要約
目的。 我々は、術前3テスラマルチパラメトリックMRI所見の予測的意義を評価します。 メソッド。 FIGO ia2-IIA子宮頸がんの合計260人の患者は、2007年から2016年の間に一次外科的治療を受けました。 単変量および多変量ロジスティック回帰分析は、増分予後の有意性を評価するために使用されました。 結果。 PT2B疾患に関連する臨床的予測因子は、MRIパラメータ浸潤（PMI）（調整オッズ比（AOR）3.77、95％信頼区間（CI）1.62-8.79、P=0.02）およびmri子宮体浸潤（UCI）（AOR9.99、95％CI4.11-24.32、P<0.0001） 多変量解析では、過診断では、組織学的に扁平上皮癌対腺癌および腺扁平上皮癌（AOR2.07、95％CI1.06-4.07、P=0.034）およびMRI腫瘍サイズ（AOR0.76、95％CI0.63-0.92、P=0.005）が有意な予2.16; P=0.023）、MRI PMI（AOR71.73、95％CI8.89-611.38;P<0.0001）およびMRI UCI（AOR0.19、95％CI0.01-1.01;P=0.051）。 結論。 術前3T MRIによるT2重み付け画像上のPMIおよびUCIは、pt2b段階の正確な予測に有用な係数であるが、慎重なサーベイランスが必要である。 したがって、MRI診断に基づく早期子宮頸癌患者の術前の意思決定は、特に誤診の可能性を高めることが知られている要因の存在下で、慎重に考慮す
1. はじめに
現在、国際婦人科産科連盟（FIGO）分類は、子宮頸がんの臨床段階を決定するために最も一般的に使用される方法です。 FIGOステージングガイドラインは、婦人科腫瘍学に関するFIGO委員会によって2009年に最も最近更新されました。 ステージ0は、もはやFIGO2009ステージングに含まれていません。 がんの病期分類は、機関間のコミュニケーション目的のために一般的に受け入れられている普遍的な層別化システムであるため、臨床FIGO分類は排他的に 子宮頸がんの正確な病期分類のための継続的な研究にもかかわらず、現実には完全に正確な方法は現時点では存在しないということです。 最も一般的に使用される方法としての臨床FIGO分類の限界に関しては、外科的病期分類と比較して子宮頸癌の臨床病期分類の全体的な誤り率は20-66％ 臨床ステージングは、特に高度な段階で、より不正確な診断を明らかにしています。 さらに，ステージＩ ｂとＩＩＢを区別する際には，パラメータの腫よう浸潤が最も重要な考慮事項の一つである。 この決定は、本質的に主観的である手動触診による出席婦人科医の所見に完全に依存する。 補完的な措置として、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）は、治療の選択肢と個々の治療設計の指針にCT、MRI、および複合PET-CTなどの画像法の使用を提案していますが、この実践ガイ 子宮頸がんの正確な病期分類は、放射線と手術の間の治療上の決定を下す際に不可欠です。 病期ｉおよび選択されたＩＩＡのような早期の疾患については、手術または放射線療法を治療選択肢として適用することができる。 腫瘍の位置と大きさに応じて、膨大な病期IBのための様々な治療法があります。 進行した段階（IIB期以上）では、放射線療法が典型的に選択される。 このように，パラメータ浸潤の正確な予後検出のための様々な方法が提案されている。 しかし、個々の患者の治療に関する正確な決定を策定するためには、より多くの情報が必要です。 “マルチパラメトリック”イメージング（t2重み付け（T2W）、拡散重み付け（DW）、および磁気共鳴分光イメージングおよびより高い電界強度能力（3T対1.5T MRI））を含む形態学的および機能的MRIシーケンスの組み合わせまたは機能的mriシーケンス）などのより洗練されたMriの導入により、子宮頸癌の病期分類の改善が期待される。 いくつかの研究では、MRIによるPMIの精度は、根治的子宮摘出術（RH）を受けた臨床的に限局性子宮頸癌患者の原発腫瘍の大きさおよび子宮体浸潤と関連していることが報告されている。
したがって、本研究は、早期子宮頸癌患者における病理学的T2BおよびMRIステージ誤診に関連する予測因子を予測するための術前3-Tesla(3T)マルチパラメトリックMRI所見の増分予測有意性を分析することにより、子宮頸癌のステージングの予測可能性を最適化することを目的とした。
2. メソッドとメソッド
2.1。 患者の選択と治療
本研究のコホートには、蔚山大学病院で3T MP MRI検査を受けた後、2007年から2016年の間に一次外科的治療を受けた臨床FIGO期IA2およびIIAを有する260人の文書化された子宮頸癌患者が含まれていた。
患者の年齢は24歳から75歳で、平均値は49.3歳であった。 子宮頸癌の組織診断は全例生検により行った。 臨床およびＭＲ画像データは，患者の医療記録およびＰａｃｓシステムに基づいて遡及的に記録された。
包含基準は、（a）ループ電気外科切除術（LEEP）または円錐生検またはパンチ生検による侵襲性子宮頸癌の生検で文書化されたものであった; 生検後少なくとも7日後、MRIは、生検炎症による偽陽性所見を防ぐために行われた、(b)臨床FIGOステージIA、IB、またはIIA、(c)扁平上皮癌または腺癌または腺扁平上皮癌の組織学、(d)骨盤リンパ節郭清（PLND）と傍大動脈リンパ節サンプリング（PALS）および郭清（PLND）を伴う根治的子宮摘出術に対する医学的または外科的禁忌はない、(f)東部協力腫瘍学群（ECOG）のパフォーマンスステータスが0-1であり、(g)インフォームドコンセントを提供した。…..
以下の基準を有する患者は除外された：(a)子宮頸癌に対する放射線療法および/または化学療法で治療されたこと、(b)造影mriを通過したくない患者を含むMRI手技への禁忌、(c)外陰部および膣癌の以前の診断、および(d)同時妊娠。
2.2. 従来のステージングワークアップ
FIGOステージングは、浸潤性子宮頸癌の組織学的確認後の二人の内視鏡検査、内視鏡検査（膀胱鏡検査およびs状結腸鏡検査）、および放射線学的検査（胸部x線写真、静脈内腎盂造影、注腸バリウム）などの身体検査からの所見に基づいて決定された。
2.3. 手術手技
全260人の患者が手術を受けた。 手術の種類については，子宮摘出術（腹腔鏡下，経腹下，経膣），根治的子宮摘出術（腹腔鏡下，経腹下，ロボット），不妊温存のための根治的気管切除術が認められた。 すべての患者は骨盤リンパ節サンプリングまたは解剖を受けた。 大きな腫瘍（>2cm）を有する患者に対して、傍大動脈リンパ節サンプリングを行った。
2.4. MRIスキャン
2.4.1. MRIプロトコル
すべてのMRI検査を、骨盤または胴体のフェーズドアレイコイルを含むフェーズドアレイ技術を使用して、3T全身MRIスキャナ（Intera Achieve3T、Philips Medical System、Best、The Netherlands）でスキャンした。 マルチパラメトリイメージングシーケンスパラメータ（補足付録の表S1）には、子宮頸部の複数のb値（0-800s/mm2）を有するマルチパラナー T2W、T1重み付け（T1W）、お すべての患者におけるガドペンテテートジメグルミンコントラスト（Magnevist;Schering、ベルリン、およびドイツ）は、0の重量ベースの投与で静脈内投与されました。自動注入器を使用して2ml/秒のボーラス注入速度で2ml/kg、続いて20mlの生理食塩水ボーラス注射を行った。
2.4.2. MRI解釈
すべてのMR画像は、婦人科癌イメージングの分野で10年以上の経験を持つ婦人科放射線科医によって利用可能なすべての臨床データに基づ 婦人科放射線科医は、原発腫瘍の存在を含む各MRI所見を説明した;間質浸潤の深さ（浸潤なし、部分浸潤、および完全浸潤）; 子宮体、膣、パラメトリウム、骨盤側壁、膀胱、および直腸への拡張;および骨盤および傍大動脈リンパ節metastasis。 画像評価セッションの終了時に、表Ｓ２に示されるように、ＦＩＧＯおよびＴＮＭ成層基準（すなわち、ＡＪＣＣ−ＴＮＭ Ｃａｎｃｅｒ Ｓｔａｇｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ、第７版）の両方を使用して、ＭＲＩ ｔカテゴリーにより、多パラメータＭＲＩ 生検で悪性細胞の所見にもかかわらず、MRイメージングによって腫瘍が同定されなかった場合、MRI-不可視IB1の放射線学的段階は、以前の研究で割り当てら しかし、本研究では、MRI-invisible IB1は、MRI IB1段階に含まれるのではなく、mri-invisible-T0段階（図4および5）として独立して分類された。
2.4.3. 病理組織学的分析
この手順を行い、260人の根治的子宮摘出術および気管切除術患者の外科標本を標準的な方法に従って調製した。
すべての外科標本はホルマリンに固定され、パラフィンに埋め込まれた。 熱心で経験豊富な婦人科腫瘍病理学者は、すべての患者のためのH&E染色切片のすべてを検討しました。 全体の段階は、ＦＩＧＯおよびＴＮＭ成層基準の両方に従って決定した。 Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏ ｎ Ｃａｎｃｅｒ（ＡＪＣＣ）病期分類システム、第７版（２ ０ １ ０）に基づくＴＮＭ分類は、根治的子宮摘出術ｔカテゴリーであった。
AJCC病期分類マニュアルに基づくpTNM分類に加えて、浸潤癌の生検陽性後に手術標本の子宮頸部に腫瘍が見つからなかった場合、Meigs J.V.et al. 子宮頸部の外科的および病理学的分類で。
2.5. 統計分析
研究コホートの臨床的および病理学的特徴の分布を計算し、表1に示した。 臨床予測因子は、MRI Tカテゴリ（T0、T1B、T2A、およびT2B）によって階層化されたカテゴリ因子の分布によって分析された。
連続変数をANOVAまたはKruskal-Wallis検定を使用して比較し、カテゴリ変数をσ2検定またはFisherの正確検定を使用して比較しました。
精度は、最終的な外科病理検査を基準として計算しました。 ロジスティック回帰多変量解析（Mva）（表2および3）は、pt2bにアップステージングを予測するための臨床要因を評価するために使用され、FIGO IA-IIA子宮頸癌患者そしてmri膣浸潤。＜7855＞＜5736＞未調整オッズ比および調整オッズ比（それぞれUORsおよびAORs）を各臨床共変量に対して計算し、これらの値を95％信頼区間（Ci）で報告した。 受信機動作特性（ROＣ）曲線の下の面積（）は、誤診（過診断および過少診断）に対する大きな腫瘍サイズの影響を予測するために最適な精度のためにＭＲＩで測定されたカットオフ病変サイズを決定するために使用された。 P値<0.05は統計的に有意であると考えられた。 ０統計ソフトウェアを使用した（ＩＢＭ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｉｎｃ．、アーモンク、ニューヨーク、米国）。
3. 結果
3.1. MRI Tカテゴリーによって階層化された研究コホートの説明
この研究コホートにおける260人の女性の臨床的および病理学的特徴を表1に示し、MRI Tカテゴリー（T0、T1B、T2A、およびT2B）によって分類した。
3.2. 3TマルチパラメトリックMRIのパフォーマンス特性
パラメトリック浸潤（PMI）を予測するための3TマルチパラメトリックMRIの全体的な精度は83％であった。 病理学的パラメータ浸潤を予測するための3TマルチパラメトリックMRIの感度、特異性、陽性予測値（PPV）、および陰性予測値（NPV）は、それぞれ62％、88％、53％、および91％であった
3.3。 ロジスティック回帰MVA：病理学的T2B疾患転帰
203人の女性（MRI t0期を有する57人を除く）のサブセットが、MRI所見に従って層別化された。 MRI T0期の女性を除外したこれらの女性の単変量解析に基づいて、MRI PMI（AOR3.77、95％CI1.62-8.79、P=0.002）、およびmri子宮体浸潤（UCI）（AOR9.99、95％CI4.11-24.32）; P<0.0001)は、表2に示すように臨床予測因子を調整した後、pt2b疾患を有するオッズの増加と関連していた。
3.4. ロジスティック回帰MVA:診断不足と診断過剰
臨床FIGOステージIA-IIAを有する260人の子宮頸がん患者の組織標本に関するMRIステージングの精度は69%であったが、全体の誤り率はMRI T1Bの15%からMRI T2Bの46%まで変化した。
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MRIで測定したカットオフ病変サイズのレシーバ動作特性曲線解析により、大きな腫瘍サイズが誤診（過診断および過少診断）に及ぼす影響を予測するための最適な精度を図1に示した。
4. ディスカッション
これまでの研究では、1.5T MRIがパラメトリアル浸潤の存在を決定する能力を評価し、1.5T MRIからの情報が、子宮頸癌患者の原発腫瘍の大きさ、子宮頸部間質浸潤の深さ、子宮体への拡張などの既知の予測因子を有意に補うかどうかを検討している。
しかし、1を使用した研究はほとんどありません。5T MRIは、早期子宮頸癌IA-IIA患者における根治的子宮摘出術におけるupstagingに関連する確立された要因を同定することを試みている。 根治的子宮摘出術を受ける予定の患者のための最適な治療計画を決定するためには、根治的子宮摘出術との同時化学放射線療法を使用する決定は、患者の臨床病理学的危険因子に依存するため、正確なリスク評価が必要である。 高リスク因子の同定は、実質的な急性および慢性の悪影響をもたらす過剰治療を回避するために不可欠である。 したがって、我々は病理学的段階T2Bを予測する術前3T MRI所見の予測関連性を評価し、FIGOステージIA-IIA2子宮頸癌患者におけるMRI段階誤診に関連する臨床因子は、根治的子宮摘出術を受けた。
2005年、Hricak et al. 25人の患者を対象とした172人の前向き臨床試験を報告した。 高度なステージ（γ IIB）の検出では、mriの感度、特異性、NPV、およびPPVは、それぞれ53％、74％、85％、および37％であった。 我々の研究では、病理学的パラメータ浸潤を予測するために3TマルチパラメトリックMRIの感度、特異性、NPV、およびPPVは、それぞれ62％、88％、91％、および53％であった。 3TマルチパラメトリックMRIのための我々の結果は、以前の研究で報告されたものよりも高いです。
Hicak et al. パラメータ浸潤と子宮体浸潤との間に強い相関が認められ，ｐｅｔｅｒｄｅｂｏｅｒの全身レビューでは，子宮頸癌における子宮内ｏ ｓの癌関与を検出する際のＭＲＩの精度が高いことが指摘された。 この研究では、mriパラメータ浸潤とMRI子宮体浸潤の二つの研究の結果は、pt2bを予測するための信頼できる予測因子として確認されました。
pt2b子宮頸癌の疑いのある症例では、RHよりも外部ビーム放射線療法を支持しながら、治療手術の不必要な廃止を防ぐために高い特異性の測定値を提供していることは注目に値するが、臨床医はその特異性や感度よりも診断の予測値に関心がある可能性が高い。 一般に、FIGOの段階の≥IIBの場合には、婦人科医は保存的な処置から外科に処置の決定を変えることができる信頼できる否定的な試験結果のための高いNPVのテストから最も大きい利点を得ます（陰性は段階の≥IIAです）。
FIGOステージⅰIIAの患者では、PPVは臨床的に治療計画にとって最も重要な価値であり、信頼性の高い陽性検査結果（陽性ステージⅱステージIIB）は、治癒手術後の不必要な治療を防ぐために婦人科腫瘍医に治療決定を変更する可能性があるためである。 従って、高いPPVは治療効果がある外科の後でparametrial侵略の存在に関する情報の提供によって付加的な処置の相当な危険を減らすのを助けます。
特に、パラメトリック浸潤に対する3TマルチパラメトリックMRI陽性予測値（PPV）は54％（29/54）であり、これはこの患者群では中程度である。 25/54(46.患者の2％）は、誤ってパラメトリアル浸潤を有すると予測され、治癒手術の不必要な廃止を防ぐためにpt2b子宮頸癌の疑いのある場合にはRHよりも外
本研究では、さらに、外科的病期分類と比較して、MRI段階の全体的な精度は69であった%; 過診断および過診断は、各MRI段階でそれぞれ13-46％および2-46％で発生した（表5）。 我々の結果は、MRIステージングは、特にMRIステージT0と高度な段階のために、より不正確な診断をもたらしたことを示した。
MRI段階の誤診に関して、我々の結果は、不十分な診断がMRI腫瘍の大きさと組織学的細胞型によって影響されることを示した。 過剰診断はまた，ｍｒｉ腫ようの大きさ，ｍｒｉパラメータ浸潤，およびｍｒｉ子宮体浸潤に影響される。
早期子宮頸がんの主な治療選択肢は、手術または化学放射線療法です。 しかし、特に卵巣の保存が重要である可能性がある若い女性では、放射線療法の代わりに手術を使用する利点があります。 臨床的観点からは、治療の選択肢と設計を導くためのMRI結果の信頼性に関するジレンマが存在する。 そのような信頼性は若い女性のmri T2Bの段階と診断される早い子宮頸癌患者の場合には特にgermane、特にです。
興味深いことに、35例はMRIステージングによって過剰診断されたのに対し、25の35はMRIによってT2Bとしてステージングされた（図2および3）; これらの同じ患者は、外科病理学的にT2A1（3）、T1B2（11）（図3）、またはT1B1（11）として段階化された（図2）。 Mriステージと外科病理学的ステージとの比較を伴うMRIステージT2Bのこのエラーは、この研究で46％を示したが、以前の研究では63-67％の発生率を報告した。 MRI T2Bと診断された早期子宮頸癌患者の症例では、過剰診断の実質的な可能性を考慮する必要があります。
MRIで測定された腫瘍の大きさと体積は、子宮頸癌におけるパラメトリアル浸潤の予測因子として強く相関しているように見えるが、依然として物議を醸している。 我々は詳細に説明し、さらに、特に誤診に大きな腫瘍サイズの予測効果に関する、MRIステージングの診断の不正確さに影響を与えると考えられる要因を調 ＭＲＩ腫ようの大きさについては，ＭＲＩで決定される腫ようの大きさが大きいことが重要な因子である場合には，過剰診断の可能性を考慮する必要がある。 本研究では、腫瘍サイズ>2.9cmが過剰診断と高度に相関していることが観察された。 MRI腫瘍のサイズが大きいほど（最小2.9cm、ROC曲線の選択されたカットオフ値）、過剰診断が生じる可能性が高くなります。 さらに、我々は、MRI腫瘍サイズのために、ROC曲線上の<0.25cmのカットオフ値が過小診断と非常に相関していることを観察した。
MRI病期の誤診、特に過小診断（図5、6、7）については、診断不足の症例における外科的治療は不十分な手術をもたらすため、患者の外科的治療が負の影響を受ける可能性が高い。 特に生殖能力を維持したい患者にとっては、根治的気管切除術を受ける前に、MRIでは見えない腫瘍期の結果の信頼性を測ることが不可欠です（図5）。 以前の研究では、MRIは子宮頸管における腫瘍の存在を検出し、非不妊温存治療アプローチ対不妊温存に関する決定を導くために有用であった。
この研究では、追加の詳細を検討しました;例えば、診断不足に関連して、子宮頸部の腺癌および腺扁平上皮癌などの特定の組織学的細胞型が重要な要 また、MRI-invisible T0期、腺癌、および腺扁平上皮癌の組織学の症例では、外科病理学的結果に応じて腫瘍の存在の可能性が高いことを示した。
いくつかの点でさらなる議論が必要である。 まず、表2に示すこの研究で最も論争の所見は、MRIパラメータ浸潤は病理学的T2Bを予測する上で重要な要因として考えられているが、この研究は、特にMRIが低感度と過剰診断の重要な予測因子であるパラメータ浸潤のための中等度のPPVを示したことを発見したことであった。 したがって，早期子宮頸癌患者に対するＭＲＩ診断に基づく術前の意思決定は，特に誤診の可能性を高める確立された要因が存在する場合には慎重に考慮すべきである。 第二に、前述のMR invisible T0ステージの過小診断については、18例（MRI T1Bステージ、16;T2A、2）の46例がMRI-invisible T0ステージとして分類されていることが重要である。
この研究のいくつかの制限に注意する必要があります。 まず、この研究は、臨床的子宮頸癌データを含む遡及的チャートレビューに基づいています。 第二に、参加者のほとんどは、臨床診療でMRIの前に円錐切除を受けました。 さらに、我々は、子宮頸管炎、深いナボチア嚢胞、トンネルクラスター、およびmri解釈の精度に子宮頸管過形成などの他の交絡因子の影響を評価しなかった。 第三に、我々の結果は、卵巣の保存が重要であり、不妊治療を維持したい”若い女性”のmriステージングの術前診断値を示したが、我々の研究人口は閉経後の女性であ; したがって、この発見を確認するためにはさらなる研究が必要である
5。 結論
この研究は、MRI診断に基づく早期子宮頸癌患者の術前の意思決定は、特に誤診に影響を与える確立された要因において慎重に考慮されるべき しかし、これらの知見は、前向き試験の検証を必要とする。
データの入手可能性
この研究の調査結果を支持するために使用されたデータは、要求に応じて対応する著者から入手可能です。
利益相反
著者は利益相反の可能性を報告していません。
補足資料
補足表1:三テスラマルチパラメトリックMRIシーケンスパラメータ。 補足表2：米国癌合同委員会（AJCC）-腫瘍-ノード-転移（TNM）、国際婦人科産科連盟（FIGO）、および子宮頸部癌のためのMRI外科病期分類システム。 （補足資料）