discussie
deze studie geeft demografische en klinische profielen van patiënten met DM2 op het moment van de start van de behandeling met GLP-1Ra, evenals geneesmiddelenbehandeling voor DM2 voor en na de start van GLP-1Ra in de real-life klinische praktijk in Spanje. De onderzoekers van de studie waren allen specialisten (endocrinologie en interne geneeskunde) die de gebruikelijke setting vertegenwoordigden waar de GLP-1Ra-behandelingen in Spanje werden gestart, en de deelnemende centra waren verspreid over het hele land en besloegen 10 van de 17 administratieve regio ‘ s (autonome gemeenschappen). Het lijkt dus redelijk om aan te nemen dat de onderzoeksteekproef redelijk representatief is voor de totale landpopulatie van patiënten met DM2 die GLP-1Ra voor het eerst kregen voorgeschreven tijdens de onderzoeksperiode.
de kenmerken van de patiënten verschillen op de een of andere manier van de gemiddelde DM2 Spaanse populatie, in vergelijking met recente epidemiologische gegevens.10-12 onze patiënten waren jonger( 58,3 jaar), met slechts een iets hoger percentage vrouwen (50,9%), meer met obesitas (93,8%) en hoge gemiddelde BMI (36,2 kg/m2), evenals gemiddelde arteriële bloeddruk (140,6/80,4 mm Hg); meer vertoonden nierdisfunctie (53,2%) en slechte lipidenbalans (HDL-cholesterol <0,5 g/L en LDL-cholesterol ≥1 g/L); ook was de tijd sinds de dm2-diagnose langer (9.9 jaar) en bijna alle deelnemers kregen antidiabetisch farmacologische behandeling voordat met GLP-1Ra werd begonnen. De glykemische controle was ook slecht met een gemiddelde nuchtere glykemie van 1,8 g/L en 85,9% van de deelnemers vertoonde een HbA1c>7%. Aangezien de reden voor de verandering van de behandeling niet werd geregistreerd (bijv. slechte verdraagbaarheid, compliance problemen, verzoek van de patiënt, enz.), kunnen de redenen voor het voorschrijven van GLP-1Ra aan patiënten met HbA1c≤7% (14,1%) niet volledig worden vastgesteld. Er zijn echter verschillende intrigerende bevindingen (vaker gebruik van wekelijkse exenatide, lager gebruik van lixisenatide, hoger BMI, hoger gebruik van OAD-therapie naast de GLP-1Ra) die een doel van gewichtsverlies als primaire drijfveer voor gebruik kunnen suggereren, in plaats van het nastreven van meer glykemische controle met gewichtsverlies als een bijkomend voordeel. Aangezien regionale betalers in Spanje het vergoedingsvoorschrift van GLP-1Ra beperken tot patiënten met een BMI van meer dan 30 (of 35 kg/m2 in sommige regio ‘ s) en met zoveel nadruk op het gewichtsverminderingspotentieel van deze klasse van geneesmiddelen, kan de mogelijkheid dat dit een belangrijke factor is geworden voor gebruik in deze subgroep niet worden uitgesloten.
met betrekking tot antidiabetica voorafgaand aan de start van de behandeling met GLP-1Ra kreeg een deel van de deelnemers aan het onderzoek insuline, hetzij in combinatie met OAD, hetzij als enkelvoudige behandeling. Vergeleken met de gemiddelde patiënt met DM2 in Spanje,is dit percentage (45%) Opmerkelijk hoger dan recent gepubliceerde gegevens (23%) 10, wat verder aangeeft dat de profielen van de patiënten uit onze studiepopulatie een subgroep van dm2-individuen vertegenwoordigen met een langere duur van de ziekte, die minder reageren op antidiabetica, met een ernstiger ziekteverloop en/of minder in overeenstemming met ziektebeheer, onder andere mogelijke verklaringen. Alle bovenstaande kenmerken lijken een typische patiënt met DM2 te beschrijven met een langer ziekteverloop, meer risicofactoren( obesitas en hoge BMI) en meer diabetes gerelateerde comorbiditeiten (hypertensie, nierdisfunctie, hyperlipidemie) dan bij de gemiddelde patiënt met DM2. In Spanje bevelen indicaties voor het gebruik van GLP-1Ra, zoals beschreven in de goedgekeurde voorschrijfinformatie, het gebruik aan wanneer patiënten de glykemische controle niet bereiken met volledige doses van een van de verschillende OAD,zonder de kenmerken of beperkingen van andere specifieke patiënten te vermelden (met uitzondering van matige of ernstige nierdisfunctie, leverfunctiestoornis en gebruik bij kinderen). Uit deze gegevens blijkt echter dat Spaanse artsen met GLP1-Ra beginnen meestal in gevorderde DM2-gevallen, met name bij personen met overgewicht of obesitas, wat een weerspiegeling is van de huidige Spaanse regionale betalers’ beperkingen op GLP-1Ra terugbetaald recept alleen aan patiënten met een BMI>30 of >35 kg/m2. Wat betreft de duur van diabetes lijkt dit in tegenstelling te staan met een recent onderzoek van artsen in het Verenigd Koninkrijk 8, waar GLP-1Ra lijkt te worden gebruikt bij patiënten met een kortere duur van diabetes. In dat onderzoek is het belang van verdere glykemische controle en gewichtsverlies in overeenstemming met de bevindingen van dit onderzoek.
wat betreft de keuze van GLP-1Ra onder de beschikbare geneesmiddelen in Spanje op het moment dat dit onderzoek werd uitgevoerd, moet worden opgemerkt dat twee stoffen uit deze klasse werden gelanceerd terwijl dit onderzoek patiënten rekruteerde, wekelijks exenatide, enige tijd later gevolgd door lixisenatide. Ondanks het duidelijke voordeel bij wekelijkse dosering ten opzichte van andere GLP-1Ra, werd wekelijks exenatide voorgeschreven aan 13% van de deelnemers aan het onderzoek, terwijl bij 35% van de patiënten werd gestart met lixisenatide, waarvoor dagelijkse injecties nodig zijn. Liraglutide, ouder op de markt en ook toegediend als dagelijkse injecties, werd ook in hoge mate voorgeschreven (49%) tijdens dit onderzoek. Dit, samen met het grote aantal personen dat insuline in combinatie met GLP-1Ra kreeg, zou kunnen verklaren waarom GLP-1Ra-verbindingen die zijn goedgekeurd om in combinatie met insuline te worden gebruikt, zoals lixisenatide en liraglutide, in deze cohort vaker werden voorgeschreven.
Real-life studies worden noodzakelijk geacht om de verkregen informatie aan te vullen met klinische studies. Beide hebben beperkingen en moeten als complementair worden beschouwd. Het is belangrijk om de sterke en zwakke punten van beide benaderingen te begrijpen. De keuze van de onderzoekers, het ontbreken van een gecentraliseerd laboratorium, het gebrek aan intensieve monitoring onder andere, belemmeren de interne validiteit van real-life studies. De locaties en onderzoekers voor deze studie werden geselecteerd op basis van de huidige gebruikers van GLP-1Ra en de mogelijkheid om redelijk korte opstarttijden te bereiken. Het aantal locaties en het feit dat meer dan 50% van de Spaanse autonome regio ’s (met inbegrip van de regio’ s met een grotere bevolking) zijn opgenomen, moeten echter een eerlijke representativiteit van de realiteit van het land bieden. Gezien de beperkingen van de betaler ten aanzien van het gebruik van GLP-1Ra in Spanje, was het eerste voorschrift van deze verbindingen door de eerstelijnsartsen duidelijk gering op het moment dat het onderzoek werd uitgevoerd. Daarom kan het overwicht van gespecialiseerde locaties hebben geresulteerd in een zekere voorkeur voor de selectie van patiënten naar een meer geavanceerd, complex patiëntentype. Echter, de meeste richtlijnen en algoritmen hebben de neiging om GLP-1Ra laat in het verloop van de ziekte te plaatsen, voornamelijk om kostenredenen, en de meeste cruciale klinische studies van momenteel beschikbare studies zijn uitgevoerd met patiënten met een lange duur van diabetes, dus de bias kan niet zo veel impact hebben gehad als verwacht kon worden.
aan de andere kant is dit onderzoek de eerste poging om het klinische en sociodemografische profiel te beoordelen van patiënten die een eerste voorschrift van GLP-1Ra in Spanje kregen, bij een relevant aantal patiënten en plaatsen. Bovendien brengt het transversale karakter ervan een nieuw en ander perspectief met zich mee, aangezien de tot nu toe gepubliceerde gegevens afkomstig zijn van retrospectieve analyses van databases die voornamelijk gericht zijn op het beoordelen van de vergelijkende werkzaamheid, of Van onderzoeken van artsen die percepties geven van wat er achter de beslissing ligt om al dan niet een GLP-1Ra voor te schrijven. Als zodanig, het moet waardevol inzicht in het leren over dergelijke behandelingspatronen bieden.Concluderend kan worden gesteld dat deze studie een bijgewerkte beschrijving geeft van patiënten met DM2 die in Spanje met de GLP-1Ra-behandeling beginnen. Hun slechtere dan gemiddelde klinische beeld van patiënten met DM2 weerspiegelt waarschijnlijk het gedrag van artsen om GLP-1Ra te beperken tot meer gevorderde ziekte, in overeenstemming met de beperkingen van de betalers, maar mogelijk niet volledig in lijn met de mechanistische achtergrond (die waarschijnlijk eerder in het verloop van de ziekte zou moeten worden gebruikt). Ook kan het de moeite waard om verder na te denken over de vraag of de nadruk wordt gelegd op de gewichtsverlies eigenschappen van deze klasse van geneesmiddelen leidt tot enigszins vergeten dat het primaire doel van hun gebruik zou moeten zijn, in overeenstemming met de goedgekeurde indicaties, verbetering van glykemische controle, met gewichtsverlies als een zeer wenselijk extra voordeel, in plaats van hun belangrijkste functie.