Non tutti i molluschi “allergia” è allergia!

Il consumo di frutti di mare è aumentato in popolarità e frequenza in tutto il mondo. Il più grande consumatore è la Cina, seguita da Giappone e Stati Uniti d’America. Nel 2009, gli americani hanno mangiato una media di 15,8 chili di pesce e molluschi pro capite, con gamberetti che sono la prima scelta a 4,1 sterline . L’aumento della produzione e del consumo di frutti di mare è stato accompagnato da crescenti segnalazioni di reazioni avverse ai frutti di mare. Tali reazioni possono essere reazioni allergiche immuno-mediate o non immunologiche, con entrambi che presentano sintomi simili.

Prevalenza ed epidemiologia

I molluschi sono una delle principali cause di allergia alimentare negli adulti ed è una causa comune di anafilassi indotta dal cibo. In un sondaggio internazionale utilizzando un questionario somministrato a 17.280 adulti (di età compresa tra 20 e 44 anni) provenienti da 15 paesi, i sintomi correlati ai frutti di mare sono stati segnalati come causati da gamberetti nel 2,3%, ostriche nel 2,3% e pesce nel 2,2% . Negli Stati Uniti, un sondaggio telefonico di 14.948 individui ha rivelato che il 2-3% crede di avere un’allergia ai frutti di mare: il 2,2% ai molluschi e lo 0,6% ai pesci . L’allergia ai molluschi era molto più bassa nei bambini che negli adulti (0,5 vs 2,5%). In una frequenza decrescente, i tipi causali di molluschi erano gamberetti, granchi, aragoste, vongole, ostriche e cozze.

La prevalenza di allergia ai molluschi nei paesi asiatici è superiore a quella dei paesi occidentali e ciò potrebbe riflettere il consumo geografico di molluschi. In uno studio su bambini residenti a Singapore, la prevalenza di allergia ai molluschi era più comune nei bambini nativi (4-6 anni, 1,19%; 14-16 anni, 5,23%) rispetto ai bambini espatriati (4-6 anni, 0,55%; 14-16 anni, 0,96%). L’allergia specifica ai molluschi può riflettere il consumo regionale di quella particolare specie.

Solo pochi studi hanno valutato la storia naturale dell’allergia ai molluschi e sembrano indicare che è di lunga durata . In uno studio su 11 soggetti con ipersensibilità ai gamberetti, i livelli di IgE specifiche per i gamberetti in tutti i soggetti erano relativamente costanti durante i 24 mesi dello studio e non erano influenzati dalla sfida dei gamberetti. Un altro studio, tuttavia, ha rivelato che i bambini con allergia ai gamberetti hanno livelli di anticorpi IgE specifici più elevati, mostrano un legame più intenso con i peptidi di gamberetti e una maggiore diversità epitopica rispetto agli adulti, suggerendo che la sensibilizzazione ai gamberetti potrebbe diminuire per età.

Classificazione dei molluschi (Figura 1)

“Frutti di mare” e “frutti di mare” sono spesso usati dal pubblico in modo intercambiabile e con significati diversi. “Frutti di mare” è un termine generale che si riferisce a tutti gli animali acquatici commestibili, mentre “crostacei” si riferisce a quelli con un guscio o guscio-come esoscheletro cioè crostacei e molluschi. I crostacei sono classificati tra gli artropodi insieme agli aracnidi e agli insetti, mentre i molluschi includono bivalvi, gasteropodi e cefalopodi.

Sindromi tossiche per i molluschi (Tabella 1)

L’avvelenamento da molluschi spesso si maschera come una reazione allergica. L’ingestione di molluschi contaminati provoca un’ampia varietà di sintomi a seconda della concentrazione di tossine e della quantità consumata. Sono stati identificati cinque tipi di avvelenamento da molluschi . L’avvelenamento da scombroid è stato collegato ai pesci dall’azione dei batteri sull’istidina muscolare e sulla produzione di istamina. Per quanto ne sappiamo, non abbiamo riscontrato alcun rapporto nella letteratura inglese sull’avvelenamento da scombroide dal consumo di molluschi.

Avvelenamento paralitico da molluschi

L’avvelenamento paralitico da molluschi è il più noto ed è causato dalle saxitossine. È il più grave, con sintomi neurologici predominanti. Entro 30 minuti dall’ingestione, la prima e più coerente presentazione è intorpidimento, formicolio o bruciore di labbra, lingua e gola. Parestesie coinvolgono il viso e il collo e spesso si diffondono ad altre parti del corpo. La debolezza muscolare colpisce quindi le estremità e, nei casi più gravi, si verificano disfonia, disfagia e atassia. La paralisi può verificarsi entro 2-12 ore e può persistere fino a 72 ore. I molluschi bivalvi come cozze, vongole e ostriche assimilano e immagazzinano temporaneamente le saxitossine, un complesso di neurotossine prodotte dai dinoflagellati. Negli Stati Uniti, l’avvelenamento paralitico da molluschi è un problema principalmente negli stati del New England sulla costa orientale e in Alaska, California e Washington sulla costa occidentale. È stato segnalato anche in Asia, Africa, Europa, Oceania e Sud America.

Avvelenamento da molluschi neurotossici

L’avvelenamento da molluschi neurotossici è caratterizzato da sintomi sia gastrointestinali che neurologici. Assomiglia a un lieve caso di avvelenamento paralitico da molluschi ma senza paralisi. L’insorgenza si verifica entro 3 ore dall’ingestione di molluschi contaminati da brevetossine. I sintomi includono intorpidimento delle labbra, della lingua e della gola che poi si diffondono ad altre parti del corpo. Dolori muscolari, vertigini, inversione della sensazione di temperatura calda e fredda si verificano insieme a nausea, vomito, dolore addominale e diarrea. Karenia brevis è il dinoflagellato che sintetizza le brevetossine, un gruppo di tossine termostabili correlate che sono responsabili delle manifestazioni cliniche dell’avvelenamento da molluschi neurotossici. Negli Stati Uniti, la malattia è generalmente associata al consumo di molluschi raccolti lungo la costa del Golfo del Messico dalla Florida al Texas e sporadicamente lungo la costa atlantica meridionale. Le fioriture di K. Brevis sono anche conosciute come” maree rosse ” a causa della colorazione rossa dell’acqua di mare. A differenza di altre tossine di molluschi, le brevetossine possono aerosolizzare con il surf e l’azione delle onde lungo la spiaggia durante le maree rosse. Questi aerosol di tossina irritante possono causare irritazione congiuntivale, starnuti e rinorrea che assomigliano a una risposta allergica. L’esposizione a tali tossine in individui con asma sottostante o malattia polmonare ostruttiva cronica può portare a mancanza di respiro, tosse non produttiva e respiro sibilante.

Avvelenamento da molluschi amnesici

L’avvelenamento da molluschi amnesici si presenta inizialmente con vomito, diarrea e crampi addominali entro 24 ore dall’ingestione di molluschi contaminati con acido domoico. In alcuni casi, vari gradi di disfunzione neurologica ne derivano entro 48 ore, tra cui confusione, perdita di memoria e disorientamento. La perdita di memoria a breve termine è unica per questo tipo di avvelenamento da molluschi. Altri sintomi neurologici sono mal di testa, iporeflessia, emiparesi, oftalmoplegia e coscienza alterata che vanno dall’agitazione al coma, convulsioni e mioclono, in particolare interessando il viso. Le multiserie pseudo-nitzchia della diatomea fitoplanctonica sono la fonte dell’agente tossico identificato come acido domoico. Questa potente neurotossina si accumula in cozze e vongole che si nutrono di plancton tossico durante la loro fioritura.

Avvelenamento da crostacei diarroici

L’avvelenamento da molluschi diarroici è il più mite e benigno degli avvelenamenti tossici di molluschi. Le caratteristiche cliniche sono limitate al tratto gastrointestinale e includono diarrea, nausea, vomito, dolore addominale e crampi. Brividi, febbre o mal di testa possono essere presenti fino al 10% dei casi. Questi sintomi di solito si manifestano in un periodo che va da 30 minuti a 6 ore dopo l’ingestione di molluschi contaminati. I pazienti spesso non cercano cure mediche a causa della natura transitoria della malattia e della sua risoluzione spontanea. L’avvelenamento da crostacei diarroici è associato al consumo di cozze, capesante, vongole e ostriche contaminate da biotossine prodotte da dinoflagellati marini tossici durante le loro fioriture estive.

Avvelenamento da molluschi azaspiracidi

Gli azaspiracidi (AZA) sono tossine marine polietere che si accumulano in varie specie di molluschi e sono stati associati a gravi intossicazioni gastrointestinali umane. Il primo caso confermato risale al 1995 nei Paesi Bassi. Da allora questa tossina è stata riportata in Europa occidentale, Africa nord-occidentale e Canada orientale. Ci sono stati diversi tentativi di identificare gli organismi produttori di AZA e la struttura polietere di questi composti potrebbe suggerire un’origine dinoflagellata. A differenza di molte delle altre ficotossine marine ben descritte, relativamente poco si sa su AZA. Simile alle tossine diaretiche dei molluschi, il consumo umano di molluschi contaminati da AZA può causare gravi sintomi acuti che includono nausea, vomito, diarrea e crampi allo stomaco che persistono per 2-3 giorni. Studi tossicologici hanno dimostrato che l’AZA può indurre danni d’organo diffusi nei topi e che possono essere una potente tossina.

Reazioni avverse ai molluschi da eziologie batteriche e virali

Oltre ai suddetti cinque tipi specifici di tossicità dei molluschi, la diagnosi differenziale dovrebbe includere tossine batteriche, infezioni virali e batteriche. Anche se raro, Vibrio vulnificus è la causa principale morte legata al consumo di frutti di mare negli Stati Uniti. Questo batterio fa parte della flora naturale degli ambienti costieri di tutto il mondo ed è stato isolato in una varietà di frutti di mare tra cui gamberetti, pesce, ostriche e vongole. Il consumo di frutti di mare crudi o crudi (principalmente ostriche crude) contaminati da V. vulnificus può provocare una grave sepsi fulminante e lo sviluppo di una grave cellulite con ecchimosi e bolle. I fattori di rischio includono condizioni immunocompromesse, in particolare malattia epatica alcolica, epatite B o epatite C e sesso maschile. Il trattamento include antibiotici e cure di supporto.

Il botulismo alimentare si verifica dopo l’ingestione di alimenti contaminati dalla tossina preformata prodotta dal Clostridium botulinum. Le manifestazioni iniziali sono sintomi GI come nausea, vomito e diarrea. Altri sintomi iniziali includono secchezza delle fauci, diplopia, visione offuscata e fotofobia causata dalla perdita del riflesso della luce pupillare. Può verificarsi una paralisi flaccida discendente simmetrica che può portare a insufficienza respiratoria.

L’enterotossina stafilococcica è prodotta da aureus stafilococcico che cresce nel cibo contaminato. L’insorgenza dei sintomi è solitamente rapida dopo l’ingestione. I sintomi GI predominano con nausea, vomito, crampi addominali e diarrea. Questo tipo di intossicazione alimentare di solito si verifica in alimenti che sono stati lasciati a temperatura ambiente per qualche tempo.

L’infezione da virus Norwalk di solito si verifica dopo l’ingestione di molluschi crudi contaminati e può diffondersi attraverso la via fecale-orale. Il periodo di incubazione è di 24-48 ore dopo l’esposizione. I sintomi più comuni sono nausea, vomito e diarrea che si risolvono dopo 24 ore.

Riconoscimento e gestione della tossicità dei molluschi

L’avvelenamento da molluschi può essere sotto diagnosticato in particolare quando è lieve o diagnosticato erroneamente come allergia. La presenza di sintomi simili in altri individui che hanno condiviso lo stesso pasto, l’assenza di reazioni precedenti allo stesso mollusco e la sua successiva tolleranza senza sintomi dovrebbero favorire la tossicità. Il livello di sospetto dovrebbe essere più alto nelle regioni con fioriture algali stagionali, alti livelli di biotossine o alghe tossiche. Nella maggior parte di queste sindromi tossiche, la tossina non altera il gusto e l’aspetto dei molluschi e non viene inattivata dalla normale cottura.

Il trattamento per queste sindromi tossiche è principalmente di supporto con supporto respiratorio nei casi in cui il coinvolgimento neurologico può causare insufficienza respiratoria. Nei casi acuti gravi, è stato raccomandato lo svuotamento gastrico e la somministrazione di carbone attivo per aiutare a bloccare l’ulteriore assorbimento delle tossine.

Allergeni dei molluschi (Tabella 2)

Hoffman et al prima isolato due allergeni da gamberi crudi e cotti, chiamati antigene I e antigene II rispettivamente. L’antigene II termostabile ha dimostrato il legame specifico delle IgE nei sieri di tutti gli 11 soggetti allergici ai gamberetti testati. Successivamente, altri studi hanno confermato che l’antigene II è il principale allergene di gamberetti ed è stato identificato come tropomiosina . Quest’ultimo appartiene ad una famiglia di proteine associate al filamento sottile nelle cellule muscolari e microfilamenti nelle cellule non muscolari. La tropomiosina non è solo un importante allergene dei crostacei, ma è stata dimostrata anche in un certo numero di specie di molluschi . A differenza della tropomiosina degli invertebrati, le tropomiosine dei vertebrati non sono allergeniche. L’analisi dot blot e immunoblot su soggetti con una storia di allergia alla carne ai vertebrati non ha mostrato alcun legame IgE alla tropomiosina di manzo, maiale, coniglio o pollo . Studi simili hanno dimostrato che le IgE specifiche dei soggetti allergici ai gamberetti non hanno reagito in modo incrociato con tropomiosine di mammiferi o con i loro frammenti .

La tropomiosina è stabile al calore, ma la sua allergenicità può cambiare con determinati metodi di lavorazione. L’ebollizione può provocare la reazione di Maillard (glicazione) e la formazione di neoepitopi , come dimostrato che in alcuni pazienti, l’estratto di gamberetti bolliti ha indotto risposte di test cutanei più grandi rispetto all’estratto grezzo . Inoltre, l’estratto di gamberetti trattato con ultrasuoni ad alta intensità per 180 minuti ha dimostrato una diminuzione del legame con i sieri dei pazienti allergici ai gamberetti .

Oltre alla tropomiosina, altri allergeni sono stati identificati e caratterizzati nei molluschi. Arginina chinasi una potenziale nuova classe di pan-allergeni invertebrati è stata identificata nei gamberetti bianchi del Pacifico e nei gamberi tigre nera come Lit v 2 e Pen m 2 rispettivamente . L’arginina chinasi è stata trovata anche nei molluschi, insieme ad altri allergeni come la catena pesante della miosina, l’emocianina e l’amilasi . Tuttavia, il significato clinico di questi allergeni nei molluschi non è attualmente definito.

Altri due allergeni identificati nel gambero bianco del Pacifico (Litopenaeus vannamei) sono la chinasi a catena leggera della miosina e la proteina legante il calcio sarcoplasmatico , identificate rispettivamente come Lit v 3 e Lit v 4. La proteina legante il calcio sarcoplasmatico sembra essere un allergene importante nella popolazione pediatrica, la proteina legante il calcio sarcoplasmatico ricombinante è stata riconosciuta dalle IgE sieriche da 20 di 52 (38,4%) soggetti allergici ai gamberetti, con una frequenza più elevata nei bambini (17 su 23; 74%) che negli adulti (3 su 29; 10%).

Cross-reattività all’interno della famiglia dei molluschi

I soggetti con ipersensibilità ai gamberetti di solito reagiscono clinicamente ad altri tipi di crostacei. La tropomiosina ha mostrato omologie molto elevate fino al 98% tra le specie di crostacei, tra cui aragoste, granchi e aragoste . Anche i soggetti allergici ai crostacei reagiscono spesso alle specie del gruppo dei molluschi. Leung et al hanno dimostrato in vitro che i sieri di nove pazienti allergici ai crostacei avevano un legame IgE con gli antigeni di tutte le 10 specie di molluschi testate. Tuttavia, la cross-antigenicità in vitro non indica necessariamente una cross-allergenicità clinica.

Inoltre, Jirapongsananuruk et al hanno dimostrato che l’allergia ai gamberetti può essere specie-specifica. Alcuni studi hanno riportato una reattività clinica del 38% tra gamberetti e altri membri di crostacei, del 14% tra crostacei e molluschi e del 49% tra membri di molluschi . Va notato che queste cifre sono state derivate principalmente da reazioni cliniche auto-riportate.

Cross-reattività con altri antigeni invertebrati

In pazienti con allergie respiratorie, la tropomiosina dell’acaro della polvere domestica (HDM) ha dimostrato di essere un allergene importante . Tropomiosina da D. pteronyssinus (Der p 10) ha omologia del 75-80% a gamberetti e fruitfly e 65% a molluschi . Le tropomiosine di HDM e scarafaggio hanno un’elevata identità di sequenza rispetto alla tropomiosina dei molluschi di circa l ‘ 80%. Tali dati indicano una possibile sensibilizzazione alla tropomiosina per inalazione da una varietà di fonti non crostacee , da qui la terminologia emergente “sindrome da acari-crostacei-molluschi”.

In uno studio su 9 ebrei ortodossi, che osservano le leggi dietetiche kosher che proibiscono di mangiare molluschi, è stata esplorata la presenza di sensibilizzazione IgE ai gamberetti . Tutti i soggetti 9 avevano allergie respiratorie perenni e test cutaneo HDM positivo, che era anche positivo ai gamberetti in tutti i 9 e agli scarafaggi in 2 di 7 testati.

Alti livelli di IgE sieriche alla tropomiosina sono correlati alla gravità dell’allergia ai molluschi, tuttavia potrebbe non essere l’unico allergene responsabile della sensibilizzazione dei molluschi negli individui sensibilizzati HDM . I sieri di pazienti con allergia ai gamberetti e sensibilità all’HDM ma non reattivi alla tropomiosina sono stati studiati e hanno trovato reazioni incrociate con un nuovo allergene 20-kDa presente sia nei gamberetti che nell’HDM . Gli autori hanno postulato che questo allergene potrebbe corrispondere alla proteina sarcoplasmatica legante il calcio e agli allergeni della catena leggera della miosina. L’arginina-chinasi trovata nei crostacei decapodi e HDM (Der p 20) è stata anche proposta come probabile pan-allergene con omologia di sequenza del 78% con penna allergene di gamberetti m 2 .

Alcuni rapporti hanno suggerito che l’immunoterapia per iniezione HDM può aumentare la sensibilizzazione o peggiorare l’allergia ai molluschi . Tuttavia, uno studio prospettico è stato condotto da Asero su soggetti non sensibilizzati ai gamberetti che ricevevano immunoterapia iniettabile HDM per allergia respiratoria e autorizzati a mangiare molluschi. Dopo 3 anni di immunoterapia HDM, i partecipanti non hanno mostrato reazioni ai gamberetti mediante test cutanei o sfida orale aperta. Pertanto, non vi è alcuna prova forte che l’allergia ai molluschi possa svilupparsi attraverso l’immunoterapia HDM.

Va notato che gli allergeni dei crostacei e dei molluschi non reagiscono in modo incrociato con gli allergeni dei pesci e non è stata dimostrata alcuna reattività tra allergeni noti o proteine omologhe . Tuttavia, i pazienti allergici ad Anisakis simplex possono reagire a pesci o molluschi parassitati. Sebbene la tropomiosina potrebbe non essere il principale allergene nell’allergia ad Anisakis, una possibile reattività crociata clinica potrebbe verificarsi in soggetti allergici ai crostacei a causa di un’elevata omologia della sequenza aminoacidica (74%) della tropomiosina dei crostacei e di Anisakis .

Presentazioni cliniche di allergia ai molluschi

I sintomi di allergia ai molluschi possono variare da orticaria lieve a anafilassi pericolosa per la vita. La maggior parte delle reazioni sono IgE-mediate con insorgenza rapida e possono essere gastrointestinali, cutanee o respiratorie. I sintomi possono essere limitati a prurito orale transitorio o sensazione di bruciore (sindrome allergica orale) in pochi minuti di mangiare molluschi . Recentemente, un caso di sindrome da enterocolite indotta da proteine alimentari ai molluschi è stato riportato in un bambino di 6 anni dopo l’ingestione di vongole . L’anafilassi indotta da esercizio dipendente dal cibo è stata descritta anche ai molluschi . In alcuni soggetti, l’anafilassi può derivare da un effetto sinergico di farmaci antinfiammatori non steroidei con assunzione di molluschi .

La proteina dei molluschi è un potente allergene e può provocare sintomi per inalazione o contatto con la pelle . Gli allergeni presenti nell’aria sono particolarmente abbondanti in prossimità della cottura dei molluschi mediante bollitura, cottura a vapore o frittura. L’esposizione professionale, come negli impianti di lavorazione del granchio di neve, non solo può causare sintomi in soggetti altamente allergici, ma può anche causare sensibilizzazione de novo . I sintomi possono essere limitati al tratto respiratorio o influenzare altri sistemi come la pelle o l’anafilassi sistemica. La stima riportata della prevalenza di asma professionale nei lavoratori di trasformazione dei molluschi è del 2-36% .

L’esposizione per contatto con la pelle si verifica più in contesti professionali e le manifestazioni sono comunemente cutanee sotto forma di orticaria o dermatite allergica da contatto, anche se occasionalmente può essere sistemica. La prevalenza della dermatite da contatto professionale nei molluschi variava dal 3 all ‘ 11%. Almeno un caso di orticaria da contatto con gamberetti è stato segnalato per essere causato dalla proteina nel guscio e non dalla carne stessa .

Approccio diagnostico

È importante stabilire fin dall’inizio se la reazione avversa è causata da allergia ai molluschi o tossicità. Una storia dettagliata è essenziale, con enfasi sul tipo specifico implicato di frutti di mare, la quantità consumata, il tipo di sintomi, il tempo di insorgenza e sintomi in altri individui che hanno consumato lo stesso pasto. La gestione dell’intossicazione alimentare è per lo più sintomatica.

Oltre alla storia e al tipo di manifestazione, le reazioni allergiche sono supportate documentando la sensibilizzazione, cioè test cutaneo positivo o livello IgE specifico elevato. A meno che il paziente non abbia avuto una reazione pericolosa per la vita, la verifica mediante una sfida orale titolata deve essere eseguita, preferibilmente in cieco, controllato con placebo . Vale la pena notare che il test cutaneo con estratti commerciali può dare un risultato falso negativo mentre il metodo prick-to-prick può essere più affidabile, in particolare utilizzando lo stesso alimento implicato. Carnes et al hanno dimostrato che l’utilizzo di estratti cotti anziché crudi per il test della puntura cutanea è correlato bene con la sfida alimentare.

Se la storia medica rivela fattori concomitanti, come l’esercizio fisico, l’ingestione di alcol o l’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei, tali fattori devono essere incorporati nel test di sfida.

Gestione

In generale, la gestione di qualsiasi allergia alimentare è fondamentalmente un’evasione rigorosa basata su reazioni cliniche comprovate e non sulla mera sensibilizzazione. A causa della reattività crociata, si consiglia generalmente di evitare tutti i crostacei. Evitare i molluschi non è necessario a meno che il paziente non sia contemporaneamente allergico ad esso. Poiché la reattività crociata tra i crostacei non è completa, è possibile che l’allergia sia limitata a determinati membri dei crostacei. I pazienti devono essere avvisati della possibile esposizione involontaria e nascosta al cibo incriminato, in particolare nei ristoranti in cui le attrezzature da cucina o gli utensili da servizio possono essere utilizzati per diversi alimenti.

Oltre a evitare rigorosamente, i pazienti che hanno avuto reazioni gravi devono essere avvisati di indossare un’identificazione di allarme medico e di essere addestrati nell’uso dell’autoiniettore di epinefrina. Poiché le reazioni future possono essere più gravi, alcuni medici tendono a prescrivere autoiniettori di epinefrina alla maggior parte dei soggetti allergici al cibo.

Sebbene ci siano stati alcuni protocolli sperimentali recenti per l’immunoterapia orale o sublinguale a determinati alimenti, al meglio delle nostre conoscenze nessuno è stato fatto con i molluschi. Forse alcuni rapporti saranno visti nel prossimo futuro.