三容器またはLM CADを有する患者におけるPCI対CABG：最終的にタイタンズの戦いに勝ったのは誰ですか？

SYNTAXES study(経皮的冠動脈インターベンションとタキサスとのシナジーと心臓手術の生存延長)は、元のSYNTAX trialの10年間のフォローアップです。 冠動脈バイパス移植（ＣＡＢＧ）と経皮的冠動脈インターベンション（ＰＣＩ）と薬物溶出ステント（ＤＥＳ）を三血管または左主（Ｌ ｍ）冠状動脈疾患（ＣＡＤ）の治療において比較した最長のフォローアップを行った研究である。

構文試験は2009年1月に最初に出版され、複雑なCADの意思決定とリスク層別化のための画期的な研究であり続けています。 1年のフォローアップの最初の試験および5年のフォローアップ内の多数の副調査は主要な不利な心臓およびcerebrovascularでき事の合成物の第一次結果と出版され2-4これらの研究のすべてにおいて、CABGは、PCIと比較して、より少ない主要な有害な心臓および脳血管イベントを示しました。 間違いなく最も重要なのは、構文研究では、心臓チームの概念と構文スコアを導入して、患者の冠動脈疾患負担の同化とグレーディングを可能にしました。

2018年には、複雑なCADについてPCIとCABGを比較した構文試験および他の同様の無作為化試験（11,518人の患者を含む11の無作為化試験）からの5年間のデータが組み立て、メタ分析されました。5全原因死亡率は、CABGと比較してPCIで有意に高かった。 個々のデータの数が多いため、サブグループ分析が可能でした。 これは、多血管疾患と低（≧22）構文スコアを持つ非糖尿病患者では、PCIはCABGと同じくらい安全で効果的であったことを示しました。 同様に、非複合LM疾患を有する患者は、PCIおよびCABGと同様の生存率を有していた。 糖尿病患者では，シンタックススコアが増加するにつれて，ＰＣＩと比較してＣＡＢＧによるより良い転帰の傾向が観察された。 このメタアナリシスからの結論は、欧州心臓病学会血管再生ガイドラインから採択され、それに応じて勧告が行われた。6

これらの勧告の変更は、心臓専門医と心臓外科医の間の議論につながりました7-9これはSYNTAXES trialの付随する社説で強調されました。10議論の主な理由は、比較PCI/CABG試験における長期的なフォローアップの欠如でした。 SYNTAXES試験の公開は、このギャップを埋めるために試み、SYNTAX試験の患者の死亡率に関する長期フォローアップデータを提供し、フォローアップ期間の中央値は11.2年

構文の主な結果は、以前にDES対CABGを有するPCIに割り当てられた患者における10年における全死因死亡であった。 二次的な結果は、最大利用可能なフォローアップで全原因死であった。 著者らによると、構文における主な転帰は、PCI患者の27％およびCABG患者の24％（ハザード比1.17;95％信頼区間、0.97-1.41;p=0.092）で発生し、2つの治療間に有意差はないと結11さらに、これらの結果は2つの異なる光沢（0-5と5-10年）にわたって一貫していた。 しかし、PCIと比較してCABGの優位性は、PCIがCABGと比較して18％死亡のリスクを増加させて、二次エンドポイントのために観察されました。

より詳細な調査では、三血管疾患の患者は、10年におけるCABG対PCIの生存優位性を有していたことが示された（それぞれ21％対28％死亡、HR1.41、95％CI、1.10-1.80、p=0.006）。 三血管疾患では、高い構文スコア（>33）が主な差別化要因であった。 糖尿病患者における構文または同様の研究における以前の報告とは対照的に、12の糖尿病は予後の差別化要因ではなかった。 LM病患者では、2群間に差は認められなかった（それぞれ26%vs28%、HR0.90、95%CI0.68-1.20、p=0.47）。

SYNTAXESは、第一世代DESで治療された患者を追跡し、結果をCABGと比較するためのこれまでの最長の研究である。 さらに、フォローアップの長い持続期間にもかかわらず、患者の94％は完全なフォローアップを持っていた。 しかし、研究の結果は考慮され、実践に適用されなければならない。 残念なことに、以前の構文試験報告で使用された主要な有害な心臓および脳血管イベントの主要なエンドポイントは、この研究の設計のために利用 したがって、構文内で報告された死亡の正確な原因に関する推測は不可能である。13確かに、元の構文試験が正式に終了したため、現代の医療、侵襲的治療、または可能なクロスオーバーに関する5年間のフォローアップ後のデータは欠けてい さらに、これらのデータは、より高い繰り返し血管再生およびステント血栓症率を有することが知られている第一世代のDESの使用、14多くの患者で不完全な血管再生、冠動脈内イメージングなし、および戦略のための生理学的ガイダンスの欠如を含む、現代的な実践を反映していない（図1）。 これらの制限の多くは、SYNTAX IIの試験で対処されています。この研究では、血管造影スコアといくつかの臨床的特徴を組み合わせた構文スコア—構文IIスコア—の進化を使用して患者を選択した。 血管再建は、圧力ワイヤー評価に基づいていた、第三世代のステントを使用し、結果を分析し、血管内超音波を使用して最適化されました。 よりよい完全なrevascularisation率は慢性の閉塞のための現代的な技術を使用して達成され、最終的に、改善された、より有効なantithrombotic代理店は利用できました。 これらの新しい二重抗血小板療法（DAPT）レジームは、広範なCADにおけるPCI後の結果を改善することが示されている。16励まされて、構文IIからの最初のデータは構文および2年のフォローアップで外科腕と対等なデータのPCIの腕よりかなりよい結果を示します。17

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我々の意見では、SYNTAXES試験の結果は、複雑なCADにおける血管再生後の転帰に関する有用な情報を提供する。 CABGは、PCIと比較して、より良い（より完全な）血管再生を提供し、当然のことながら、より良い長期生存を提供した。 2019年には、完全な血管再生と虚血症の廃止を優先する必要があり、これには血管学的に基づく手続き的アルゴリズム以上のものが必要です。 比較リスクスコアの使用は、心臓チームの意思決定を通知し、現代的なガイドライン指向のPCI技術の可用性は、より良い結果を容易にします。 特に、死亡率はCABG患者でさえ構文において最適ではなく、特に糖尿病患者では予後を修正するための改善された薬物療法が必要である。

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臨床トピックス: 心臓手術、侵襲的心臓血管造影および介入、非侵襲的イメージング、安定虚血性心疾患、アテローム性動脈硬化症（CAD/PAD）、大動脈手術、心臓手術およびSIHD、介入および冠状動脈疾患、介入およびイメージング、血管造影、心エコー/超音波、核イメージング、慢性狭心症

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