JOP. Journal of the Pancreas

trefwoorden

morbiditeit; Pancreas; pancreatectomie

inleiding

distale pancreatectomie is een technisch complexe procedure die gewoonlijk wordt uitgevoerd op een oudere populatie met significante comorbiditeiten, met een perioperatieve mortaliteit lager dan 5% in centra met een hoog volume , maar met een hoge morbiditeit, variërend van 22,7% tot 57% . Hoe is het mogelijk om deze brede waaier te rechtvaardigen? Zijn er echt belangrijke verschillen tussen de verschillende centra of bestaat een gemeenschappelijke methode voor het evalueren van chirurgische uitkomst niet? In feite, terwijl mortaliteit een gemakkelijk kwantificeerbare resultaatparameter is, zijn de algehele morbiditeit en de ernst ervan slechts slecht gedefinieerd en dit heeft de vergelijking tussen de verschillende centra en binnen dezelfde instelling in de tijd belemmerd. Er moet op worden gewezen dat de definitie en de ernst van de meest voorkomende complicaties na pancreasresectie algemeen worden aanvaard om postoperatieve pancreas fistel , postpancreatectomie bloeding en vertraagde maaglediging te zijn , maar er is geen internationaal aanvaard beoordelingssysteem van alle soorten complicaties die een goede interpretatie van de chirurgische uitkomst mogelijk maakt. In 1992 werd een nieuwe benadering voorgesteld voor het rangschikken van complicaties naar ernst op basis van de therapie die wordt gebruikt om de complicaties te behandelen, maar het kreeg geen brede acceptatie . Dezelfde auteurs hebben dit classificatiesysteem in 2004 herzien en een nieuw classificatiesysteem met vijf schalen ingevoerd met als doel een objectieve, eenvoudige, betrouwbare en reproduceerbare manier voor te stellen om alle complicaties na een operatie te melden . Van januari 2004 tot maart 2009, Clavien et al. 214 citaten van dit classificatiesysteem gemeld, 49 van hen uit het lever-pancreatico-gal veld. Niettemin is er, voor zover wij weten, geen studie die de Clavien-Dindo classificatie na distale pancreatectomie heeft getest. Het doel van onze studie was dus om de bruikbaarheid van de Clavien-Dindo classificatie te testen bij patiënten die distale pancreatectomie ondergaan in de klinische praktijk door de duur van het verblijf in het ziekenhuis als de belangrijkste uitkomstindicator te beschouwen.

methoden

er werd een prospectieve studie uitgevoerd bij 61 opeenvolgende patiënten die van januari 2006 tot juni 2010 distale pancreatectomie ondergingen in de eerste chirurgische kliniek van de Universiteit van Bologna, S. Orsola-Malpighi Hospital. Demografische gegevens (leeftijd en geslacht), preoperatieve factoren (aanwezigheid en aantal comorbiditeiten), operatieve parameters (type distale pancreatectomie, behandeling van de alvleesklierstronk, uitbreiding van resectie) en pathologische diagnose (benigne of maligne ziekte) werden gemeld. Het klinische verloop werd voor elke patiënt gedocumenteerd en de complicaties werden geclassificeerd volgens de criteria van Clavien en Dindo (Tabel 1).

kort, distale pancreatectomie werd uitgevoerd voor pancreasziekten van het lichaam-staart, altijd met een standaard lymfadenectomie, vaak met een splenectomie (44, 72,1%), zelden milt-conservering (17, 27,9%). Een linker pancreatectomie bestond uit een alvleesklier resectie aan de linkerkant van de poortader mesenterische; in een subtotaal pancreatectomie, in plaats daarvan, de pancreas resectie was aan de rechterkant van de poortader mesenterische. Handmatige of nietmachine sluiting van de pancreasstronk werd uitgevoerd.

een postoperatieve pancreasfistel werd gedefinieerd als een afvoer van elk meetbaar volume vloeistof op of na de derde postoperatieve dag, met een amylasegehalte van meer dan driemaal de serumamylase-activiteit. Het beoordelingssysteem voor een postoperatieve pancreasfistel dat in deze studie werd gebruikt, was dat voorgesteld door de Internationale Studiegroep van Pancreasfistel (isgpf: grades a, B, en C) . Postpancreatectomie bloeding werd gedefinieerd als intraabdominale of intestinale bloeding volgens de criteria van de International Study Group of pancreas Surgery (ISGPS). De definitie van een bloeding na een operatie is gebaseerd op drie parameters: begin (vroeg: minder dan, of gelijk aan, 24 uur; laat: meer dan 24 uur), Locatie (intraluminaal of extraluminaal) en ernst (mild of ernstig). Drie verschillende graden van postancreatectomie bloeding (graden A, B en C) werden erkend en, in het algemeen, postancreatectomie bloeding graad A heeft geen grote klinische impact, postancreatectomie bloeding graad B vereist aanpassing van een bepaalde klinische route, inclusief aanvullende diagnostische onderzoeken en interventie en, ten slotte, postancreatectomie bloeding graad C moet altijd worden beschouwd als potentieel levensbedreigend . Postoperatieve mortaliteit werd gedefinieerd als alle sterfgevallen binnen 30 dagen na de operatie; postoperatieve morbiditeit omvatte alle complicaties na de operatie tot de dag van ontslag. De duur van de postoperatieve periode werd gedefinieerd als het interval van de dag van de operatie tot ontslag. Heropening werd gedefinieerd als elke chirurgische ingreep uitgevoerd in de eerste 30 postoperatieve dagen of voor ontslag uit het ziekenhuis.

ethiek

er was geen goedkeuring van de institutionele beoordelingscommissie nodig omdat de gegevens van deze studie werden verzameld in de cursus common clinical practice en, bijgevolg, de ondertekende geïnformeerde toestemming werd verkregen van elke patiënt voor elke chirurgische en klinische procedure. Het studieprotocol voldoet aan de ethische richtlijnen van de” World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects ” aangenomen door de 18e Algemene Vergadering van de WMA, Helsinki, Finland, juni 1964, zoals herzien in Tokyo 2004.

statistieken

gemiddelden, standaardafwijkingen, bereiken en frequenties werden gebruikt om de gegevens te beschrijven. Doos en snorharen plot toonde de interkwartiel bereiken, de medianen en de extreme waarden. De logaritmische transformatie van het verblijf in het ziekenhuis werd toegepast vóór de analyse omdat deze gegevens normaal gesproken niet werden verspreid tijdens de Kolmogorov-Smirnov test en een positieve scheefheid vertoonden. De gegevens werden geanalyseerd door middel van de eenrichtingsanova; de lineaire trend en het eenvoudige contrast werden toegepast. De lineaire door lineaire chi kwadraat test werd toegepast op discrete variabelen. Alle statistische analyses werden uitgevoerd door SPSS voor Windows (versie 13.0) op een personal computer uit te voeren. Tweestaart p-waarden lager dan 0,05 werden statistisch significant geacht.

resultaten

bij gebruik van de Clavien-Dindo classificatie hadden 30 van de 61 (49,2%) patiënten geen complicaties en 31 (50,8%) hadden ten minste één complicatie. Het postoperatieve sterftecijfer (graad V) was 0%. De 31 gecompliceerde patiënten hadden de volgende graden: 9 patiënten (14,5%) hadden graad I, 15 (24,6%) hadden graad II, 6 (9,8%) hadden graad III en 1 (1,6%) hadden graad IV. De afwezigheid van ernstige complicaties, evenals postoperatieve pancreasfistel en postoperatieve bloeding, werd gemeld bij 4 van de 9 (44,4%) patiënten met graad I en bij 7 van de 15 (46,7%) met Graad II. belangrijke complicaties waren altijd aanwezig in graad III en IV. alle patiënten met graad III vereiste radiologische interventie niet onder algehele narcose (graad IIIa) en de patiënt met graad IV, die de intensive care unit (IC) nodig had, onderging een operatie onder algehele narcose.

de gemiddelde duur van het postoperatieve verblijf was 12,7 dagen (spreiding 7-118 dagen.) De lengte van het postoperatieve verblijf, volgens de klassen van de Clavien-Dindo classificatie, wordt gerapporteerd in Tabel 3 en Figuur 1. De duur van het verblijf in het ziekenhuis nam progressief toe (p<0,001) van niet-gecompliceerde patiënten naar graad IV patiënten. De patiënt met graad IV werd uitgesloten van de analyse. Er dient op te worden gewezen dat de duur van het postoperatieve verblijf niet significant verschilde tussen niet-gecompliceerde patiënten en patiënten met graad I (P=0,303), terwijl het significant korter was bij niet-gecompliceerde patiënten ten opzichte van patiënten met Graad II of III (P=0.008 en P<0,001, respectievelijk).

de belangrijkste complicaties na distale pancreatectomie waren postoperatieve pancreasfistel (14 patiënten, 23,0%) en postancreatectomie bloeding (11 patiënten, 18,0%). Eén geval van postoperatieve pancreasfistel A werd niet beschouwd als een gecompliceerde patiënt in de Clavien-Dindo classificatie omdat het het normale postoperatieve verloop niet veranderde en di geen extra behandeling nodig had de frequentie van de belangrijkste complicaties na pancreasresectie wordt gerapporteerd volgens de graad van de Clavien-Dindo classificatie in Tabel 4. Postoperatieve pancreasfistel en postpancreatectomie bloedingen namen niet significant toe van Clavien-Dindo graad I tot graad IV (respectievelijk p=0,118 en P=0,226). Wat de ernst van de belangrijkste complicaties betreft, waren postoperatieve pancreasfistel en postancreatectomie bloedingen positief gerelateerd (respectievelijk p=0,046 en P=0,023) aan de graad van de Clavien-Dindo classificatie (Tabel 5). Postoperatieve pancreasfistels en postoperatieve pancreasfistels van graad A waren in het bijzonder alleen aanwezig in Clavien-Dindo graad I en II.

discussie

voor zover wij weten is dit de eerste prospectieve studie die het nut evalueert van de Clavien-Dindo classificatie, een beoordelingssysteem dat is ontworpen om het postoperatieve verloop na distale pancreatectomie te classificeren volgens de behandeling die wordt gebruikt voor complicaties. In deze classificatie omvatten de klassen I en II slechts een geringe afwijking van het normale postoperatieve verloop dat kan worden behandeld met geneesmiddelen, bloedtransfusies, fysiotherapie en voeding, terwijl de klassen III en IV chirurgische, endoscopische of radiologische interventie vereisen, en intermediaire zorg of intensive care management .

dit classificatiesysteem was objectief en eenvoudig omdat de gegevens die in onze database werden opgeslagen gemakkelijk konden worden omgezet in deze nieuwe classificatie. Ten eerste merkten we op dat het gebruik van dit systeem het aantal patiënten met een afwijking van de normale postoperatieve cursus zeer hoog was (50.8%); slechts 49,2% van de patiënten had een rustig postoperatief verloop. In de literatuur, het ontbreken van een gestratificeerde grading systeem voor complicaties na de operatie heeft niet toegestaan goede evaluatie van de chirurgische uitkomst. Waarschijnlijk werd om deze reden het totale postoperatieve morbiditeitspercentage na een distale pancreatectomie als lager gerapporteerd en had het een breed bereik . Sommige auteurs hebben onlangs een algemeen morbiditeitspercentage gerapporteerd na distale pancreatectomie met behulp van de Clavien-Dindo classificatie ; Yoshioka et al. erkende een algemeen morbiditeitspercentage van 65% waarvan 61% graad I-II was terwijl slechts 4% graad III-IV was; Seeliger et al. een totaal morbiditeitspercentage van 56,4% had, waarvan 32,7% graad III en 18,2% graad III-IV.

in dit onderzoek waren de gecompliceerde patiënten ook vaker ingedeeld in graad I en II, wat ongeveer twee derde van de gecompliceerde patiënten was die alleen farmacologische behandeling nodig hadden, terwijl een derde van de gecompliceerde patiënten behandeling op de intensive care of interventionele behandeling nodig had.

patiënten met een normaal postoperatief verloop (d.w.z. patiënten zonder complicaties) hadden een significant korter verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die in het clavien-Dindo grading system als gecompliceerd werden gedefinieerd. Aldus, naar onze mening, schijnt dit beoordelingssysteem nuttig te zijn in het erkennen van een normale postoperatieve cursus van een ingewikkelde; niettemin, zijn de patiënten zonder complicaties en de patiënten met graad I gelijkaardig omdat graad I geen bepaalde farmacologische behandeling omvatte maar slechts wondinfecties die aan bed werden geopend. De duur van het verblijf in het ziekenhuis nam aanzienlijk toe voor graad II-III, wat aantoont dat de Clavien-Dindo classificatie een nuttig hulpmiddel is om onderscheid te maken tussen de verhoogde graad van ernst van de complicaties. Bovendien suggereert dit resultaat dat patiënten die een interventionele behandeling ondergingen een grotere klinische impact hadden op de duur van het verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die alleen medische behandeling nodig hadden.Ten aanzien van het verband tussen de Clavien-Dindo classificatie en de belangrijkste complicaties na distale pancreatectomie moet allereerst worden opgemerkt dat postoperatieve pancreasfistulas A soms niet zijn opgenomen in de gecompliceerde gevallen van het clavien-Dindo grading system. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat, Voor het grootste deel, postoperatieve pancreas fistels A geen klinische impact hebben en ze geen behandeling vereisen. Bovendien hadden patiënten met graad I of II in ongeveer 50% van de gevallen geen grote complicaties, terwijl er in graad III en IV altijd grote complicaties waren. Zo selecteerde de Clavien-Dindo classificatie op de juiste wijze die patiënten die extra chirurgische, radiologische of endoscopische interventie nodig hadden; in feite was de ernst van zowel postoperatieve pancreasfistel als postoperatieve bloeding positief gerelateerd aan de ernst van de Clavien-Dindo classificatie.Concluderend kan worden gesteld dat de Clavien-Dindo classificatie een objectieve en eenvoudige manier is om alle complicaties te melden bij patiënten die een distale pancreatectomie ondergaan. Dit classificatiesysteem stelt ons in staat om een normaal postoperatief verloop te onderscheiden van elke afwijking en het onderscheidt op bevredigende wijze de ernst van complicaties. Tot slot, volgens onze ervaring, lijkt dit classificatiesysteem van bijzonder belang bij het vergelijken van de verschillende complicaties tussen verschillende pancreas chirurgische centra. Een definitieve verklaring over de klinische waarde is echter nog niet mogelijk vanwege het kleine aantal gevallen, maar de veelbelovende resultaten zouden verdere evaluatie in grotere cohort moeten aanmoedigen met het doel om eventueel een standaardclassificatie vast te stellen.

belangenconflicten

de auteurs hebben geen potentiële belangenconflicten

1. van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, De Castro SM, Busch OR, Van Gulik TM, et al. Ziekenhuisvolume en mortaliteit na pancreasresectie: een systematische evaluatie en evaluatie van interventie in Nederland. Ann Surg 2005; 242:781-7.
2. Simons JP, Shah SA, Ng SC, Whalen GF, Tseng JF. Nationale complicaties na pancreatectomie: meer dan alleen mortaliteit. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1798-805.
3. Yoshioka R, Saiura A, Koga R, Seki M, Kishi Y, Morimura R, et al. Risicofactoren voor klinische pancreasfistel na distale pancreatectomie: analyse van opeenvolgende 100 patiënten. World J Surg 2010; 34: 121-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Postoperatieve pancreasfistel: een Internationale Studiegroep (ISGPF) definitie. Heelkunde 2005; 138: 8-13.
5. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, et al. Postpancreatectomy hemorragie( PPH): een Internationale Studiegroep van Pancreaschirurgie (ISGPS) definitie. Heelkunde 2007; 142: 20-5.
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Vertraagde maaglediging (DGE) na alvleesklierchirurgie: een voorgestelde definitie door de International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Chirurgie 2007; 142: 761-8.
7. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Voorgestelde classificatie van complicaties van chirurgie met voorbeelden van nut in cholecystectomie. Chirurgie 1992; 111: 518-26.
8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classificatie van chirurgische complicaties. Een nieuw voorstel met evaluatie in een cohort van 6336 patiënten en resultaten van een onderzoek. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
9. Clavien PA, Barkun J, De Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. De Clavien-Dindo classificatie van chirurgische complicaties: vijf jaar ervaring. Ann Surg 2009; 250: 187-96. Seeliger H, Christians S, Angele MK, Kleespies A, Eichhorn ME, Ischenko I, et al. Risicofactoren voor chirurgische complicaties bij distale pancreatectomie. Am J Surg 2010; 200: 311-7.