成人および青年期のHIV感染における日和見感染の予防および治療のためのガイドライン

注:Update in Progress

Epidemiology

サイトメガロウイルス(CMV)は、ヘルペスウイルスファミリーの二本鎖DNAウイルスであり、高度な免疫抑制を有するHIV感染患者において播種性または限局性の終末器官疾患を引き起こす可能性がある。 ほとんどの臨床疾患は、以前にCMV（血清陽性）に感染した個体で発生し、したがって、潜伏感染の再活性化または新規株による再感染のいずれかを表す。

CMVによって引き起こされる終末臓器疾患は、進行した免疫抑制を有する患者、典型的にはCD4tリンパ球細胞（CD4）数<50細胞/mm3であり、抗レトロウ1-3その他の危険因子には、以前の日和見感染症（OIs）、高レベルのCMVウイルス血症（最も頻繁にはポリメラーゼ連鎖反応によって測定される）、および高血漿HIV RNAレベ

強力なARTの前に、AIDS患者の推定30％がAIDSの診断と死亡の間にCMV網膜炎を経験した。1-3CMV末期臓器疾患の新しい症例の発生率は、ARTの出現により95％以上減少している。4,5確立されたCMV網膜炎を有するものについては、活性病変の再発は、プレアート時代に見られるものよりも実質的に低い速度で起こる。 しかし、抗CMV療法を中止するのに十分な免疫回復、すなわちCD4+カウント>100細胞/mm3であっても、網膜炎の再発は0.03/人年の割合で起こり、時にはCD4カウント1,250細胞/mm3で起こることがある。&nbnbsp;したがって、抗CMV療法が継続されるかどうかにかかわらず、定期的な眼科的フォローアップが必要である。

臨床症状

網膜炎は、HIV感染患者におけるCMV末期臓器疾患の最も一般的な臨床症状である。 それは提示時に患者の3分の2で片側性疾患として起こるが、治療または免疫回復がない場合、ほとんどの患者では最終的には両側性疾患である。6一方的なCMV網膜炎およびCD4カウント<50細胞/mm3の患者では、対側疾患の割合は、プレアート時代のものに近づいています。6

末梢性網膜炎は無症候性であるか、または飛蚊症、暗点、または末梢視野欠損を伴っている可能性がある。 網膜中心病変または黄斑または視神経に衝突する病変は、視力の低下または中心視野欠損と関連している。 ＣＭＶ網膜炎は全厚壊死性網膜炎であり，特徴的な眼科的外観はふわふわした黄白色の網膜病変であり，網膜内出血の有無にかかわらず，ARTによる免疫回復が介入しない限り硝子体の炎症はほとんどない。1病変の近くの血管が覆われているように見えることがあります。 場合によっては、CMV網膜炎病変、特に末梢病変は、より粒状の外観を有することがある。

ARTまたは特異的な抗CMV療法がない場合、網膜炎は常に進行し、通常は提示後10〜21日以内に進行する。 網膜炎の進行は、萎縮性神経膠原性瘢痕の前に顆粒状の白い前縁が前進する特徴的なブラシパターンを引き起こす。7

大腸炎は、エイズおよびCMV終末器官疾患を有する患者の5％から10％に発生する。2最も頻繁な臨床症状は、体重減少、食欲不振、腹痛、衰弱性下痢、および倦怠感である。 結腸、特に盲腸では、CMVは穿孔を生じ、急性腹部として存在する可能性がある。 CMV大腸炎が存在する場合、コンピュータ断層撮影は結腸肥厚を示すことがある。 出血および穿孔は、生命を脅かす合併症であり得る。

食道炎は、CMV末期臓器疾患を経験し、嚥下障害、悪心、および時折胃中または胸骨後不快感を引き起こすAIDS患者のごく一部で発生します。 大腸炎および食道炎は発熱を引き起こす可能性がある。

CMV肺炎は非常にまれです。 CMVはbronchoalveolar洗浄で頻繁に検出されますが、傍観者ほとんどの時間で、本当らしい原因となるエージェントのための調査を誘発するべきです。

CMV神経疾患には、認知症、脳室脳炎、多発性筋炎が含まれる。8CMV脳炎によって引き起こされる認知症の患者は、典型的には嗜眠、混乱、および発熱を有する。 脳脊髄液（CSF）は、典型的には、（好中球とリンパ球の混合物が明らかであるかもしれないが）リンパ球性pleocytosis、低-正常グルコースレベル、および正常-上昇タンパク質レ 脳室脳炎の患者は、しばしば脳神経麻痺または眼振を含む局所的な神経学的徴候を伴うより急性の経過を有し、急速に死に至る。 コンピュータ断層撮影または磁気共鳴画像の脳室周囲増強は、HIV関連の神経学的疾患ではなく、CMV脳脳炎の非常に示唆している。 ＣＭＶポリラジカルミエロパシーは，尿閉と進行性の両側脚の脱力を特徴とするギリアン-バレー様症候群を引き起こす。 臨床症状は、通常、腸および膀胱制御および弛緩性対麻痺の喪失を含むように数週間にわたって進行する。 痙性脊髄症が報告されており、仙骨感覚異常が起こることがある。 CMV polyradiculopathyのCSFは通常hypoglycorrhachiaおよび上げられた蛋白質のレベルと一緒に伴われる好中球のpleocytosis（通常100-200の好中球/μ lおよびある赤血球）を示します。

診断

CMVウイルス血症はPCR、抗原アッセイ、または培養によって検出することができ、通常はエンド臓器疾患に存在するが、必ずしもそうではない。 これらのアッセイの１つによって検出されるウイルス血症は、低ＣＤ４細胞数を有する無病患者、すなわち、終末器官疾患の非存在下に存在し得る。8-13抗原検出、培養、またはPCRによってCMVを検出するための血液検査は、その陽性予測値が悪いため、CMV終末器官疾患の診断には推奨されていません。 陰性の血清または血漿PCRアッセイはまた、CMV終末器官疾患を除外しない。

注目すべきは、CMV網膜炎の患者では、約80%の症例で硝子体中にCMV DNAが検出されているが、血液中ではわずか70%であり、残りの症例は臨床的基準と治療への反応によって診断されていることである。14,15CMV PCRはCSFまたはガラス質または房水の標本の査定に特に有用である場合もあります;肯定的な結果はCMVがend-organ病気の原因であること非常に示唆 しかし、PCRアッセイは標準化されていないため、感度、特異性、およびアッセイ間の比較可能性は明確に描写されていません。

CMVに対する血清抗体の存在は診断的に有用ではないが、負の免疫グロブリンG抗体レベルはCMVが疾患プロセスの原因ではないことを示している。

CMV網膜炎は、通常、経験豊富な眼科医による検眼鏡検査中に拡張した瞳孔を通して観察される特徴的な網膜変化の認識に基づいて診断される。 その設定の診断に95%の肯定的な予測値があります。 まれなケースでは、診断が困難であり、CMVおよび他の病原体、特に単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、およびトキソプラズマ症の水性または硝子体標本のPCRは、診断を確立するために有用であり得る。

CMV大腸炎は、通常、内視鏡検査における粘膜潰瘍のデモンストレーションに基づいて診断され、特徴的な核内および細胞質内封入体の病理組織学的2,16CMV食道炎は、遠位食道の潰瘍の存在および潰瘍の縁に炎症反応を伴う内皮細胞における核内封入体の生検証拠によって診断される。2つの標本は、多くの封入体またはまれな孤立した封入体を含むことができる。 そのような封入体の意義は、臨床的判断に加えて、他のもっともらしい病因の有無によって決定される。

生検または結腸または食道からブラシをかけた細胞からCMVを培養することは、cd4細胞数の低い患者のかなりの数が臨床疾患の非存在下で陽性の培養を有する可能性があるため、組織病理学的変化がない場合にCMV大腸炎または食道炎の診断を確立するには不十分である。13

CMV肺炎の診断は困難であり、一貫した臨床的および放射線学的所見が必要である（すなわち、CMV肺炎の診断は困難である）。 びまん性肺間質浸潤、発熱、および咳または呼吸困難）、肺組織または細胞診における複数のCMV封入体の同定、およびより一般的に肺炎に関連する他の病原11

CMV神経疾患は、互換性のある臨床症候群およびCSFまたは脳組織におけるCMVの存在に基づいて診断され、最も頻繁にPCRで評価される。3,9,12

曝露の防止

CMVに対する血清陽性であると推定できないグループに属するHIV感染患者は、CMVに対する抗体（BIII）について試験することができます。 これには、男性とセックスをしたり、注射薬を使用したりした男性と接触していない個人や、デイケアセンターの子供に広範な曝露を受けていない患者が含まれます。 HIVに感染した青年および大人はcmvが精液、頚部分泌および唾液で取除かれることおよび他の性感染病原体(AII)と同様、CMVへの露出の危険を減らすのに性の接触の間に乳液のコンドームが常に使用されなければならないこと助言されるべきである。

HIVに感染した成人および青年で、CMV血清陰性であり、育児を提供している（またはデイケア施設の子供の親である）人は、CMV感染（BI）を獲得するリスクが高 CMVの伝染を得る危険は乳液の手袋(AIII)の手洗いし、使用のような最適の衛生学の練習と、減少することができる。 HIVに感染した青年、およびCMVの血清陰性であり、輸血を必要とする成人には、非緊急状況（BIII）においてCMV抗体陰性または白血球減少細胞血液製剤のみを与え＜4930＞＜3570＞疾患の予防＜989＞＜2924＞CMV終末臓器疾患は、CD4カウント＜3047＞100細胞/mm3を維持するためにARTを使用して予防するのが最善です。 ARTが広く利用可能であった前に、一次予防のための口頭ganciclovirの毎日の使用は（もはや米国で販売されない）無作為化された、偽薬制御された試験のCMVの病気しかし、そのような予防的療法は、費用、毒性、および疾患を軽減するために治療する必要がある数のために、決して標準的なケアにはならなかった。 さらに最近では、バルガンシクロビル（CMV疾患の治療のための現在の標準的な経口剤）が、高リスクのAIDS患者におけるCMV終末器官疾患を減少させる可能性があるかどうか（CD4カウント<100細胞/mm3および血漿CMV DNA PCRアッセイによって検出されたCMVウイルス血症）18本研究では、このような予防療法の利益を示すことができなかったため、バルガンシクロビル一次予防はARTを受ける患者または患者のいずれにおいても推奨されていない。誰が芸術（ai）を受信されません。

重篤なCMV疾患を予防するための主要な方法は、疾患の初期症状を認識し、適切な治療法を確立することである。 患者は目の高められた飛蚊症の含意をわかっているようにされるべきで、読書新聞用紙(BIII)のような簡単な技術を使用して彼らの視力を、規則的に評 前近代美術の時代には、一部の専門家は、早期CMV網膜炎の半分までが無症候性（CIII）であったため、CD4細胞<50細胞/mm3の患者に対して3-4ヶ月ごとに眼科検査を推奨した。 しかし、現代美術時代のCMV発生率の低下に伴い、この勧告の価値は不明である。

疾患の治療

CMV網膜炎は、網膜疾患の診断と管理に精通している眼科医の積極的な参加を得て治療することが理想的です。

経口バルガンシクロビル（AI）、静脈内（IV）ガンシクロビル（AI）、IVガンシクロビルの後に経口バルガンシクロビル（AI）、IVフォスカルネット（AI）、IVシドホビル（BI）はいずれもCMV網膜炎の有効な治療法である。 7,19-26ganciclovirのインプラント、approxiamately6か月を持続させるganciclovirの外科的に植え付けられた貯蔵所はまた非常に有効ですが、もはや製造されていません。 不在ではretinitis(AIII)の薬剤そして多分より速い制御の即時の高いintraocularレベルを提供するのに、何人かの臨床医は口頭valganciclovirと共にganciclovirまたはfoscarnetの硝子体内注入を、少な CMVのretinitisのための最初の療法の選択は損害の位置そして重大度、根本的な免疫の抑制のレベル、および併用の薬物および処置(AIII)に付着する機能のような他の要因に基づいて個別化されるべきである。 全身療法は、対側眼のＣＭＶの関与を減少させ、ＣＭＶ内臓疾患を減少させ、生存を改善することが文書化されている19。20,27経口、IV、および局所の選択肢の中から選択する際には、対側眼の関与、内臓疾患、および生存に対する利益の予防を考慮する必要があります。 全身の処置の明白な利点を与えられて、医学的にそして記号論理学的に実行可能なとき、CMVのretinitisのための処置の養生法は全身の部品を含むべきです。 過去の15年の間に養生法の効力を比較する少数の比較試験がありました。 リストされていた養生法のどれも、臨床試験で、視野の保護と関連している優秀な効力があると証明されませんでした。 したがって、レジメンを選択する際には、臨床的判断を使用する必要があります。21-25の早い臨床試験は口頭ganciclovir、米国でもはや販売されない悪い生物学的利用能の準備と行なわれました。 これらの指針では、valganciclovirはある状態の最もよいデータが口頭ganciclovirとの早い試験から来るのに推薦の口頭ganciclovirを取り替えました。

プレアート時代に行われた研究では、23ガンシクロビル眼内インプラント（もはや利用できない）と経口ガンシクロビルは、CMV網膜炎の治療のために一日一回IVガンシクロビルよりも優れていた。 この観察が全身的におよび局部的に管理された薬剤の他の組合せに拡張することができると仮定すると、HIVの専門家は頻繁に即時の視力を脅す損害（中心窩の1500ミクロンの内で）(AIII)の患者のための好まれた最初の療法として口頭valganciclovirと硝子体内ganciclovirまたはfoscarnetの注入を推薦する。 硝子体内注射は、高濃度の薬物を標的器官に直ちに送達し、眼内の定常状態の濃度は全身送達された薬物で達成される。19小さい周辺損害の患者のために、単独で口頭valganciclovirは頻繁に十分です（AI）。

実質的な免疫回復を発症する患者では、ARTは抗CMV療法なしでCMV網膜炎を制御できるため、ARTを開始しているARTナイーブ患者では、抗CMV療法で小末梢CMV病変を治療しないことを検討する臨床医もいる。 しかし、この戦略には複数の潜在的な欠点があります：ARTは、HIV複製を完全に制御し、網膜炎を制御するのに十分な免疫回復を刺激するために3〜6ヶ月 免疫回復ブドウ膜炎（IRU）や網膜剥離などの眼合併症は病変の大きさに関連しているため、網膜炎を制御するのに十分な免疫回復があるまで抗CMV療法 さらに、先行技術および先行技術の時代の両方からの証拠は、特定の抗CMV療法がCMV網膜炎および免疫妥協を有する患者の死亡率を減少させることを13,20,26,28さらに、ART eraからのデータは、CMV網膜炎の患者に対する全身療法の使用が、網膜炎の進行の減少、対側眼の関与、および内臓疾患、ならびに死亡率の減少に関連していることを示している。さらに、現在の時代のいくつかの報告は、CMV網膜炎を有する一部の患者集団のわずか50％が抗CMV療法の中止の基準を満たすのに十分な免疫回復を経験すしたがって、末梢病変が小さいARTナイーブ患者であっても、ARTが免疫回復を誘導するまでの最初の3-6ヶ月間、経口バルガンシクロビルなどの全身抗CMV療法 全身療法は免疫の再構成が起こるまで毎日一度投薬（維持）に先行している最初の14から21日（誘導）の間毎日二度与えられます（次維持療法をいつ停止す

大腸炎または食道炎の患者に対して、多くのHIV専門家は、21-42日間（CII）または徴候および症状が解決するまで抗CMV療法を推奨しています。 一部のHIV専門家は、ARTがすぐに開始されるか、または最適化されることができる場合（CIII）、軽度の疾患の治療を保留するだろう。 IVガンシクロビルは一般に選択の療法です、療法は口頭valganciclovirに患者が口頭薬物(BI)を容認できれば転換することができます;foscarnetは代わりとしてganciclovir関連の毒性 口頭valganciclovirは穏やかな病気(BIII)の患者で使用することができます。

HIV感染患者における十分に文書化されたCMV肺炎の治療経験は限られており、逸話的です。 IVガンシクロビルによる治療、またはフォスカルネットによる治療は論理的である（CIII）。 最適な治療期間および経口バルガンシクロビルの役割は確立されていない。

十分に文書化された神経疾患に対する治療法も広範囲に研究されていない。 CMV関連の神経学的な病気の多くの患者の悪い結果を与えられて、何人かの専門家はそのようなアプローチ(CIII)と関連付けられる相当な毒性にもかかわ ARTの最適化は、すべてのタイプのCMV疾患（BIII）と同様に重要です。 最適な治療期間および経口バルガンシクロビルの役割は確立されていない。

抗レトロウイルス療法の開始に関する特別な考慮事項

黄斑浮腫などの免疫再構成炎症症候群（IRIS）の合併症による視覚障害は、活動性CMV網膜炎 一つの歴史的対照研究は、ARTの遅延開始とは対照的に即時に関連して免疫再構成ブドウ膜炎（IRU、以下に説明）の実質的な増加を示唆した（71％対71％）。 網膜炎が制御されるまでの治療の遅延が、ＩＲＵの可能性または重症度を減少させるのに有益であり得ることを示唆している。 しかし、この戦略は、ARTの開始が遅れている場合、他のOIsの発生の可能性と比較して検討する必要があります。

CMVの複製は、通常、抗CMV療法が開始されてから1-2週間以内に制御され、現在の時代では、ART開始後の臨床的に有意なIRUの割合は低いように見える（一人当たり約0.04）。ほとんどの専門家は、網膜炎またはCMV（CIII）によって引き起こされる他の終末器官疾患に対する抗CMV療法を開始してから2週間以上ARTを遅らせることは 虹彩は、CMV脳炎、脳室炎、および根髄炎を含む任意の神経疾患に特に懸念されています。 しかしながら、これらの症例では、ほとんどの専門家は、個々の症例に基づく臨床的判断が必要であるが（CIII）、ARTの開始を2週間以上延期しないであろう。

治療および有害事象（虹彩を含む）に対する応答のモニタリング

拡張瞳孔による間接眼科検査は、CMV網膜炎の診断時、治療開始から2週間後、患者が抗CMV このような検査の目的は、治療の有効性を評価し、網膜剥離などの合併症を検出することである。 毎月の眼底写真は、網膜の外観を文書化する標準化された技術を使用して、患者を追跡し、早期再発を検出するための最適な方法を提供する。 免疫回復を経験した患者の場合、眼科的フォローアップの頻度は3ヶ月ごとに減少する可能性がありますが、臨床医は、免疫再構成を有する患者では、再発および他の網膜合併症が依然として時折発生することに注意する必要があります。

ガンシクロビル/バルガンシクロビルの副作用には、貧血、好中球減少症、血小板減少症、悪心、下痢、腎機能障害が含まれる。 ガンシクロビル関連好中球減少症は、しばしば造血成長因子で逆転することができる。31,32フォスカルネットの副作用は、腎毒性、および電解質異常が含まれます;発作が発生します,特徴的に腎不全のコンテキストで,および貧血.

ガンシクロビルまたはフォスカルネットを投与されている患者では、完全血球数、血清電解質（カリウム、マグネシウム、カルシウム、リンを含む）、および腎機能は、誘導中に週に二回、維持療法（AIII）中に少なくとも週に一度監視する必要がある。 Cidofovirは線量関連のnephrotoxicity、好中球減少症、ブドウ膜炎およびhypotonyと関連付けられます。 IVシドフォビルを受けている患者では、血中尿素窒素およびクレアチニンレベルを検査し、各注入前に尿検査を行う必要があります。 IV cidofovirは管理の前にprehydrationおよび口頭probenecidを要求します。 周期的な眼科の検査は器官の機能障害がretinitisを含んでいないようであってもcidofovir準のブドウ膜炎かhypotonyのために監視するために必要です。 眼内注射は、細菌感染または真菌感染、出血、または網膜剥離と関連し得る。

前述のように、CMV網膜炎の患者は、CMV、CMVの治療に使用される薬剤、および虹彩に関連する広範な合併症を検出および管理するために、慎重な眼科モニ ＩＲＵは、ＣＭＶに対する有害な免疫学的反応であると推定される虹彩の眼型であり、ＡＲＴ開始後の免疫回復の設定における前房または硝子体の炎症を特徴とす IRUは通常、ART.33-37の開始後の最初の4-12週間でCD4細胞数の実質的な上昇を有する患者で観察され、IRUの推定発生率は免疫回復後0.02/人年である。38IRUの眼合併症には、黄斑浮腫および網膜上膜の発達が含まれ、これは視力の喪失を引き起こす可能性がある。

IRUの治療は、通常、コルチコステロイド療法のいくつかのタイプで構成されています。 抗CMV療法の利点は不明である。33,39多くの専門家は、コルチコステロイドと抗CMV療法（CIII）の両方を使用します。 データは副腎皮質ホルモンの管理の好まれたルートに関する推薦を基づかせるために不十分です;periocular、intravitreal、および経口投与はすべて可能性としては巧妙 口頭副腎皮質ホルモンが使用されるとき、慢性療法よりもむしろ短いコースは通常推薦されます（BIII）。ＩＲＵは、ＣＭＶ網膜炎の病歴を有する患者において、ＣＭＶ網膜炎の治療が成功してから数ヶ月または数年後であっても、その後、ＡＲＴの服用を開始するか、またはそのよ

ART開始後の早期に、患者はCMV網膜炎の発症リスクが残っている。41最近のART開始の設定におけるCMV網膜炎の発症は、CMV網膜炎を有する任意の患者と同様に、全身抗CMV療法で治療され、同じARTレジメン（AI）を継続すべきである。 コルチコステロイドは推薦されません（AIII）。 さらに、ブドウ膜炎の不在で、副腎皮質ホルモンはARTの開始にretinitisの悪化があるCMVのretinitisのために処置を経ている患者で使用されるべきではないです。 この状況では、抗CMV療法およびARTレジメンを継続すべきである（AIII）。

治療失敗の管理

CMV網膜炎または再発に対する治療の失敗は、ART.42の開始または最適化後に実質的な免疫再構成を持たない患者において最も可能性が高い。42治療失敗は、眼の抗CMV薬物レベルまたはCMV薬物耐性の不十分な結果である可能性もある。 多くの専門家は、早期再発は、全身投与された薬物の限られた眼内浸透によって最も頻繁に引き起こされると考えている。39,43,44

維持療法を受けている患者で再発が発生した場合、網膜炎は通常、維持療法の再実施に続いて維持療法の再導入で制御することができますが、再発（BIII）ごとに徐々に短期間で結果が見られる可能性があります。45ganciclovirおよびfoscarnetの組合せは単独でどちらかの代理店より効力で優秀ようで、病気が単一薬剤療法に答えない患者とretinitis(CIII)の多数の再発の患者のために考慮しかし、その薬物の組み合わせは、実質的な毒性と関連している。

長期抗CMV療法を受けている患者では薬剤耐性が生じる。46-49人当たり約25％の率は、先行技術の時代に報告された46、50、51と報告された率は、ガンシクロビル、フォスカルネット、およびシドホビルのために類似してい46,47芸術の時代には、抵抗率は低いように見えます（一人当たり約5％-年）。52ガンシクロビルに対する低レベルの抵抗性は、CMV UL97(ホスホトランスフェラーゼ)遺伝子の変異を介して起こり、ガンシクロビルに対する高レベルの抵抗性は、典型的には、CMV UL97およびUL54(DNAポリメラーゼ)遺伝子の両方の変異のために生じる。48,53-57フォスカルネットまたはシドホビルに対する耐性は、CMV UL54遺伝子の変異のために生じる。 ガンシクロビルに対する高レベルの耐性は、しばしばcidofovir55に対する交差耐性および時折foscarnetに対する交差耐性と関連している。早期再発は典型的には抵抗性の結果ではないが、後に再発する可能性がある。 耐性CMVを有する患者はCMV UL97遺伝子に変異を有する可能性が最も高く、限られた数の変異がほとんどの薬剤耐性に関与するため、cmv DNA PCRアッセイおよびCMV UL97変異のシーケンシングまたは点突然変異アッセイ58、59を用いた末梢血中の感受性試験は、治療で再発する患者にとって合理的である可能性がある。目と血液中の60ウイルスは、90％以上の症例で同一である;抵抗性について血液を評価することは合理的であり、血液または尿中の抵抗性の検出は、すべてではないが、ほとんどの症例において網膜炎の臨床的61

血液からPCR増幅された標本からUL97遺伝子を配列決定することは、48時間未満で達成することができ、従来の薬物感受性試験および臨床転帰とよく相関し、60、したがって、治療が失敗した患者にとって臨床的有用性を有する。 培養および感受性試験およびウイルス配列決定の従来の方法は、時間がかかりすぎるか高価であるため、臨床検査室では利用できないことが多い。 それ自体では、末梢血CMVウイルス負荷測定は、治療失敗のための悪い正の予測値を持っています。 UL97変異体は、いくつかのUL54変異体と同様に、通常、foscarnetに応答します。 高レベルのガンシクロビル耐性分離株を有する患者は、代替療法への切り替えを必要とする。62多くの臨床医は、foscarnetおよび/または全身foscarnet（CIII）の一連の硝子体内注射で治療する。

再発防止

維持療法を開始する時期

CMV網膜炎については、誘導療法後も慢性維持療法を継続すべきである,8,12,19,22,63 免疫再構成がART（AI）の結果として起こるまで。 無作為化された、制御された臨床試験の慢性の抑制のために有効であるために示される養生法は非経口的なganciclovir、口頭valganciclovir、非経口的なfoscarnet、結合された非経口的なganciclovirおよびfoscarnet、および非経口的なcidofovirを含んでいます。 しかし単独でIntravitreal療法は対側かextraocular病気から保護しません:口頭か静脈内療法は免疫の再構成が起こったまで対側の目の病気を防ぐために管理されなけ Fomivirsenの反復的なintravitreous注入はまた無作為化された臨床試験で有効であるために示されましたがその薬剤は米国で、もはや利用できません。

レジメンの選択（すなわち また、網膜病変の解剖学的位置、対側眼の視力、および患者の免疫学的およびウイルス学的状態およびARTに対する応答を考慮する必要があります。

ガンシクロビルまたはフォスカルネットの反復硝子体内注射は、制御されていない症例シリーズにおけるCMV網膜炎の維持療法に有効であると考えられている。 Hypotonyおよびブドウ膜炎のリスク、および硝子体内シドホビルによる免疫回復ブドウ膜炎のリスクが大幅に増加するため、シドホビルの硝子体内投与は、異常な症例のために予約されるべきである。64

CMV網膜炎は、ARTに応答してCD4細胞数が>100細胞/mm3に増加するまで、3〜6ヶ月間持続するまで慢性レジメンを必要とする（AI）。65

急性CMV症候群の解消後、および効果的なARTの開始後、CMV胃腸疾患、肺炎、および中枢神経系疾患に対しては、網膜炎または再発が同時発生しない限り、慢性維持療法は日常的に推奨されない（BII）。

維持療法を中止する時期

維持療法は、病変が少なくとも3-6ヶ月間治療され、不活性であり、持続しているCMV網膜炎の成人および青年において安全に中止することができる（すなわち、CMV網膜炎の成人および青年においては、維持療法を安全に中止することができる）。 ＡＲＴ（ＡＩＩ）に応答して、ＣＤ４細胞数が＜３ ０ ４ ７＞１ ０ ０細胞／ｍｍ３に増加する。4,66-72そのような決定は、眼科医と相談して行うべきである。 免疫回復のために抗CMV療法が中止された患者では3％の再発率が報告されており、CD4細胞数のレベルは絶対に安全ではない（再発は1250細胞/mm3のCD4細胞数で報告されている）。 したがって、抗CMV維持療法が中止されたすべての患者において、CMV再発の早期発見およびIRUのための眼科的モニタリングは、少なくとも3ヶ月ごと 血液中のCMVウイルス量を監視することは、網膜炎の再発の陽性予測値が低く、したがって推奨されない（BII）。

CMV網膜炎の再発は、抗CMV維持療法が中止され、CD4カウントが<50細胞/mm3に減少した患者で頻繁に起こる。したがって、維持療法の再挿入は、ＣＤ４数が＜６ ５ ３ ９＞１ ０ ０細胞／ｍｍ３（ＡＩＩＩ）に減少したときに起こるはずである。

妊娠中の特別な考慮事項

妊娠中の女性の診断上の考慮事項は、非妊娠中の女性の診断上の考慮事項と同じです。 妊娠中のCMV感染の治療の適応症は、妊娠していないHIV感染成人（AIII）の場合と同じである。 網膜疾患の場合、可能であれば、全身投与された抗ウイルス薬（BIII）への胎児の曝露を制限するために、局所療法のための硝子体内注射の使用を最初の学期 論議されるように全身の抗ウイルス性療法はそれから最初の学期の後で始まるべきです。

ガンシクロビルはウサギおよびマウスの間では胚毒性であり、ウサギの催奇形性（すなわち、口蓋裂、無眼症、再生不良性腎臓および膵臓、および水頭症）である。74-76臓器移植後のヒト妊娠における安全な使用が報告されており、74、75、非HIV感染女性における胎児CMV感染を治療するための妊娠後期の使用も報告されて77

フォスカルネットは、ラットおよびウサギの骨格異常または変異体の増加と関連している。 人間の妊娠の早い使用の経験は報告されませんでした。 第三期における使用の単一の症例報告は、正常な幼児の転帰を記載した。78foscarnetの毒性は主に腎臓であるため、foscarnetを使用する場合、妊娠20週後に超音波による羊水量の毎週のモニタリングが推奨され、乏水羊水を検出する。

シドホビルは、ラットおよびウサギの間で胚毒性および催奇形性（すなわち、髄膜骨髄瘤および骨格異常）である。 人間の妊娠のcidofovirの使用の経験は報告されませんでした;妊娠の使用は推薦されません（AIII）。

限られたデータ、毒性報告および研究、および様々な薬物の使いやすさに基づいて、バルガンシクロビルは妊娠中の選択治療（BIII）として認識されています。 経験は人間の妊娠のvalganciclovirの使用と報告されませんでしたが、心配はganciclovirとのと同じであると期待されます。 胎児は、実質的な貧血を示す胎児水腫の証拠を探すために、妊娠20週後に妊娠第三期の胎児運動計数と定期的な超音波モニタリングによって監視されるべきである。 この臨床状況におけるプールまたはCMV特異的静脈内免疫グロブリンの使用を支持するデータは存在しない。

妊娠中の異なるCMV株による一次感染、再活性化および再感染79はすべて、子宮内感染および先天性CMVにつながる可能性があります。 新生児の約三分の一は、一次感染後に先天性CMV感染を取得するが、新生児の約1％から2％だけがHIV感染していない女性の再発感染後にCMVを取得します。 HIVに感染した妊婦の90％がCMV抗体陽性であるため、胎児における症候性感染のリスクは低いと予想される。80-84しかし、最近のHIV曝露乳児の研究では、cd4<200細胞/mm3の母親から生まれた乳児およびHIV感染乳児では、先天性CMVの割合が2％から7％、85、86の範囲で増加し、より高い割合で増加する可能性があることが示唆されている。 妊娠中の母体技術は、周産期/出生後早期CMVの減少率およびHIV感染およびHIV曝露乳児の間で関連する臨床症状の発生と関連している。87

出生時に症候性の乳児の90％までが、難聴、視覚障害、精神遅滞および/または認知障害を含む深刻な長期的な問題を抱えていますが、無症候性新生児の5％から15％だけが深刻な長期的な障害のリスクにさらされています。 しかし、無症候性の先天性CMV感染は、非HIV感染児の遅発性難聴と関連している。88妊娠中のCMV疾患の女性では、妊娠20週間後に定期的な超音波検査によって胎児を監視する必要がありますが、HIV感染していない集団での研究から、感染した新生児の約5％から25％のみが先天性感染症（例えば、脳石灰化、腹部および肝臓石灰化、水腫、小頭症、脳室肥大、腹水、およびエコー原性胎児腸）の超音波証拠を有する。 先天性CMV感染の疑いのある超音波所見は、確定診断のための侵襲的検査（すなわち、羊水穿刺）の検討を促すべきである。 侵襲的な胎児検査は、初期の研究で周産期HIV感染率の増加と関連していたが、89より最近のデータは、効果的なARTと検出不可能なHIV-RNAレベルで女性でリスクが最小である可能性があることを示唆している。89-91評価、カウンセリング、および潜在的なさらなるテストのための母体胎児医学の専門家への紹介が推奨されます。

胎児CMV感染が確認された場合、子宮内治療のための標準的な治療法はありません。 CMV高免疫グロブリンの非ランダム化試験では、急性胎児CMV感染の治療のための受動免疫療法の潜在的な利益を示唆し、出生時の症候性新生児を有する発生率の減少92および胎児の脳異常の退行を示唆した。93しかし、比較的大きいサンプルサイズのうまく設計された、前向きな、無作為化された、偽薬制御された調査はその後妊婦のCMV hyperimmuneのグロブリンの利点を94CMV高免疫グロブリンのより大きなプラセボ対照試験は、現在、米国全土のNICHD母体胎児単位で進行中である。

妊娠中のCMV感染のルーチンスクリーニングは、子宮内療法に有効でない場合には推奨されません。 乳児感染を予防するための妊娠中の無症候性母体CMV感染の治療は示されていない（AIII）。

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