bekken en de para-aorta treffen. Echter, hematogene verspreiding op het moment van de diagnose is niet gebruikelijk. Later in het ziekteverloop kunnen patiënten metastatische verspreiding ontwikkelen naar vitale organen, mogelijk als gevolg van lekkage of breuk van cellen uit de intraperitoneale massa, die voorkomt bij maar liefst 38% van de patiënten met stadium IV ziekte . De gemeenschappelijkste plaatsen van metastase zijn de long en de lever tijdens gevorderde stadia van de ziekte en deze patiënten presenteren vaak met ascites of pleurale effusie .
in het algemeen is metastase naar de borst van een extra borstneoplasma uiterst zeldzaam en treedt in minder dan 1% van de gevallen op . Verder zijn meldingen van metastatische verspreiding van een primaire OCCC naar de borst niet goed gedocumenteerd, met slechts 39 gerapporteerde gevallen in de huidige literatuur . We presenteren een patiënt die werd gediagnosticeerd met bilaterale borstmetastasen als gevolg van een OCCC primaire tumor.
2. Geval
Dit is een 61-jarige blanke vrouw met een significante medische voorgeschiedenis van ovariumkanker, die klachten heeft over kortademigheid gedurende enkele weken. Vijf jaar daarvoor werd bij de patiënt Stadium IC clear-cell ovariumcarcinoom gediagnosticeerd en was de hysterectomie, bilaterale salpingo-ooforectomie, omentectomie, bekken-en periaortale lymfadenectomie en 3 cycli carboplatine en paclitaxel intraveneus en intraperitoneaal zonder bewijs van ziekte op beeldvorming ondergaan. Haar laatste kankerantigeen 125 (CA 125) niveau was 8. Helaas verloor ze een follow-up met haar oncoloog tot deze ziekenhuisopname. Bij opname, verklaarde ze symptomen begonnen 2 weken voorafgaand, waren erger op inspanning, en werden geassocieerd met een droge hoest en 10 Pond van onbedoeld gewichtsverlies. Ze ontkende koorts, koude rillingen, nachtelijk zweten, pijn op de borst of de buik, diarree, of constipatie. De reproductieve geschiedenis was significant voor 2 voldragen vaginale bevallingen met 2 levende zonen, menarche op 12 jaar oud en menopauze op 56 jaar oud. Haar familiegeschiedenis was belangrijk voor haar grootmoeder van vaderskant met borstkanker in haar jaren ‘ 60, maar geen geschiedenis van gynaecologische of darmkanker. Ze ontkende ooit het gebruik van tabak, alcohol of illegale drugs. Bij verdere vragen, verklaarde ze dat in de afgelopen 6-8 weken, merkte ze een tedere knobbel in haar rechterborst. Bij opname waren vitale functies significant voor zuurstofverzadiging van 92% op 4-liter neuscanule. Op lichamelijk onderzoek, ze was een slecht schijnende dunne vrouw in lichte nood secundair aan kortademigheid. Longonderzoek leverde verminderde ademhalingsgeluiden op, bilateraal en verminderd aan de basen. Borstonderzoek leverde een stevige rechtszijdige borstmassa op precies rechts van de middellijn van centimeters. Het bloedbeeld en de stofwisseling waren onopvallend. Borstradiografie toonde een grote links-zijdige en kleine rechts-zijdige pleurale effusies (figuur 1). Computertomografie (CT) met angiografie onthulde een juiste mediale borstmassa, mediastinale en axillaire lymfadenopathie, en bilaterale effusies, groter aan de linkerkant (Figuur 2). CT buik en bekken toonden een kleine hoeveelheid ascites en mesenterische metastasen. Een echoscopie geleide thoracentese werd uitgevoerd die 1,1 liter heldere gele vloeistof uit de linker pleurale ruimte opgezogen. De vloeistof werd verzonden voor celcultuur en cytologie. De vloeistof kwam overeen met gemetastaseerd klarcelcarcinoom van de eierstok. Echografie van de borsten toonde een rechts-zijdige dominante kwaadaardige verschijnende laesie in mediale borst met axillaire adenopathie en links-zijdige veelvoudige kwaadaardige verschijnende borst en pectoral letsels met linker axillaire adenopathie. Ze onderging echografie-geleide biopsie van linker en rechter borst laesies evenals linker oksel lymfeklieren. Pathologie van beide borstweefselmonsters toonde Mulleriaanse epitheliale primaire, consistent met gemetastaseerd klarcelcarcinoom van de eierstok (figuren 3 en 4). Herhaling CA-125 was sterk positief op 318. Ze werd verwezen naar gynaecologie oncologie dienst. Na de follow-up werd begonnen met chemotherapie met docetaxel, carboplatine en bevacizumab. De volgende generatie sequencing werd bevolen. Radioncologie werd geraadpleegd. Erfelijkheidsadvies en-testen werden aanbevolen. Haar kanker werd opnieuw opgevoerd als stadium IV clear-cell carcinoma van de eierstok met metastasen naar de bilaterale borsten, oksel lymfeklieren, en buik.
(een)
b)
(a)
b)
3. Discussie
Ovariumklarcelcarcinoom is verantwoordelijk voor minder dan 10 procent van alle ovariumcarcinomen in Noord-Amerika . Het schijnt om voor een groter deel van ovariale kanker in Oost-Azië om onduidelijke redenen goed te zijn . Bovendien is OCCC met metastase naar bilaterale borsten tot op heden niet gemeld. Van 1 januari 1966 tot 31 December 2017 hebben we een MEDLINE-zoekopdracht uitgevoerd in de Engelse taalliteratuur, met behulp van de trefwoorden “clear cell carcinoma,” “ovarium,” “metastase/metastatische,” “bilaterale,” en “borst.”We konden vinden, echter, geen gevallen van ovariale clear-cell carcinoom dat had uitgezaaid naar bilaterale borsten.
de klinische presentatie van OCCC met metastase lijkt te variëren afhankelijk van het histologische subtype en de ziektelast . Wanneer de borstmetastase voorkomt, presenteert het het meest meestal als een solitaire massa die klinisch voor primaire borstmalignancy zou kunnen worden verward. Hoewel zeldzaam, kan het ook met laesies presenteren die ontstekingscarcinoom van de borst nabootsen, zoals voorgesteld in één rapport van metastatische OCCC. Over het algemeen wordt borstmetastase gemiddeld twee jaar na de eerste diagnose van een primaire ovariale bron gediagnosticeerd . Ondanks positieve echografie bevindingen voor maligniteit gezien in het rechter borstweefsel van onze patiënt, bevindingen kunnen twijfelachtig zijn als metastatische laesies kan goedaardige of kwaadaardige ziekte lijken . In de setting van hoge klinische verdenking, directe vergelijking tussen borst fijne naald aspiraat cytologie en de oorspronkelijke primaire ovariale tumor moet de diagnose te bevestigen , zoals blijkt uit Mullerian epitheliale cellen in zowel borstweefsel en pleurale vloeistof in onze patiënt.
OCCC presenteert zich vaak in een vroeg stadium (stadium I of II) en heeft een relatief goede prognose. Echter, presentatie met gevorderd stadium van de ziekte of recidief heeft een slechtere prognose dan de meer voorkomende subtypes sereus en endometrioïdcarcinoom . Dit komt door het gebrek aan chemosensitiviteit voor chemotherapie op basis van platina . De aanwezigheid van specifieke moleculaire kenmerken zoals PIK3CA (phosphatidylinositol 3-kinase p110a katalytische subunit gen) en arid1a (at-rich interactive domain-containing protein 1A) mutaties, en voldaan gen amplificatie zijn voorgesteld om te worden geassocieerd met chemoresistance rechtvaardigen dubbele remmer richten in gevorderde stadia . Daarnaast speelt afwijkende expressie van CCC-(clear-cell carcinoma -) specifieke genen via upregulatie van HNF-1β (hepatocyte nuclear factor) transcriptiefactorexpressie een belangrijke rol in de pathogenese van OCCC . Verder vertoont OCCC een uniek immunofenotype onder andere epitheliale ovariumcarcinomen die geen expressie hebben van zowel oestrogeenreceptoren als WT-1 (Wilms ‘ tumor suppressor gen) en geen sterke diffuse expressie van p53 zien in hoogwaardig sereus subtype , vergelijkbaar met ons geval. Naast moleculaire markers, Stadium en lymfeknoop status zijn de enige waardevolle parameters voor prognostication, terwijl de indeling op basis van morfologische kenmerken is niet van prognostische betekenis . Gemetastaseerde OCCC wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op vasculaire trombose en paraneoplastische hypercalciëmie, die niet duidelijk waren bij onze patiënt .
hoewel het patroon van metastase van OCCC niet goed beschreven is vanwege het geringe aantal gevallen, lijkt het agressiever te zijn en minder responsief op conventionele therapie . Een recent gepubliceerde case series beschrijft botmetastasen via hematogene verspreiding bij de eerste presentatie. Dit neigt om in beduidend hogere tarieven in die met duidelijk-cel subtype voor te komen in vergelijking met hoogwaardig sereus carcinoom van de eierstok . Secundaire betrokkenheid van de borst en wijdverspreide ziekte van eierstokkanker geven een slechte prognose met een overlevingstijd van 18 dagen tot 3,5 jaar, waarbij veel patiënten binnen een jaar sterven . Gemetastaseerde OCCC met betrokkenheid van de borst geeft een nog slechtere prognose met een mediane overlevingstijd van zes maanden.
4. Conclusie
Ovariumcarcinomen worden vertegenwoordigd door een aantal Moleculair te onderscheiden ziekten gedefinieerd door histologisch subtype met variabele uitkomsten, patronen van recidief en respons op de therapie. Artsen die patiënten met OCCC behandelen dienen zich bewust te zijn van het metastatische potentieel van deze ziekte, de symptomatische patiënten dienovereenkomstig te evalueren en een nauwgezette follow-up voor controle aan te moedigen. Ovariale metastase aan de borst vertegenwoordigt een diagnostische uitdaging toe te schrijven aan de dubbelzinnige radiografische en klinische bevindingen en rechtvaardigt verdere cytologische evaluatie. Nauwkeurige differentiatie via pathologische analyse is noodzakelijk voor diagnostische resolutie, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van primair ovariumcarcinoom, aangezien de behandeling en prognose sterk verschillen van primaire borstmaligniteit. Bovendien, kan de verdere karakterisering van afwijkende genuitdrukking en moleculaire merkers een rol spelen in het aanbieden van gerichte therapie in alle stadia van OCCC toe te schrijven aan chemoresistance aan conventionele modaliteiten.
belangenconflicten
er is geen belangenconflict voor een van de auteurs.
bijdragen van auteurs
alle auteurs hadden toegang tot de gegevens en een rol bij het schrijven van het manuscript.