Spondilosi cervicale: una causa di vertigini?

La spondilosi cervicale è una condizione comune, brevemente descritta come osteroartrite del rachide cervicale. Nasce a causa della secchezza legata all’età del nucleo polposo e del suo collasso, causando il rigonfiamento dell’anulus fibrosus. Ciò causa un aumento dello stress meccanico alle piastre terminali cartilaginee del labbro del corpo vertebrale, portando a speroni osteofiti, che aiutano a stabilizzare le vertebre ipermobili a causa della perdita di spazio discale.5,6

Questi osteofiti causano restringimento dello spazio del cordone. L’ipertrofia legata all’età del legamentum flavum e l’ispessimento dell’osso possono causare un ulteriore restringimento dello spazio del cordone.5

La spondilosi cervicale colpisce circa il 10% nella quarta decade di vita ed è radiologicamente presente in oltre il 95% delle persone di età superiore ai 70 anni, quindi un risultato comune in individui apparentemente sani sopra i 50 anni. È leggermente più prevalente nei maschi.7 Può essere asintomatica ma una volta sintomatica produce sintomi di pressione principalmente sulle strutture circostanti, in particolare sul midollo spinale e sui nervi originari causando rispettivamente mielopatia cervicale o radicolopatia.

Di solito si presenta come dolore intermittente al collo e alla spalla con o senza deficit neurologico,5 sebbene un terzo dei pazienti presenti con mal di testa, spesso nell’area suboccipitale che si irradia al vertice del cranio.8 La presentazione con deficit neurologico è solitamente divisa in tre categorie cliniche:

1. Principalmente radicolopatia: Disfunzione della radice riflessa dal dolore radicolare e dal deficit neurologico focale

2. Principalmente mielopatia: coinvolgimento cordonale con segni del tratto piramidale che coinvolgono gli arti inferiori

3. Misto: coinvolgimento della radice e del cavo, ad es. dolore al collo con deficit di radice e mano goffa insieme a paraparesi spastica e disturbi dell’andatura.

Alcuni di questi sintomi sono esacerbati dai movimenti e quindi possono portare alla distonia cervicale nella malattia grave.

La vertigine derivante dalla spondilosi cervicale non è un fenomeno ampiamente accettato. Fu descritto per la prima volta da Claude Bernard nel 1858, seguito da Barré nel 1926. Nella spondilosi cervicale, la vertigine è normalmente provocata dai movimenti della testa, da qui il termine vertigine cervicale. Infatti la vertigine può essere alleviata eliminando la torsione del collo contro la testa.9

La patogenesi della spondilosi cervicale che porta a vertigini presentata in letteratura è piuttosto complessa e controversa. Ci sono numerosi studi in letteratura che discutono l’eziologia sottostante e sulla base delle informazioni di questi studi, la patogenesi è ampiamente divisa in due categorie principali.

Neurogenico

Gli impulsi afferenti dal collo viaggiano attraverso le radici cervicali posteriori ai nuclei vestibolari, che quando si intersecano nei conigli sperimentali causano vertigini posizionali quando la testa viene spostata sul tronco.10 Anche la sezione trasversale dei muscoli suboccipitali, la deafferentazione chirurgica di C1-C3 o l’anestesia suboccipitale provocano atassia locomotoria.

L’anestesia locale del tessuto profondo del collo posterolaterale nell’uomo di solito provoca un aumento transitorio ipsilaterale e una diminuzione del tono muscolare dell’estensore controlaterale con tendenza a cadere, deviazione dell’andatura e paspointing verso il lato iniettato.11

Nella spondilosi cervicale, l’alterazione del flusso afferente cervicale può essere dovuta alla pressione sulle radici nervose cervicali da protrusioni discali.12

Nel 1976, Mangat e McDowall indagare l’incidenza di vertigini in 55 pazienti con spondilosi cervicale, ha illustrato la risoluzione di vertigini e nistagmo con decompressione cervicale anteriore, e ha suggerito che anormale flusso afferente al posteriore nervi cervicali in pazienti con spondilosi cervicale portare a instabile vestibolare tono, che è ulteriormente turbato da collo di torsione.13

Barre et al14 hanno proposto che l’irritazione dei nervi simpatici intorno alle arterie vertebrali potrebbe svolgere un ruolo nella produzione di vertigini e nistagmo a seguito di osteofiti cervicali, poiché la vertigine nella malattia di Meniere può essere trattata con successo con simpatectomia cervicale.

Vasogenico

La circolazione vertebro-basilare fornisce il labirinto vestibolare, il nervo VIII, il tronco cerebrale, il cervelletto e i lobi occipitali.1 Gli osteofiti cervicali possono premere sull’arteria vertebrale causando la sua occlusione durante la rotazione della testa sullo stesso lato o sul lato opposto.15, 16, 17

La lamentela più comune nei pazienti con insufficienza vertebro-basilare è la vertigine.18,19 Poiché l’apporto di sangue all’organo vestibolococleare è un’arteria terminale, è totalmente dipendente dalla circolazione vertebro-basilare e quindi più suscettibile all’insufficienza vertebro-basilare20 che porta a vertigini vestibolari.

Olszewski et al.16 ha esaminato 80 pazienti con evidenza radiologica di spondilosi cervicale ma con normale esame TC o RM cerebrale e nessun sintomo neurologico (eccetto sintomi radicolari cervicali) con 40 pazienti che hanno lamentato vertigini posizionali di almeno sei mesi di durata. Questi pazienti sono stati sottoposti a esami neuro-otologici e test di funzionalità cocleare per escludere altre cause di vertigini e sono stati esclusi anche stenosi dell’arteria vertebrale extracranica e dell’arteria carotide. Tutti i pazienti hanno avuto ecografia doppler transcranica con rotazioni della testa e ha confermato un’associazione significativa tra velocità del flusso nell’arteria basilare dopo rotazione del collo ed età, prevalenza di vertigini e grado di cambiamenti radiologici. È stato anche dimostrato che la velocità del flusso dell’arteria vertebrale in posizione neutra non è stata influenzata da cambiamenti degenerativi nella colonna cervicale.

Bayrak et al21 inoltre non ha trovato cambiamenti considerevoli nel flusso dell’arteria vertebrale in posizione neutra sulle misurazioni Doppler di 91 pazienti con alterazioni degenerative cervicali radiologicamente confermate.

Sheehan et al22 hanno dimostrato insufficienza vertebrobasilare da compressione dell’arteria vertebrale a causa di spondilosi cervicale su arteriografia vertebrale, durante la rotazione della testa. È fondamentale in coloro che hanno fattori di rischio vascolare che possono compromettere l’integrità del circolo di Willis, in particolare gli anziani20,23,24 quando c’è una riduzione del 25% del flusso basilare tra i 20 ei 70 anni di età.16, 21

Moubayed e Saliba all’Università di Montreal hanno eseguito uno studio di coorte retrospettivo in doppio cieco in 258 pazienti. Hanno esaminato i loro rapporti MRA che descrivono le arterie vertebrali e hanno confrontato 72 pazienti con arterie vertebrali normali con 61 pazienti con arterie vertebrali stenotiche. Ha trovato l ‘ 85,7% dei pazienti con arterie vertebrali stenosate lamentava vertigini posizionali isolate sul questionario.25

Un altro fattore che si ritiene abbia contribuito all’insufficienza vertebrobasilare posizionale è che nella spondilosi cervicale vi è una diminuzione delle dimensioni degli spazi discali che causa una riduzione della lunghezza del rachide cervicale con una concomitante diminuzione della lunghezza delle arterie vertebrali. Poiché ciò causa una maggiore tortuosità di entrambe le arterie vertebrali, qualsiasi rotazione del collo causa un ulteriore compromesso nel flusso sanguigno dell’arteria vertebrale. La fusione chirurgica e la trazione del collo ripristinano post-operativamente la lunghezza e quindi il flusso dell’arteria vertebrale, che si traduce nella risoluzione dei sintomi.13

Sono stati pubblicati diversi casi clinici che hanno mostrato un significativo sollievo da vertigini in pazienti con significativa compressione delle arterie vertebrali da osteofiti cervicali.26-30

Mazloumi e Samini17 hanno confrontato 16 pazienti con spondilosi cervicale, affetti da vertigini, che avevano angiografia dinamica e/o ecografia Doppler con rotazioni della testa per mostrare compressione dell’arteria vertebrale. Hanno mostrato un migliore sollievo sintomatico nei pazienti trattati chirurgicamente (75%) rispetto a quelli gestiti in modo conservativo e hanno raccomandato il rilascio dell’arteria vertebrale se vi è una compressione significativa confermata radiologicamente e i sintomi sono scarsamente controllati con una gestione conservativa.

L’indagine iniziale ampiamente utilizzata è la semplice radiografia della colonna vertebrale C per dimostrare il restringimento dello spazio discale, l’osteofitosi, la perdita della lordosi cervicale e il diametro del canale vertebrale.15

Poiché questi cambiamenti degenerativi sono comunemente osservati in soggetti asintomatici, l’uso di semplici raggi X può essere fuorviante e inconcludente.29 Adams et al non hanno riportato differenze significative nella gravità dei cambiamenti radiologici tra le radiografie della colonna vertebrale C di 32 pazienti anziani con diagnosi clinica di spondilosi cervicale sintomatica che causa l’effetto della pressione con quelli di 32 controlli di età e sesso abbinati.31

La risonanza magnetica è un’imaging non invasivo che fornisce un’eccellente imaging del midollo spinale e degli elementi neurali e quindi è diventato lo studio diagnostico standard per la malattia spondilotica con effetto pressione, per escludere la compressione dei tessuti molli e quando si contempla un intervento chirurgico.32

La scansione CT è un’altra importante modalità di imaging, superiore alla risonanza magnetica nella sua definizione di anatomia ossea, compresa la foramina neurale e il diametro del canale.32

La mielografia è utile per dimostrare le lesioni della radice nervosa per localizzare l’esatta invasione nervosa, ma è un’imaging invasivo e quindi particolarmente utile nei pazienti che necessitano di un intervento chirurgico.

L’ecografia doppler transcranica,la risonanza magnetica 16,33/angiografia34 e l’arteriografia selettiva35 possono essere utilizzate per valutare la compressione vascolare da osteofiti cervicali.

I disturbi neurologici, vestibolari e psicosomatici devono prima essere esclusi prima che le vertigini e l’instabilità nelle sindromi da dolore cervicale possano essere attribuite a un’origine cervicale.3

Il trattamento della spondilosi cervicale dipende dalla gravità dei sintomi e dalla risposta alla gestione conservativa, che è il pilastro del trattamento.

Opzioni conservative tra cui immobilizzazione del collo, trattamenti farmacologici tra cui analgesia e miorilassanti, modificazioni dello stile di vita e modalità fisiche ie. manipolazione spinale, e un programma di esercizio nella malattia minore non progressiva.5

I pazienti con disfunzione neurologica progressiva o deficit fisso di breve durata devono essere presi in considerazione per l’intervento chirurgico5 dopo un’attenta valutazione e in piena discussione con i pazienti. Le opzioni chirurgiche includono la decompressione tramite approccio posterolaterale o anterolaterale, laminectomia, foraminotomia e neurolisi, che possono essere combinate con l’escissione di osteofiti.

Il trattamento delle vertigini cervicali è meno ben definito ma dovrebbe essere multidisciplinare. Dovrebbe coinvolgere l’otorinolaringoiatra, il chirurgo ortopedico, il fisioterapista, il medico, lo psichiatra e i neurochirurghi per prevenire la cronicità dei sintomi.15, 31

Per le vertigini cervicali non significative, deve essere offerto il trattamento abituale per la spondilosi cervicale, poiché la rilevanza e il meccanismo delle vertigini cervicali sono più di interesse teorico.4

I pazienti con spondilosi cervicale grave, che lamentano una significativa vertigine posizionale invalidante, che non rispondono a una gestione conservativa, devono essere esaminati mediante ecografia doppler transcranica con rotazioni della testa. Se si osserva insufficienza vertebro-basilare, deve essere confermata con ulteriore esame angiografico in modo da pianificare un trattamento adatto13-17,26,30 coinvolgendo il team multidisciplinare.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato

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