乳児/小児におけるCNS感染症、CNS感染症、髄膜炎、脳炎、脳症、脊髄炎、膿瘍

幼児および小児における中枢神経系感染症

類義語

CNS感染症、髄膜炎、脳炎、脳症、脊髄炎、膿瘍

問題の説明

すべての臨床医が知っておく必要があること

cnsの感染は最も壊滅的な感染症の一つですそして、世界中の死と障害の主要な原因。これらの感染症は、多くの場合、医療緊急事態として存在します。

病因：細菌（生物は年齢依存性である）、ウイルス（季節性であり得る）、真菌（免疫不全集団で最も一般的である）、寄生虫（まれな）および無菌である。

CNS感染症は、髄膜炎のようにくも膜下腔の感染症として、または脳炎、脊髄炎または膿瘍のように実質の感染症として存在する可能性があります。最も一般的には血液学的に広がるが、隣接する構造（中耳炎、副鼻腔炎、歯科膿瘍）、頭蓋骨折および異物（心室シャント）を伴う侵襲的および非侵襲的外傷からの直接の広がりである可能性がある。

CNS感染症の臨床症候群

1. 急性髄膜炎：発熱、頭痛、嘔吐、髄膜炎、精神状態の変化、数時間から数日にわたる急速な進行を伴う細菌およびウイルス感染に見られる

2。亜急性または慢性髄膜炎：漸進的な発症、低悪性度の発熱を伴う結核性または真菌感染症に見られる; 週にわたる進行

3. 急性脳炎：2つの形態の臨床的提示を伴うウイルスによって引き起こされる：a）びまん性：精神状態の変化およびb）焦点：特定の場所に対するウイルスの向性

4。全身感染を伴う脳症：赤痢菌、腸チフス、マラリア、リケッチア、心内膜炎に関連するまれな感染症。症状は様々であり、しばしば脈絡運動による精神状態の変化と関連している。

5. 感染後：ウイルス/ワクチンに関連する;症状は病変に応じて変化する: 急性播種性脳脊髄炎、横行性脊髄炎、視神経炎、多発性硬化症

緊急管理

緊急管理の重要なステップ

神経評価：重度の変化した精神状態（8以下のGCS）のための気道保護。挿管中に頭蓋内圧が上昇するための予防措置を講じる。 ICPの上昇の証拠のためのICPモニタリングを検討してください。発作活動を治療する：発作を呈した患者の50％がてんかん重積状態に進行し、これは制御が困難であり、神経転帰が悪いと相関する。
必要に応じて心血管サポート;大脳の灌流圧力は平均血圧によって直接影響されます。
抗生物質早期;腰椎穿刺を待っている抗生物質を差し控えないでください。ヘルペス感染の高い疑いがある場合は抗ウイルスを開始します。

見逃してはならない管理ポイント

電解質と流体の乱れが共通しています:

尿崩症：尿の出力を監視し、uop（150s-160sのNa）のスパイクのためのナトリウムレベルを確認してください。
SIADH: 乏尿および相対的な低ナトリウム血症（Naは125以下であり得る）を伴う電解質障害の後期発症、発作活性のリスクの増加。必要に応じて3％の生理食塩水でNaレベルを125以上にするために低ナトリウム血症を修正し（発作閾値）、次に次の36-48時間にわたって正常レベル（Na140-145）
GI損失、血液希釈、浸透圧療法、利尿薬、敗血症に続発する低カリウム血症のリスクがあります。
脳浮腫のリスクがあります。

診断

診断基準と検査

完全かつ詳細な歴史と病気の長さの詳細と症状を提示するの詳細と身体検査、病気、過去の病歴を先行します。また、暴露の歴史：旅行、病気の接触、虫刺され、性的活動、動物の接触。
最初の実験室:CBC、CMP、CPR、UAの血文化;CSF:開始圧力を使って、文化、細胞学、血清学
初期イメージング: スペース占有損害、出血または外傷を除外する対照のないCTの頭部。脊髄炎/脳炎のための心配なら頭脳および脊柱のMRI

通常のラボ値

表Iを参照してください。

表i.nを参照してください。

確認テスト

ＣＳＦ培養は、ＣＮＳ感染の診断における金本位である。
画像は、膿瘍、炎症を評価するために追加することができますが、診断を行うために必ずしも敏感ではありません。脳浮腫は、多くの場合、スキャンで示されていません。

具体的な治療

1. 急性髄膜炎

表IIを参照。

表II.n

2. 亜急性または慢性髄膜炎:

A.TB:3-または4-薬物療法.

3. 急性脳炎:

主な潜在的に治療される状態はヘルペックス単純ウイルス脳炎であろう。治療は、適切な投与量でのIVアシクロビルである。

4. 全身感染を伴う脳症：赤痢菌、腸チフス、マラリア、リケッチア、心内膜炎に関連するまれな感染症。症状は様々であり、しばしば脈絡運動による精神状態の変化と関連している。

5. 感染後：ウイルス/ワクチンに関連する;症状は病変に応じて変化する：急性播種性脳脊髄炎、横行性脊髄炎、視神経炎、多発性硬化症。

薬物および投与量

アンピシリン50-100mg/kg Q6hrs;最大12gm/日。

バンコマイシン15-20mg/kg Q8時間;最大1gm/用量;レベルに従って、腎不全の用量を調整する。

ゲンタマイシン2.5mg/kg Q8hrs;最高120mg/dose; レベルに従って、腎不全で用量を調整する。

セフォタキシム50mg/kg Q6時間;最大2gm/用量。

セフトリアキソン100mg/kg Q24時間;最大4gm/日。

アシクロビル10-20mg/kg Q8時間。

疾患モニタリング、フォローアップ、処分

治療に対する期待される反応

適切な処置を使うと:CSF文化およびグラムの汚れは72hrsに24-48時間、ブドウ糖に正常化します陰性になります。細胞数とタンパク質は正常化するまでに数日かかります。
臨床症状: 熱および頭痛は7-10日間持続するかもしれません,

病態生理

5つのステップによるCNSの侵入:

粘膜への接着による鼻咽頭のコロニー形成。方法は生物によって異なります：Neisseriaは細胞壁にfimbriaeを使用し、Strep pneumoは表面接着タンパク質を使用します。宿主防御は、宿主IgAを切断する分泌されたエンドペプチダーゼで中断される。
粘膜の浸潤および上皮細胞間または上皮細胞を介した血流への浸透
血流の循環および血頭脳の障壁(BBB)の侵入:多糖類のカプセルはホストの防衛から細菌を保護します。脈絡叢および脳毛細血管における粘膜の交差と同様のメカニズムを有するBBBの交差は、心室液中への交差である。
CSFでの乗算: ＬＰＳおよび細胞壁断片は、サイトカインＩＬ−１ｂ、ＩＬ−６およびＴＮＦを介してＣＮＳにおける炎症応答を誘発し、その結果、ＢＢＢの透過性が増加する。
最終結果:大脳の浮腫、大脳の新陳代謝のderangements、神経の損傷、打撃

疫学

細菌性髄膜炎の病因地域-年齢別

肺炎連鎖球菌：対または鎖の小さな非運動性GPC。病原性は、莢膜多糖類に依存する。また、CSFリーク（頭蓋骨骨折）、asplenia、HIV、人工内耳に関連しています。
インフルエンザ菌：smal GN、多形性coccobacilli;B型はほぼすべての侵襲性疾患を引き起こし、発生率はワクチン接種後97％減少した。
Neisseria髄膜炎:GNのdiplococci;カプセル化された有機体によって引き起こされる侵略的な病気。病原性は多くの要因によって決まります:莢膜の多糖類、LPS（内毒素）、pili、IgAのプロテアーゼおよびompSの遺伝子。
グラム陰性桿菌：大腸菌は、新生児敗血症/髄膜炎の一般的な原因である。新生児の期間を越えて、GIの伝染、頭部外傷、neurosurgicalプロシージャ、免疫の不足（Klebsiella、Salmonella、EnterobacterおよびPseudomonas）と関連付けられるGNのバチルス。
グループB連鎖球菌：侵襲性新生児疾患の一般的な原因。 6種類があり、III型はほとんどの新生児髄膜炎の症例を引き起こす。出生前のスクリーニングおよび処置は先進国の伝染の発生を減らすのを助けます。早期または後期発症する可能性があります。
リステリア-モノサイトゲネス: GPの棒、低温殺菌されていないチーズまたは汚染された肉の母性的な消費と関連付けられる重要な新生児の伝染
嫌気性菌:

Bacteroides fragilis,Fusobacterium spp.、クロストリジウム属。伝染はある特定の条件だけで起こります:破裂させた頭脳の膿瘍、慢性の耳炎、乳様突起炎、副鼻腔炎;頭部外傷、NSのプロシージャ;生来の硬膜の欠陥;GIの伝染、化膿性の咽頭炎;CSFの分路;免疫の抑制。

予後

細菌感染: 早期の認識、診断および治療の開始は、一般的により良い結果と関連している。 HIB、肺炎球菌および髄膜炎菌ワクチンは、髄膜炎の発生率を減少させる。

看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。

治療の早期開始：抗生物質。腰椎穿刺のために治療を遅らせるべきではない。
電解質の異常のためのモニター。
発作活動のためのモニター。

証拠は何ですか？

フェイギン&チェリー。小児感染症の教科書。

Behrman,RE,Kliegman,RM,Jenson,HB. 小児科のネルソンの教科書。

ニコルズ、DG。ロジャースの小児集中治療の教科書。

“細菌性髄膜炎In The United States,1998-2007″。 N Engl J Med. vol. 3654. 2011年（平成26年）に廃止された。 2016年から25年にかけて放送された。（有病率に関するCDC情報を更新しました。)

Agrawal,S,Nagel,S.”乳児および小児における急性細菌性髄膜炎：疫学および管理”。エンドウ豆の薬… 2011. （抗生物質の選択肢の良いレビュー。）

国立健康-臨床研究所：ガイダンス。女性と子供の健康のための国立協力センター（英国）。 2011. （優れた証拠に基づくレビュー。)