Infezioni del sistema nervoso centrale del neonato/bambino, infezione del SNC, meningite, encefalite o encefalopatia trasversa, ascesso

Infezione del Sistema Nervoso Centrale nei Neonati e nei Bambini

Sinonimi

infezione del SNC, meningite, encefalite o encefalopatia trasversa, ascesso

Relative Condizioni

spazio Subaracnoideo infezione (meningite), CSN parenchima (encefalite, mielite, ascesso)

Descrizione del problema

Quello che ogni medico ha bisogno di sapere

Infezioni del SNC sono tra i più devastanti malattie infettive e una delle principali cause di morte e disabilità in tutto il mondo. Queste infezioni spesso presenti come emergenze mediche.

Eziologia: batterica (gli organismi sono dipendenti dall’età), virale (può essere stagionale), fungina (più comune nella popolazione immunocompromessa), parassitaria (rara) e asettica.

L’infezione del SNC può presentarsi come infezione dello spazio subaracnoideo, come nella meningite, o come infezione del parenchima, come nell’encefalite, nella mielite o nell’ascesso. Più comunemente diffuso ematogena, ma può essere una diffusione diretta da strutture adiacenti (otite, sinusite, ascesso dentale), traumi invasivi e non invasivi con fratture del cranio e corpo estraneo (shunt ventricolare).

Sindromi cliniche di infezione del SNC

1. Meningite acuta: osservata in infezioni batteriche e virali con insorgenza acuta di febbre, cefalea, vomito, meningismo, stato mentale alterato; rapida progressione su ore o giorni

2. Meningite subacuta o cronica: osservata in infezioni tubercolari o fungine con insorgenza graduale, febbre di basso grado; progressione nelle settimane

3. Encefalite acuta: causata da virus con 2 forme di presentazione clinica: a) Diffusa: stato mentale alterato e b) Focale: tropismo del virus per posizione specifica

4. Encefalopatia con infezione sistemica: infezioni rare associate a Shigella, tifo, malaria, Rickettsia, endocardite. I sintomi sono vari, spesso associati a stato mentale alterato con movimento coreale.

5. Post infettivo: associato a virus / vaccini; i sintomi sono vari a seconda delle lesioni: encefalomielite acuta disseminata, mielite trasversa, neurite ottica, sclerosi multipla

Gestione delle emergenze

Fasi chiave della gestione delle emergenze

• Valutazione neuro: protezione delle vie aeree per grave stato mentale alterato (GCS inferiore a 8). Prendere precauzioni per l’aumento della pressione intracranica durante l’intubazione. Considerare il monitoraggio ICP per prove di ICP elevato. Trattare l’attività convulsiva: il 50% dei pazienti che si sono presentati con convulsioni progredisce verso lo stato epilettico, che è difficile da controllare e si correla con scarsi risultati neuro.

• Supporto cardiovascolare se necessario; la pressione di perfusione cerebrale è direttamente influenzata dalla pressione sanguigna media.

• Antibiotici presto; non trattenere antibiotici in attesa di puntura lombare. Inizia antivirale se alto sospetto di infezione da herpes.

Punti di gestione da non perdere

I derangements di elettroliti e fluidi sono comuni:

• Diabete insipido: monitorare la produzione di urina e controllare il livello di sodio per picco in UOP (Na nel 150s-160s).

• SIADH: insorgenza tardiva di alterazioni elettrolitiche con oliguria e relativa iponatriemia (Na può essere inferiore a 125), aumento del rischio di attività convulsiva. Correggere l’iponatriemia in modo acuto per portare il livello di Na al di sopra di 125 con soluzione salina al 3% se necessario (soglia convulsiva), quindi rallentare la correzione al livello normale (Na 140-145) nelle prossime 36-48 ore.

• A rischio di ipopotassiemia secondaria a perdite GI, emodiluizione, osmoterapia, diuretici, sepsi.

• A rischio di edema cerebrale.

Diagnosi

Criteri diagnostici e test

• Una storia completa e dettagliata ed esame fisico con i dettagli della durata della malattia e dettagli di presentare sintomi, malattia precedente, storia medica passata. Anche storia di esposizione: viaggi, contatto malato, punture di insetti, attività sessuali, contatti con animali.

• Laboratori iniziali: CBC, CMP, CPR, UA, emocolture; CSF: con pressione di apertura, colture, citologia, sierologia

• Imaging iniziale: CT testa senza contrasto per escludere lesioni che occupano spazio, emorragia o trauma. Risonanza magnetica del cervello e della colonna vertebrale se la preoccupazione per trasversa/encefalite

Normali valori di laboratorio

Vedere Tabella I.

Tabella I. n

test di Conferma

• CSF cultura è il gold standard nella diagnosi di infezione del SNC.

• L’imaging può essere aggiunto per valutare l’ascesso, l’infiammazione ma non è necessariamente sensibile per fare diagnosi. L’edema cerebrale spesso non è dimostrato sulle scansioni.

Trattamento specifico

1. Meningite acuta

Cfr. Tabella II.

Tabella II. n

2. Meningite subacuta o cronica:

a. TB: terapia farmacologica 3 o 4.

3. Encefalite acuta:

La condizione primaria potenzialmente trattata sarebbe l’encefalite da virus herpex simplex. Il trattamento è IV aciclovir a dosaggi appropriati.

4. Encefalopatia con infezione sistemica: infezioni rare associate a Shigella, tifo, malaria, Rickettsia, endocardite. I sintomi sono vari, spesso associati a stato mentale alterato con movimento coreale.

5. Post infettivo: associato a virus / vaccini; i sintomi sono vari a seconda delle lesioni: encefalomielite acuta disseminata, mielite trasversa, neurite ottica, sclerosi multipla.

Farmaci e dosaggi

Ampicillina 50-100 mg / kg Q6 ore; max 12 gm / giorno.

Vancomycin15-20 mg / kg Q8 ore; max 1 gm / dose; seguire il livello, aggiustare la dose per insufficienza renale.

Gentamicina 2,5 mg / kg Q8 ore; max 120 mg / dose; seguire il livello, aggiustare la dose con insufficienza renale.

Cefotaxime 50 mg / kg Q6 ore; max 2 gm / dose.

Ceftriaxone 100 mg/kg Q24 ore; max 4 gm / giorno.

Aciclovir10-20 mg / kg Q8 ore.

Monitoraggio, follow-up e predisposizione della malattia

Risposta attesa al trattamento

• Con un trattamento appropriato: la coltura del CSF e la macchia di gram diventeranno negative in 24-48 ore, il glucosio si normalizzerà in 72 ore. La conta cellulare e le proteine impiegheranno giorni per normalizzarsi.

• Sintomi clinici: Febbre e mal di testa possono persistere per 7-10 giorni,

Fisiopatologia

Invasione del SNC tramite 5 passaggi:

• Colonizzazione del rinofaringe mediante adesione alla mucosa. Il metodo dipende dagli organismi: Neisseria utilizza fimbriae sulla parete cellulare, Strep pneumo utilizza proteine di adesione superficiale. La difesa dell’ospite viene interrotta con endopeptidasi secrete che fendono le IGA dell’ospite.

• Invasione della mucosa e penetrazione nel flusso sanguigno tra o attraverso le cellule epiteliali

• Circolazione nel flusso sanguigno e invasione della barriera emato-encefalica (BBB): la capsula polisaccaridica protegge i batteri dalla difesa dell’ospite. Crossing BBB con meccanismo simile a quello di attraversare mucosa al plesso coroide e capillari cerebrali nel fluido ventricolare.

• Moltiplicazione nel QCS: LPS e frammenti di parete cellulare innescano una risposta infiammatoria nel SNC attraverso citochine IL-1b, IL-6 e TNF, con conseguente aumento della permeabilità del BBB.

• Risultati finali: edema cerebrale, alterazioni del metabolismo cerebrale, danno neuronale, ictus

Epidemiologia

Eziologia della meningite battericavaria per regione ed età

• Streptococcus pneumoniae: GPC piccolo, non mobile in coppie o catene. La virulenza dipende dal polisaccaride capsulare. Associato anche a perdite di liquido cerebrospinale (fratture del cranio), asplenia, HIV, impianti cocleari.

• Haemophilus influenzae: smal GN, coccobacilli pleomorfi; Il tipo B ha causato quasi tutte le malattie invasive; l’incidenza è diminuita del 97% dopo la vaccinazione.

• Meningidite di Neisseria: diplococchi GN; malattia invasiva causata da organismo incapsulato. La virulenza dipende da molti fattori: polisaccaride capsulare, LPS (endotossina), pili, proteasi IgA e gene oms.

• Bacilli gram-negativi: E. coli è una causa comune nella sepsi/meningite neonatale. Al di là del periodo neonatale, bacilli GN associati con infezioni GI, trauma cranico, procedure neurochirurgiche, immunodeficienza (Klebsiella, Salmonella, Enterobacter, e Pseudomonas).

• Streptococco di gruppo B: causa comune di malattia neonatale invasiva. 6 tipi, con il tipo III che causa la maggior parte dei casi neonatali della meningite. Lo screening prenatale e il trattamento aiutano a ridurre l’incidenza di infezione nei paesi sviluppati. Può essere esordio precoce o tardivo.

• Listeria monocytogenes: GP rod, importante infezione neonatale associata al consumo materno di formaggio non pastorizzato o carni contaminate

• Anaerobi:

  Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Clostridium spp. L’infezione si verifica solo in determinate condizioni: ascesso cerebrale rotto, otite cronica, mastoidite, sinusite; trauma cranico, procedure NS; difetti durali congeniti; infezioni gastrointestinali, faringite suppurativa; shunt CSF; soppressione immunitaria.

Prognosi

Infezione batterica: il riconoscimento precoce, la diagnosi e l’inizio del trattamento sono generalmente associati a risultati migliori. I vaccini HIB, pneumococcici e meningococcici riducono l’incidenza della meningite.

Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.

• Inizio precoce del trattamento: antibiotico. Il trattamento non deve essere ritardato per la puntura lombare.

• Monitor per anomalie elettrolitiche.

• Monitor per attività di sequestro.

Quali sono le prove?

Feigin & Ciliegia. Libro di testo di malattie infettive pediatriche.

Behrman, RE, Kliegman, RM, Jenson, HB. Nelson Libro di testo di Pediatria.

Nichols, DG. Libro di testo di Rogers di terapia intensiva pediatrica.

Thigpen, MC. “Batterical meningitis in the United States, 1998-2007”. N Ingl J Med. vol. 3654. 2011; 26 maggio. pp. 2016-25. (Informazioni aggiornate CDC sulla prevalenza.)

Agrawal, S, Nagel, S. “Meningite batterica acuta nei neonati e nei bambini: epidemiologia e gestione”. Farmaci Peaediatr. 2011. (Buona revisione delle scelte antibiotiche.)

Istituto Nazionale per la salute e l’eccellenza clinica: Orientamento. Centro Nazionale di collaborazione per la salute delle donne e dei bambini (UK). 2011. (Eccellente revisione basata sull’evidenza.)