Abstract
Il citomegalovirus (CMV) può causare gravi malattie tra cui colite, polmonite e meno comunemente encefalite, in individui profondamente immunocompromessi. I risultati dell’imaging del SNC non sono specifici e la diagnosi viene effettuata identificando il CMV nel liquido spinale cerebrale attraverso test PCR o colture cellulari. L’inizio precoce della terapia antivirale è fondamentale con un esito complessivamente negativo. Qui presentiamo un paziente con AIDS di nuova diagnosi e polmonite da pneumocystis jiroveci che era febbrile e rimase encefalopatico per le prime 6 settimane del suo ricovero nonostante il trattamento e l’ampio lavoro per l’encefalopatia. In definitiva, è stato diagnosticato con encefalite CMV e radicolite e non è riuscito a migliorare in modo significativo. Questo caso è importante a causa di più punti (1) la presentazione non comune di encefalite da CMV / radicolite che si verificano più di 1 mese in un ricovero in ospedale; (2) nell’era della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) gravi complicanze dell’AIDS sono raramente viste dalle nuove generazioni di medici e non sono in genere pensate; (3) le difficoltà nel valutare lo stato mentale alterato e la debolezza in un paziente intubato che riceve sedazione. Nei pazienti immunosoppressi sottoposti a ventilazione meccanica, deve essere presa in considerazione una valutazione precoce della LP quando sono presenti alterazioni dello stato mentale e febbre di eziologia non chiara.
1. Introduzione
Il citomegalovirus (CMV) è un membro della famiglia Herpesviridae e spesso causa un’infezione autolimitante in individui immunocompetenti , mentre può causare malattie più gravi tra cui colite, polmonite e meno comunemente encefalite, in pazienti profondamente immunocompromessi . Nell’HIV / AIDS la CMV con conseguente malattia si verifica più comunemente quando la conta CD4 + è inferiore a 50 cellule / ml e si presenta più frequentemente come retinite o malattia gastrointestinale (esofagite, colite), mentre l’encefalite o le radicolopatie sono rare . I risultati dell’imaging del SNC non sono specifici e la diagnosi viene effettuata identificando il CMV nel liquido spinale cerebrale attraverso il test PCR o la coltura cellulare. Una volta identificato, la terapia antivirale, con ganciclovir, foscarnet, o cidofovir deve essere iniziata . La sopravvivenza dopo la malattia da CMV del SNC è scarsa, con la maggior parte dei dati riportati prima della terapia antiretrovirale.
2. Case Report
Un maschio di 65 anni con ipertensione e fibrillazione atriale è stato ammesso al Centro medico dell’Università di Rochester con febbre, dolore toracico e dispnea. Un angiogramma toracico TC ha rivelato opacità bilaterali del vetro smerigliato con linfoadenopatia mediastinica e nessuna malattia embolica. È stato ammesso al servizio di medicina generale ed è stato trattato per polmonite acquisita in comunità con ceftriaxone e doxiciclina. Le sue febbri persistettero per i primi tre giorni. Il giorno 6 dell’ospedale la sua terapia antimicrobica è stata estesa a vancomicina, piperacillina-tazobactam e azitromicina a causa del peggioramento dell’ipossia ed è stata continuata per 10 giorni. È stato trovato sieropositivo con un livello di RNA superiore a 500.000 copie / ml e un numero di CD4 di 15. Il giorno 9 dell’ospedale ha richiesto l’intubazione per il peggioramento dell’ipossia. È stato sottoposto a broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL) con pneumocystis jiroveci identificato su test PCR e microscopia e CMV è stato identificato su colture cellulari virali. La terapia con sulfametossazolo / trimetoprim e glucocorticoidi è stata iniziata empiricamente e ha completato 21 giorni di terapia.
Il giorno 23 dell’ospedale fu estubato. A causa dell’aumento della letargia, è stato reintegrato il giorno 27 dell’ospedale per la protezione delle vie aeree. Dopo l’intubazione ha sviluppato febbri intermittenti per 25 giorni con stato mentale alterato. Vancomicina e piperacillina-tazobactam sono stati ripresi. Un lavoro iniziale per l’encefalopatia è stato eseguito con ammoniaca normale (18 µmol/L), testa TC normale con e senza contrasto e valutazione negativa per l’infezione tra cui colture di sangue, urina, aspirato tracheale e feci. È stato eseguito un elettroencefalogramma che ha mostrato un’encefalopatia moderata senza anomalie epilettiformi. La terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) con elvitegravir, cobicistat, emtricitabina e tenofovir alafenamide è stata iniziata il giorno 33 dell’ospedale dopo il ritorno del test del genotipo HIV. C’era preoccupazione per la febbre del farmaco da dexmedetomidina e piperacillina-tazobactam ed entrambi i farmaci sono stati sospesi nei giorni 32 e 37 dell’ospedale. Dopo nessun miglioramento delle febbri, una risonanza magnetica della testa con e senza contrasto è stata eseguita il giorno 37 dell’ospedale e ha mostrato infarti acuti nel talamo bilaterale, nel lobo parietale destro e nei gangli della base destra. Neurologia sentiva che era fenomeni embolici da fibrillazione atriale. Ha anche sviluppato feci molli persistenti e non sanguinose con studi negativi sulle feci batteriche e parassitarie, quindi la PCR del siero CMV è stata controllata al giorno 43 dell’ospedale mostrando 2,623,108 UI / mL. Con la nuova rigidità nucale all’esame e la debolezza dell’arto inferiore destro, una puntura lombare è stata eseguita il giorno 44 dell’ospedale dopo che un’altra tc alla testa era normale. L’analisi del liquido spinale è risultata coerente con l’encefalite e la PCR del CSF per il DNA del CMV è risultata positiva (Tabella 1). Dopo che la positività della PCR CMV sierica è tornata, ganciclovir è stato iniziato il giorno 47 dell’ospedale. L’imaging MRI della colonna cervicale, toracica e lombare ha mostrato un esteso aumento lineare della leptomeningea lungo il midollo spinale inferiore, il conus midullaris e le radici dell’equino cauda con ispessimento delle radici relative alla radicolomielite (Figura 1). A questo punto il suo stato mentale rimase povero con quadriparesi e paraplegia flaccida. È stato sottoposto a tracheostomia il giorno 50 dell’ospedale.
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CMV DNA PCR e HIV RNA PCR sierici sono stati controllati settimanalmente per monitorare l’efficacia del trattamento, ed entrambi sono diminuiti significativamente durante il trattamento (Tabella 2). Non sono state eseguite ulteriori forature lombari. Ha ricevuto 30 giorni di IV ganciclovir 469mg due volte al giorno prima di diminuire a IV ganciclovir 469mg al giorno dopo due settimane consecutive di siero non rilevabile CMV DNA PCR, giorno di ospedale 76. Ha ricevuto IV ganciclovir al giorno per 85 giorni totali, prima di passare a valganciclovir orale 900 mg al giorno. L’HIV RNA PCR sierico ha continuato a diminuire ed è stato di 49 copie/mL il giorno ospedaliero 128 (96 giorni dopo l’inizio della terapia con HAART). Rimase in ventilazione meccanica ed era in grado di muovere gli arti superiori con assistenza e poteva rispondere a semplici domande. Non ha mai ripreso la funzione agli arti inferiori. Dopo un miglioramento minimo ha scelto di interrompere la ventilazione meccanica e morì il giorno 147 dell’ospedale.
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3. Discussione
Questa relazione evidenzia la presentazione non comune e rara di encefalite da CMV e radicolite, i dati limitati sul trattamento e la prognosi nell’era HAART e le difficoltà nel valutare lo stato mentale alterato, la febbre e la debolezza delle estremità in un paziente immunosoppresso intubato.
L’infezione da CMV di solito causa una malattia asintomatica in individui immunocompetenti . La grave malattia da CMV (colite, polmonite ed encefalite) è tipicamente osservata in stati di immunodeficienza profonda, tra cui trapianto di organi solidi , trapianto di midollo osseo e AIDS avanzato con conta CD4 inferiore a 50 cellule/µL . Sebbene la PCR quantitativa plasmatica del CMV sia comunemente misurata in pazienti immunocompromessi, il suo ruolo nello stabilire il danno end-organo del CMV non è chiaro. La maggior parte degli individui è esposta al CMV nel corso della loro vita e quindi il test per la PCR del CMV nel sangue periferico non è sempre indicativo di attività o gravità della malattia . Secondo le più recenti linee guida NIH e CDC, le analisi del sangue per rilevare il DNA o l’antigene del CMV non sono raccomandate per la diagnosi della malattia dell’organo terminale del CMV a causa del loro scarso valore predittivo positivo. La malattia neurologica CMV viene diagnosticata sulla base di una sindrome clinica compatibile e della presenza di CMV nel CSF o nel tessuto cerebrale, più spesso valutata con PCR. L ‘ inizio della terapia anti-CMV deve pertanto essere riservato fino alla diagnosi definitiva . L’encefalite da CMV nell’AIDS è estremamente rara con tassi di identificazione di ~2% dei pazienti prima dell’avvento della terapia HAART . Con una diminuzione dell’AIDS, le infezioni opportunistiche non sono frequentemente riscontrate dai medici più giovani e sono considerate meno comunemente.
La CMV disseminata nel sistema nervoso centrale può presentarsi con meningite, encefalite o radicolopatie. I sintomi includono in genere stato mentale alterato, delirio, confusione, debolezza o ritenzione urinaria . L’imaging con TC e RM può avere risultati variabili e in alcuni casi può essere normale . Attualmente, la diagnosi viene effettuata identificando CMV nel liquido spinale cerebrale con test PCR . Arribas et al. ha riferito che i pazienti affetti da AIDS con molecole di DNA CMV CSF superiori a 103 per 8 µL avevano una grave malattia da CMV . Una volta identificato, il trattamento deve essere iniziato, sebbene il regime di scelta sia controverso perché non ci sono studi prospettici che valutino la terapia antivirale per l’encefalite da CMV. Dati gli scarsi risultati in molti pazienti con malattia neurologica correlata alla CMV, alcuni esperti raccomandano l’inizio sia di ganciclovir IV che di foscarnet IV ; tuttavia, ci sono tossicità significative associate a questi farmaci (anemia, neutropenia, trombocitopenia, nausea, diarrea e disfunzione renale) e quindi devono essere considerati benefici e rischi della terapia. La raccomandazione per la doppia terapia è stata estrapolata da uno studio randomizzato che ha riscontrato che i pazienti con retinite da CMV recidivante avevano risultati migliori con l’uso della doppia terapia rispetto a quelli che hanno ricevuto la monoterapia con uno di questi agenti . È stato utilizzato anche Cidofovir . Sebbene la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria (IRIDE) che causa un peggioramento della malattia neurologica sia una preoccupazione, il momento ottimale di iniziare l’HAART nei pazienti affetti da AIDS con encefalite da CMV non è noto e non è stato studiato. Data la prognosi infausta anche nei pazienti trattati, la terapia deve essere iniziata non appena viene fatta la diagnosi. Il tempo per il miglioramento clinico senza HAART è variabile e può richiedere fino a due mesi dopo l’inizio della terapia antivirale . La durata della terapia di induzione varia tra 2-6 settimane e deve essere continuata fino a quando non si osserva un miglioramento neurologico e virologico, dopo di che viene iniziata la terapia di mantenimento. La sopravvivenza dopo la diagnosi di CMV neurologico è scarsa . Prima di HAART la sopravvivenza mediana era di 4,6 settimane dal momento della comparsa dei sintomi e nella mortalità ospedaliera del 38% . Non ci sono dati sui risultati dell’encefalite da CMV e sulle strategie di gestione nell’era HAART.
Stato mentale alterato/delirio è un risultato comune nei pazienti in terapia intensiva e associato ad un aumento della degenza ospedaliera e della mortalità . Ci sono eziologie multiple tra cui neurologico (ictus o convulsioni), infettive (sepsi, meningite, encefalite), disregolazione della temperatura (ipertermia/ipotermia), metabolica (disfunzione renale o epatica), farmaci (benzodiazepine), astinenza (alcol), ipossia/ipercarbia, insufficienza cardiaca o delirio . Fino all ‘ 80% dei pazienti con ventilazione meccanica sperimenta delirio . In genere, viene eseguita una TC della testa non contrastata e le anomalie si trovano solo un quarto del tempo . Le eziologie infettive al di fuori dell’ampia coltura (aspirato tracheale, sangue e coltura urinaria) devono sempre essere considerate nel work up dello stato mentale allertato in un paziente immunosoppresso intubato, inclusa la puntura lombare.
Nel nostro case report, discutiamo la presentazione unica di un paziente con AIDS che presenta inizialmente con polmonite da pneumocystis e successivamente diagnosticato con encefalite da CMV e radicolite 6 settimane nella sua degenza ospedaliera dopo aver subito persistenti cambiamenti di stato mentale e debolezza durante la ventilazione meccanica. Nel paziente immunosoppresso intubato, devono essere considerati ampi differenziali, comprese le eziologie infettive, nei pazienti con persistente stato mentale alterato, febbre o debolezza. Il riconoscimento precoce e l’inizio della terapia sono fondamentali per migliorare i risultati della CMV nel sistema nervoso centrale.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.