要約
サイトメガロウイルス(CMV)は、免疫不全に陥った個体において、大腸炎、肺炎、およびあまり一般的ではない脳炎を含む重篤な疾患を引き起こす可能性がある。 CNSイメージング所見は非特異的であり、PCR検査または細胞培養を通じて脳脊髄液中のCMVを同定することによって診断が行われる。 抗ウイルス療法の早い開始は全面的で悪い結果と主です。 ここでは、新たに診断されたAIDSとpneumocystis jiroveci肺炎の患者を提示し、熱性であり、治療と脳症のための広範な作業にもかかわらず、彼の入院の最初の6週間のため 最終的に、彼はCMV脳炎と根髄炎と診断され、有意に改善することができませんでした。 このケースは、複数のポイントのために重要です(1)入院に1ヶ月以上発生するCMV脳炎/根髄炎の珍しいプレゼンテーション; (2)高活性抗レトロウイルス療法(HAART)の時代には、AIDSの重篤な合併症は、新しい世代の医師によってはめったに見られず、典型的には考えられていない;(3)鎮静を受けている挿管された患者の精神状態の変化と衰弱を評価することの難しさ。 機械換気時の免疫抑制患者では，精神状態の変化や病因不明の発熱がある場合には，ＬＰによる早期評価を考慮すべきである。
1. はじめに
サイトメガロウイルス（CMV）はヘルペスウイルス科の一員であり、免疫担当者に自己制限感染を引き起こすことが多いが、免疫不全患者には大腸炎、肺炎、あまり一般的ではない脳炎を含むより重篤な疾患を引き起こす可能性がある。 HIV/AIDSでは、CD4+カウントが50細胞/ml未満であり、最も頻繁に網膜炎または胃腸疾患（食道炎、大腸炎）として提示されるときに病気を生じるCMVが最も一般的に発生し、脳炎または根髄症はまれである。 CNSイメージング所見は非特異的であり、PCR検査または細胞培養を通じて脳脊髄液中のCMVを同定することによって診断が行われる。 同定されたら、ガンシクロビル、フォスカルネット、またはシドホビルによる抗ウイルス療法を開始する必要があります。 ＣＮＳ ＣＭＶ病後の生存は不良であり、ほとんどのデータは抗レトロウイルス療法前に報告されている。
2. 症例報告
高血圧および心房細動を有する65歳の男性が、発熱、胸痛および呼吸困難を伴ってロチェスター大学医療センターに入院した。 Ｃｔで胸部血管造影で縦隔リンパ節腫脹を伴う両側ガラス混濁を認め，塞栓性疾患は認めなかった。 一般内科に入院し，セフトリアキソンとドキシサイクリンによるコミュニティ後天性肺炎の治療を受けた。 彼の熱は最初の三日間持続した。 入院6日目に低酸素症の悪化によりバンコマイシン、ピペラシリン-タゾバクタム、アジスロマイシンに抗菌療法を広げ、10日間継続した。 彼は500,000コピー/mlおよび15のCD4計算より大きいRNAのレベルとHIV陽性であるために見つけられました。 入院9日目に低酸素症の悪化のため挿管を必要とした。 ＰＣＲ検査と顕微鏡検査でｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓｊｉｒｏｖｅｃｉを用いた気管支肺胞洗浄（ｂａｌ）による気管支鏡検査を受け，ウイルス細胞培養でＣＭＶを同定した。 スルファメトキサゾール/トリメトプリムおよびグルココルチコイド療法は経験的に開始され、彼は21日間の治療を完了した。
入院23日目に抜管された。 無気力の増加のため、彼は気道保護のために病院の27日目に再挿管されました。 挿管後、彼は変更された精神状態で25日間断続的な発熱を開発しました。 バンコマイシンとピペラシリン-タゾバクタムを再起動した。 脳症のための最初の仕事は正常なアンモナル（18μ mol/L）、対照の有無にかかわらず正常なCTの頭部、および血、尿、気管の吸引物および腰掛け文化を含む伝染のための否定的な評価と行われました。 脳波検査を行い，てんかん様異常のない中等度の脳症を認めた。 Elvitegravir、cobicistat、emtricitabineおよびtenofovir alafenamideとの非常に活動的な抗レトロウイルス療法（HAART）はHIVの遺伝子型のテストが戻った後病院の日33に始まりました。 Dexmedetomidineおよびpiperacillin-tazobactamからの薬剤の熱のための心配があり、両方の薬剤は病院の日32および37に中断されました。 発熱の改善がなかった後、病院37日目にコントラストの有無にかかわらず頭部のMRIを行い、両側視床、右頭頂葉、および右大脳基底核に急性梗塞を示した。 神経学的には心房細動による塞栓現象であると考えられた。 彼はまた陰性の細菌および寄生虫の腰掛けの調査の耐久性がある、nonbloody緩い腰掛けを開発した従って血清CMV PCRは病院の日43に2,623,108IU/mLを示す点検された。 検査と右下肢の弱さに新しいnuchal剛性で腰椎穿刺は、別の頭部CTが正常であった後、病院の44日目に行われました。 脊髄液分析は脳炎と一致し、ＣＭＶ ＤＮＡについてのＣＳＦ ＰＣＲは陽性であった（表１）。 血清CMV PCR陽性が戻った後、ガンシクロビルは病院47日目に開始された。 頚部、胸部、腰椎のMRI画像では、下部脊髄、髄鞘、尾馬の根に沿って広範な線状の髄鞘強化を示し、根髄鞘炎に関連する根の肥厚を示した（図1）。 この時点で、彼の精神状態は四肢麻痺と弛緩性対麻ひで貧弱なままであった。 彼は病院の50日目に気管切開術を受けた。
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血清ＣＭＶ ＤＮＡ ＰＣＲおよびＨＩＶ ＲＮＡ ＰＣＲを、処置の有効性をモニターするために毎週チェックし、両方とも処置時に有意に減少した（表２）。 それ以上の腰椎穿刺は行われなかった。 彼は検出不可能な血清CMV DNA PCRの二週間連続した後、毎日IVガンシクロビル469mgに減少する前に、毎日二回IVガンシクロビル469mgの30日を受け、病院76日目。 彼は経口バルガンシクロビル900mgの毎日に切り替える前に、合計85日間毎日ガンシクロビルIVを受けました。 血清HIV RNA PCRは低下し続け、病院128日目（HAART療法の開始後96日目）に49コピー/mLであった。 彼は機械換気のままで、上肢を助けて動かすことができ、簡単な質問に答えることができました。 彼は下肢の機能を回復しなかった。 最小限の改善の後、彼は機械的換気を停止することを選択し、病院147日目に亡くなりました。
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3. Discussion
この症例報告では、CMV脳炎および根髄炎の珍しいまれな提示、HAART時代の治療および予後に関する限られたデータ、および挿管免疫抑制患者の精神状態、発熱、および四肢の弱さを評価することの難しさを強調している。
CMV感染は通常、免疫担当者に無症候性疾患を引き起こす。 重度のCMV疾患（大腸炎、肺炎、および脳炎）は、典型的には、固形臓器移植、骨髄移植、およびCD4カウントが50細胞/μ l未満の高度なAIDSを含む深遠な免疫不全状態 血漿定量的CMV PCRは、一般的に免疫不全患者で測定されるが、CMVエンド臓器損傷を確立する上での役割は不明である。 大多数の個体は生涯にCMVに曝露されるため、末梢血中のCMV PCRの検査は必ずしも疾患活動性または重症度を示すものではありません。 最新のNIHおよびCDCガイドラインによると、CMV DNAまたは抗原を検出するための血液アッセイは、cmv終末器官疾患の診断には推奨されていません。 CMV神経疾患は、互換性のある臨床症候群およびCSFまたは脳組織におけるCMVの存在に基づいて診断され、PCRで最も頻繁に評価される。 したがって、確定診断が確立されるまで、抗CMV療法を開始することは予約されるべきである。 エイズのCMVの脳炎はHAART療法の出現前に患者の~2%の同一証明率と非常に珍しいです。 エイズの減少に伴い、日和見感染症は若い医師によって頻繁に遭遇することはなく、あまり一般的ではないと考えられている。
中枢神経系に播種したCMVは、髄膜炎、脳炎、または神経根障害を呈する可能性があります。 症状には、典型的には、精神状態の変化、せん妄、混乱、衰弱、または尿閉が含まれる。 CTおよびMRIによる画像化は、様々な所見を有することができ、いくつかの例では正常であり得る。 現在、診断は、PCR検査で脳脊髄液中のCMVを同定することによって行われます。 Arribas et al. 103μ lあたり8より大きいCSF CMV DNA分子を有するAIDS患者は、重度のCMV疾患を有していたことを報告した。 同定されると、治療を開始すべきであるが、CMV脳炎に対する抗ウイルス療法を評価する前向き試験がないため、選択のレジメンは議論の余地がある。 CMV関連の神経学的疾患の多くの患者の悪い結果を考えると、何人かの専門家はIV ganciclovirおよびIV foscarnetの両方の開始を推薦します ; ただし、これらの薬物と関連付けられる重要な毒性（貧血症、neutropenia、血小板減少症、悪心、下痢および腎臓の機能障害）があり、こうして療法の利点そして危険は 二重療法のための推薦は再発されたCMVのretinitisの患者がこれらの代理店のどちらかとの単独療法を受け取った人と比較して二重療法の使用とのよ Cidofovirはまた使用されました。 神経疾患の悪化を引き起こす免疫再構成炎症症候群（IRIS）が懸念されているが、CMV脳炎のAIDS患者におけるHAARTの開始の最適なタイミングは不明であり、研究されていない。 治療された患者でさえ予後不良であることを考えると、診断が行われたらすぐに治療を開始すべきである。 HAARTなしの臨床改善までの時間は可変であり、抗ウイルス療法を開始してから二ヶ月ほどかかることがあります。 誘導療法の期間は2-6週間の間で変化し、神経学的およびウイルス学的改善が見られるまで継続されるべきであり、その後維持療法が開始される。 神経学的ＣＭＶの診断後の生存は不良である。 HAART以前の生存期間の中央値は、症状発症時から4.6週間であり、病院死亡率は38％であった。 HAART時代のCMV脳炎の転帰と管理戦略に関するデータはありません。
精神状態の変化/せん妄は、集中治療室の患者によく見られる所見であり、入院および死亡率の増加に関連している。 神経学的（脳卒中または発作）、感染性（敗血症、髄膜炎、脳炎）、温度調節不全（温熱/低体温）、代謝（腎または肝機能障害）、薬物療法（ベンゾジアゼピン）、離脱（アルコール）、低酸素/高カルビア、心不全、またはせん妄を含む複数の病因がある。 機械的に出された患者の80%までせん妄を経験しなさい。 通常、非contrasted頭部CTは行われ、異常は時間の四分の一だけ見つけられます。 腰椎穿刺を含む挿管免疫抑制患者における警告された精神状態の作業においては、広範な培養（気管吸引、血液、尿培養）以外の感染病因を常に考慮すべきである。
私たちのケースレポートでは、最初にニューモシスチス肺炎を呈し、その後CMV脳炎および根髄炎と診断されたAIDS患者のユニークな提示について、機械換気中に精神状態の変化と衰弱が持続した後、入院6週間後に診断された。 挿管された免疫抑制患者では、持続的な変化した精神状態、発熱、または衰弱を有する患者において、感染病因を含む広範な差異を考慮すべきである。 治療の早期認識と開始は、中枢神経系におけるCMVの転帰を改善する上で重要である。
利益相反
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