diagnose en behandeling
klinisch onderzoek van een patiënt met cholestatische pruritus kan volkomen normaal zijn. Geelzucht is afwezig bij de meerderheid van de patiënten en de aanwezigheid ervan suggereert meestal een vergevorderd stadium van onderliggende leverziekte of ernstige galobstructie. Figuur 1 toont een voorgestelde benadering van de beoordeling en behandeling van cholestatische pruritus door GPs.
een voorgestelde benadering van de behandeling van cholestatische pruritus in de eerstelijnszorg.
cholestatische biochemie (verhoogde serum ALP), vooral bij vrouwelijke patiënten, moet snelle controle van de lever auto-immuun profiel (in het bijzonder AMA) en serum immunoglobulinen. In alle gevallen van vermoedelijke cholestatische pruritus is het essentieel om een transabdominale echografie uit te voeren om de lever-en galarchitectuur te beoordelen om galobstructie (obstructieve cholestase) uit te sluiten. De aanwezigheid van dilatatie van het intrahepatische kanaal op echografie suggereert gewoonlijk galobstructie en, als zodanig, de patiënt moet worden verwezen naar secundaire zorg (gastro-enterologie, hepatologie, of chirurgie) voor verder onderzoek (computertomografie, magnetic resonance imaging, of magnetic resonance cholangiopancreatografie) evenals behandeling (de behandeling omvat gewoonlijk endoscopie en/of interventieradiologie en/of chirurgie afhankelijk van de etiologie en het niveau van galobstructie). Als een maligniteit wordt vermoed (bijvoorbeeld onverklaarbaar gewichtsverlies) de oorzaak van galwegobstructie is, moeten patiënten worden doorverwezen op een dringende verwijzings-route van 2 weken (2WW).
empirische behandeling met aanbevolen antipruritica dient vroeg te worden gestart terwijl de juiste onderzoeken en verwijzingen worden geregeld. Dit is vooral omdat cholestatische jeuk zelden spontaan verbetert en indien onbehandeld kan het persistent en ernstig worden en kan invloed hebben op slaap en stemming, wat bijdraagt aan angst, depressie, vermoeidheid en verminderde kwaliteit van leven. In tegenstelling tot de gangbare praktijk onder artsen, zijn antihistaminica (zoals chloorfenirmine, cetirizine, loratadine, fexofenadine en hydroxyzine) niet effectief gebleken bij cholestatische pruritus.5 antihistaminica verergeren vermoeidheid en sicca symptomen (droge mond en droge ogen) van PBC. Nochtans, wegens hun kalmerende eigenschappen kunnen sommige antihistaminica pruritus tijdelijk verlichten door slaap te veroorzaken. Het gebruik van vochtinbrengende middelen, verzachtende middelen en andere topische preparaten is niet onderworpen aan studies bij patiënten met de pruritus van cholestase; het gebruik ervan moet echter worden aangemoedigd om de huid gezond te houden.3 Onze standaardpraktijk is om alle patiënten met pruritus aan te moedigen om topische toepassing van waterige crème met 1% menthol (voor zijn koelmiddel effect) te gebruiken. Deze behandeling kan volstaan bij patiënten met lichte en plaatselijke jeuk.
voor matige tot ernstige of gegeneraliseerde jeuk wordt eerstelijnsbehandeling aanbevolen met oraal cholestyramine (colestyramine, Questran® Bristol-Myers Squibb). Het is een niet-absorbeerbare anionuitwisselingshars waarvan wordt aangenomen dat het werkt door potentiële pruritogenen (galzouten) uit de enterohepatische circulatie te verwijderen door ermee te binden en de fecale excretie te verbeteren. Het is gelicentieerd voor gebruik bij cholestatische pruritus. Hoewel het over het algemeen goed wordt verdragen, beïnvloedt de onaangename smaak de hechting (die kan worden verbeterd door te mengen met vruchtensap). Bijwerkingen kunnen zijn anorexia, constipatie, diarree, abdominaal ongemak of een opgeblazen gevoel. Colesevelam, een nieuwe hars, wordt over het algemeen beter verdragen en hoewel het bewijs van de werkzaamheid bij cholestatische pruritus twijfelachtig is, moet het worden aangeboden aan diegenen die baat hebben bij colestyramine, maar die de smaak of bijwerkingen ervan niet verdragen. Het gebruik van zowel colestyramine als colesevelam in de eerstelijnszorg is veilig en hoeft niet gecontroleerd te worden. In een retrospectief overzicht van 92 patiënten met PBC en jeuk behandeld tussen 2007 en 2011 in ons centrum in Newcastle, 61% van de patiënten behandeld met colestyramine (gemiddelde dosis 8 g/dag, mediane duur 24 weken) had volledig of gedeeltelijk verdwijnen van hun jeuk. Er zijn geen gegevens over het gebruik van topische behandelingen of colesevelam in het centrum.
rifampicine (150-600 mg/dag) en naltrexon (tot 50 mg/dag), oraal toegediend, zijn de richtlijn aanbevolen tweedelijns – en derdelijns geneesmiddelen voor diegenen die niet reageren op colestyramine/colesevelam. In onze ervaring kan de jeuk volledig of gedeeltelijk verdwijnen met rifampicine bij maximaal 80% van de patiënten en met naltrexon bij maximaal 50% van de patiënten. Deze resultaten komen overeen met gepubliceerde studies en meta-analyses van rifampicine en opiaatantagonisten bij cholestatische pruritus.Vanwege hun bijwerkingsprofiel hebben rifampicine en naltrexon echter regelmatige controle nodig en dienen zij idealiter te worden gestart in de secundaire zorg. Ernstige bijwerkingen geassocieerd met rifampicine zijn hepatitis, hemolytische anemie, trombocytopenie en nierinsufficiëntie. Rifampicine-geïnduceerde hepatotoxiciteit is een ernstige bron van zorg en treedt het meest waarschijnlijk op in de eerste 2 maanden na het starten van de behandeling. Daarom wordt nauwgezette controle van de LFT om de twee weken gedurende de eerste 2 maanden van de behandeling, en daarna ten minste eenmaal per maand, sterk aanbevolen. Hoewel hepatitis soms kan worden geassocieerd met naltrexon, wordt daarom regelmatige controle van LFT aanbevolen. Langdurig gebruik van zowel rifampicine als naltrexon is veilig en effectief bij de behandeling van cholestatische jeuk en controle van bloedonderzoeken kan worden uitgevoerd in de eerstelijnszorg. Bij patiënten die abnormale LFT ontwikkelen, moet de behandeling onmiddellijk worden gestaakt en worden verwezen naar secundaire zorg.