Iridocorneal Endotheliale Syndroom en Secundair Glaucoom

Iridocorneal Endotheliale Syndroom

Polycoria, corectopia en het gebied van de iris atrofie

Inleiding

Iridocorneal Endotheliale Syndroom (IJS) syndroom is een unieke oogheelkundige aandoening die inhoudt dat het een onregelmatige cornea endotheel dat kan leiden tot een verschillende mate van cornea-oedeem, iris atrofie, en secundaire hoek-glaucoom.

ICE-syndroom is een groep van aandoeningen met drie klinische varianten:

1. Chandler-syndroom
2. essentiële / progressieve Iris-atrofie
3. Iris Nevus / Cogan-Reese-syndroom

klinisch onderscheid tussen elk subtype kan worden gemaakt op basis van unieke kenmerken. Echter, elk kan resulteren in aanzienlijke visusstoornis van glaucomateuze optische neuropathie en / of cornea oedeem, waardoor het beheer een uitdaging.

Pathofysiologie

klinisch is beschreven dat het cornea-endotheel een “gehamerd zilver” of “geslagen brons” uiterlijk heeft bij patiënten met het Ice-syndroom, vergelijkbaar met de cornea-guttae die worden gezien bij Fuchs-cornea-endotheliale dystrofie. Op pathologisch niveau, wordt het gevoel dat de normale endotheelcellen zijn vervangen door een meer epitheliaal-achtige cel met migratiekenmerken. Transmissie en Scanning Elektronenmicroscopisch onderzoek van deze cellen heeft een populatie van goed-gedifferentieerde cellen met epitheliale eigenschappen zoals desmosomes, tonofilamenten, en microvilli aangetoond.Het veranderde endotheel migreert posteriorly, het bewegen voorbij Schwalbe ‘ s lijn, op het trabeculaire mazenwerk, en soms, op perifere iris. Samentrekking van dit weefsel binnen de hoek en op de iris resulteert in de hoge perifere anterior synechiae (PAS) en irisveranderingen die kenmerkend zijn voor het Ice-syndroom. Secundaire hoek-glaucoom is een gevolg van hoge PAS, maar kan soms optreden zonder openlijke synechiae, omdat de oprukkende cornea endotheel kan functioneel sluiten van de hoek zonder contractie. Dientengevolge, kunnen de patiënten aanvankelijk voorstellen met wat open-hoekglaucoom schijnt te zijn omdat de fibrovasculaire membraan die waterige stroom belemmert moeilijk kan zijn om met gonioscopie te visualiseren.

het corneaoedeem dat bij patiënten met het ICE-syndroom wordt gevonden, wordt verondersteld secundair te zijn aan zowel verhoogde intraoculaire druk (IOD) van secundair geslotenhoekglaucoom als van subnormale pompfunctie van de veranderde cornea-endotheelcellen.Dit kan in om het even welk van de drie klinische varianten worden gevonden, maar is gemeenschappelijker in patiënten met het syndroom van Chandler.

etiologie

de ware etiologie van het Ice-syndroom is niet goed begrepen. Er is getheoretiseerd dat een onderliggende virale infectie met Herpes simplex virus (HSV) of Epstein-Barr virus (EBV) leidt tot een lage graad ontsteking op het niveau van het hoornvlies endotheel, resulterend in zijn ongewone epitheliale-achtige activiteit. Polymerasekettingreactie (PCR) het testen van corneale endothelial cellen van Ice syndroom patiënten is gevonden om hoge percentages van HSV DNA in vergelijking met normale controles te hebben.

Epidemiologie

ICE-syndroom wordt als sporadisch beschouwd in presentatie, zonder consistent verband met andere oculaire of systemische aandoeningen, en familiaire gevallen zijn zeer zeldzaam. Het is een unilaterale ziekte, die vaker voorkomt bij vrouwen tussen de 20 en 50 jaar. ICE-syndroom moet binnen de differentiaaldiagnose worden overwogen voor elke patiënt van jonge tot middelbare leeftijd die unilateraal glaucoom, corneale decompensatie en / of irisatrofie vertoont.

klinische diagnose en evaluatie

de eerste presentatie van patiënten met het Ice-syndroom kan te wijten zijn aan monoculaire pijn (door cornea-oedeem of verhoogde intraoculaire druk door hoekafsluiting), wazig zien of irisveranderingen. Patiënten moeten een volledige oftalmische onderzoek, met beoordeling van gezichtsscherpte en brekingsfout, intraoculaire druk, en spleetlamp onderzoek, verwijd fundus onderzoek, en gonioscopisch onderzoek. Het hoornvlies moet nauwkeurig worden geëvalueerd om na te gaan of er sprake is van corneaoedeem en onregelmatigheden in de endotheliale cornea (een “geslagen brons” of “gehamerd zilver” uiterlijk wanneer het met de spleetlamp in speculatief gereflecteerd licht wordt gezien). Irisveranderingen (zoals heterochromie, ectropion uveae, corectopie, gatvorming en irisatrofie) kunnen duidelijk zijn bij spleetlamponderzoek. Het onderzoek met gonioscopie kan hoge PAS tonen die zich boven Schwalbe-lijn uitstrekken, die pathognomonic voor Ice-syndroom is.

op basis van klinisch onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen de drie klinische varianten:

Chandler-syndroom:

Dit is de meest voorkomende van de drie subtypes en vertegenwoordigt ongeveer 50% van alle gevallen van het Ice-syndroom. Van de drie, Chandler syndroom presenteert typisch met een grotere mate van cornea pathologie met bijbehorende cornea oedeem. Het oedeem kan microcystisch zijn, zelfs bij een normale intraoculaire druk (dit is gebruikelijk van alle drie de varianten). De iris bevindingen zijn minder vaak voor, en een meerderheid van de patiënten hebben geen iris veranderingen helemaal, waardoor de diagnose een uitdaging.

Essentiële / Progressieve Irisatrofie:

de iris-bevindingen van deze variant kunnen in de loop van de tijd vrij robuust en progressief zijn. Polycoria, corectopie, iris gatvorming, ectropion uveae, en iris atrofie zijn alle gemeenschappelijke bevindingen op het moment van onderzoek.

Figuur 2. Polycoria, irisgatvorming en corectopie zichtbaar op een foto van een spleetlamp van een patiënt met essentiële / progressieve Irisatrofie. Let op de cornea graft en de rand van een superieure conjunctivale bleb, omdat deze patiënt zowel penetrerende keratoplasty en trabeculectomie nodig had. (Foto met dank aan KEI)

Iris Nevus / Cogan-Reese syndroom:

deze variant van Ice syndroom onderscheidt zich door zijn unieke iris bevindingen. Het voorste oppervlak van iris heeft tan pedunculated knobbeltjes of diffuse gepigmenteerde letsels. Echter, iris atrofie komt soms voor bij deze specifieke patiënten.

figuur 1. Spleetlamp foto van een patiënt met Iris Nevus / Cogan-Reese subtype van Ice syndroom. Let op de gepigmenteerde pedunculated iris laesies die kenmerkend zijn voor deze ziekte. (Foto met dank aan KEI)

diagnostische tests

Spiegelmicroscopie is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel, aangezien het cornea-endotheel een karakteristiek uiterlijk heeft bij patiënten met het ICE-syndroom. Het asymmetrische endothelial celverlies en de atypische endothelial celmorfologie zijn typisch duidelijk, die op een spiegelende fotomicrograph als donker, groter dan normale endothelial cellen, met een heldere centrale vlek verschijnt. De endotheelcellen zijn ook beschreven om als donkere gebieden met centrale hoogtepunten en lichte randgrenzen te verschijnen. Deze hoornvlies endothelial cellen worden gevoeld om pathognomonic voor ICE syndroom te zijn, en zijn vandaar bedoeld als “IJSCELLEN” wanneer gezien op spiegelende photomicrographs. Resulterend hoornvlies oedeem kan worden gekwantificeerd met een pachymeter bij elk bezoek.

routinematige evaluatie van glaucoom bij deze patiënten dient plaats te vinden door het meten van de intraoculaire druk en het evalueren van de hoek voor PAS met gonioscopie. Grotere diagnostische evaluatie voor glaucoom kan worden bereikt met gemeenschappelijke testapparatuur gebruikt voor elke glaucoom patiënt. Stereoschijf foto ‘ s en visual field analysis (Humphrey of Goldmann), samen met optische zenuw en zenuwvezel laag beoordeling (heidelberg retinale tomogram (HRT) of optische coherentie tomografie (OCT)), kunnen allemaal worden geïmplementeerd in de eerste work-up en voortdurende evaluatie voor glaucoom progressie bij deze patiënten.

Differentiële diagnose

Iridocorneal endotheliale syndroom (IJS)

• Cogan-Reese syndroom
• Chandler syndroom
• Essentiële iris atrofie

Posterior polymorphous cornea dystrofie (PPMD)

Dit cornea endotheel dystrofie is een autosomaal dominante ziekte die vergelijkbaar is met IJS syndroom op microscopisch onderzoek, met meerlaagse endotheelcellen die eruitzien en zich gedragen als epitheliale cellen of fibroblasten. Ook, kunnen de patiënten met PPMD variabele hoeveelheden corectopia, hoornvlies oedeem, iridocorneal adhesie hebben, en kunnen met zowel hoek-sluiting of open-hoekglaucoom presenteren. De gemakkelijkste differentiatiefactor is dat PPMD wordt geërfd en bilateraal is, terwijl het Ice-syndroom sporadisch en eenzijdig is. Bovendien verschillen de twee op de spiegelende microscopie het testen. De endothelial cellen van het icesyndroom verschijnen als donkere gebieden met centrale hoogtepunten en lichte randgrenzen, terwijl PPMD typische blaasjes en banden op spiegelmicroscopie toont.

Axenfeld-Rieger syndroom (ARS)

Axenfeld-Rieger syndroom is een bilaterale, heterogene congenitale aandoening die in de meeste gevallen autosomaal dominant is, maar ook sporadisch kan optreden, en kan ontwikkelingsstoornissen omvatten in de hoek van de voorste oogkamer, iris en trabeculair netwerk. Corectopie, polycoria, ectropion uveae, posterieur embryotoxon en verhoogde intraoculaire druk zijn gemeenschappelijke oftalmologische bevindingen met ARS. Nogmaals, het feit dat het Ice-syndroom slechts sporadisch en eenzijdig is, zorgt voor een gemakkelijke differentiatie van de twee oogziekten. Bovendien, is ARS aangeboren met patiënten die op jonge leeftijd voorstellen, kunnen systemische bevindingen hebben, en heeft geen corneale endothelial veranderingen.

Aniridia (Iris hypoplasie)

Aniridia is een bilaterale congenitale ziekte die gepaard gaat met afwezigheid van de iris (meestal bestaat er een rudimentaire Iris stomp), staar, glaucoom en pannus van het hoornvlies. Bovendien kunnen patiënten hypoplasie van de foveale en oogzenuw hebben, met een slechte gezichtsscherpte (minder dan 20/100), nystagmus en scheelzien. Een defect in het pax6 gen op band 11p13, dat sporadisch of familiaal kan zijn (autosomaal dominant), resulteert in aangeboren oculaire misvormingen en corneale stamceldeficiëntie. Een unieke hoek-sluiting glaucoom kan ontwikkelen (50-75% van de gevallen), meestal in het tweede decennium van het leven, die een direct gevolg is van rotatie van de rudimentaire iris in de hoek van de voorste kamer. De aangeboren staar, oogzenuw en foveale hypoplasie, bilaterale presentatie, gebrek aan cornea endothelial veranderingen, en aangeboren aard onderscheiden aniridiavan Ice syndroom.

Management

de behandeling van het Ice-syndroom, ongeacht de variant, draait voornamelijk om de preventie van glaucomateus visusverlies secundair aan verhoogde intraoculaire druk. Bovendien, behandeling van cornea oedeem en andere cornea veranderingen is van vitaal belang om hoge kwaliteit gezichtsscherpte te behouden. Zowel oculaire hypertensie als corneale decompensatie kunnen worden aangepakt met medische en chirurgische behandelingen.

medische therapie

topische medicatie is de eerstelijnstherapie voor patiënten met verhoogde intraoculaire druk van secundair geslotenhoekglaucoom in de setting van het ICE-syndroom. Meer specifiek, worden de waterige suppressants (zoals actuele bètablokkers, alpha agonists, en koolzuuranhydraseremmers) typisch gebruikt, eerder dan medicijnen die de waterige drainageplaatsen van het oog (b.v. miotica) zouden richten. De rol van prostaglandine-analogen, die de intraoculaire druk verminderen door de uveosclerale uitstroom te versterken, blijft onduidelijk.

Corneaoedeem bij patiënten met het ICE-syndroom kan worden verergerd door verhoogde IOD, en deze corneale veranderingen kunnen ook baat hebben bij de vermindering van IOD door topische waterige suppressiva. Bovendien kunnen actuele hypertone zoutoplossingen en gels worden gebruikt om het hoornvlies-oedeem te verbeteren door het hoornvlies uit te drogen.

chirurgische therapie

wanneer medische therapie niet succesvol is bij het reguleren van de IOD, kan chirurgische therapie met een filterprocedure noodzakelijk zijn. Een trabeculectomie met antifibrotische middelen (mitomycine-C of 5-fluorouracil) of een glaucoom drainage apparaat (waterige shunt) zijn effectief gebleken bij het beheersen van IOD bij Ice Syndroom Patiënten. Nochtans, kan het handhaven van succes op lange termijn uitdagend zijn, aangezien de fistel met het bevorderen van abnormale hoornvlies endothelial cellen kan worden belemmerd. Lange termijn chirurgische resultaten zijn iets beter met glaucoom drainageimplantaten (overleving van 71% na 1 jaar, 71% na 3 jaar en 53% na 5 jaar) versus trabeculectomie met antifibrotische middelen (overleving van 73% na 1 jaar, 44% na 3 jaar en 29% na 5 jaar). Ongeacht de procedure, is opgemerkt dat deze patiënten meestal meerdere operaties nodig hebben om stabiele IOD controle te handhaven.Als chirurgisch succes niet wordt verkregen met een trabeculectomie of glaucoom drainage apparaat, kan het nodig zijn om patiënten te behandelen met een ciliaire lichaam vernietiging procedure. Typisch dit wordt gedaan met diodelaser cyclophotocoagulation (diode CPC), en voor hardnekkige gevallen van glaucoom gereserveerd.

corneale decompensatie kan eveneens met chirurgie worden behandeld wanneer medische behandeling faalt. Penetrerende keratoplasty (PKP) of endotheliale keratoplasty (gewoonlijk DSEK of DSAEK) kan worden geïmplementeerd om de abnormale corneale endotheelcellen te vervangen en de corneale functie te verbeteren. Soms zijn zowel een filtering als een hoornvliestransplantatieprocedure noodzakelijk. Gelijktijdige controle van de IOD is van vitaal belang voor het behoud van de helderheid van het hoornvlies.

complicaties

glaucomateuze oogzenuwlijden

ICE-syndroom kan resulteren in gevorderd glaucomateuze oogzenuwlijden met uitgebreid visusverlies indien onbehandeld. Glaucoom komt voor bij ongeveer 50% van de patiënten met het Ice-syndroom en neigt ernstiger te zijn bij progressieve irisatrofie en het Cogan-Reese-syndroom. Glaucoom is een gevolg van trabeculaire meshwork obstructie van migrerende disfunctionele corneale endotheelcellen. Hoge PAS kan ontwikkelen binnen de hoek na contractie van dit membraan, waardoor de diagnose van secundaire hoek-sluiting glaucoom eenvoudig met gonioscopie. Nochtans,kan een ‘functionele’ hoek-sluiting (die met open-hoekglaucoom kan worden verward) bestaan omdat het endothelial celmembraan zonder duidelijke synechial vorming kan vooruitgaan.

Corneaoedeem en decompensatie

slecht zicht secundair aan corneale endotheelceldisfunctie met resulterende corneadecompensatie en oedeem komt vaak voor bij patiënten met het ICE-syndroom. Milde gevallen kunnen worden behandeld met topische hypertone zoutdruppels en zalven. Ernstige gevallen kunnen corneale transplantatie chirurgie (Penetrating Keratoplasty (PKP) of Descemet ‘ s strippen Endothelial Keratoplasty (DSAEK of DSEK)). Deze complicatie is gevonden om dieper in Chandler syndroom te zijn.

veranderingen in de Iris (atrofie, corectopie, polycoria, ectropion uveae)

samentrekking van endotheelcellen van het hoornvlies die gevorderd zijn tot de iris kan resulteren in deze degeneratieve veranderingen. Patiënten met een goed visueel potentieel kunnen door deze irisveranderingen visuele vervorming en verblinding ontwikkelen. Deze complicatie is het meest uitgesproken bij essentiële Irisatrofie / progressieve Irisatrofie.

mislukte glaucoomchirurgie

laat falen is gemeld met trabeculectomie secundair aan voortschrijdende endothelialisatie van de fistel. In sommige gevallen kunnen deze met een Nd worden behandeld:YAG-laserprocedure om de fistel opnieuw te openen.

prognose

prognose voor patiënten met het Ice-syndroom hangt af van de vraag of de bovengenoemde complicaties zich ontwikkelen. Dit is afhankelijk van de timing van de diagnose binnen het ziekteverloop, en het succes of falen van de behandeling. Veel patiënten hebben subtiele ziekte, en doen het heel goed met intraoculaire drukcontrole (zowel topische als chirurgische). Er zijn echter zeldzame patiënten met agressieve ziekte die lijden aan uitgebreid visusverlies door gevorderd glaucoom en / of cornea-oedeem. Het glaucoom neigt ernstiger te zijn bij progressieve irisatrofie en het syndroom van Cogan-Reese. Als chirurgische interventie nodig is voor intraoculaire drukcontrole, is de prognose meestal beter bewaakt.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

Dankbetuigingen

alle afbeeldingen zijn met dank aan het Krieger Eye Institute (KEI) in het Sinai Hospital of Baltimore, samen met Dr.Donald Abrams en Dr. Gregory Oldham.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 glaucoom. Basiscursus en Klinische Wetenschappen (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp142-144.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Doan a, Alward W: Iridocorneaal endotheliaal syndroom ( ICE)-essentiële iris atrofie : 63-jarige vrouw met PAS, “iris massa”, corectopie, en verhoogde IOD OS. 21 februari 2005; Beschikbaar vanaf: http://www.EyeRounds.org/cases/case14.htm.
3. Levy SG, Kirkness CM, Moss J, Ficker L, McCartney AC. De histopathologie van het iridocorneaal-endotheliaal syndroom. Hoornvlies. 1996 Jan;15 (1): 46-54.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 uitwendige ziekte en hoornvlies. Basiscursus en Klinische Wetenschappen (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp344-345.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Glaucoom en het iridocorneale endotheliaal syndroom. Arch Ophthalmol. 1992 mrt; 110(3): 346-50.
6. 6,0 6.1 Alvarado JA, Underwood JL, Green WR, et al. Detectie van herpes simplex viraal DNA in het iridocorneale endotheliaal syndroom. Arch Ophthalmol. Dec 1994; 112 (12):1601-9. . 7,1 Laganowski HC, Sherrard ES, Muir MG, en Buckley RJ. Onderscheidende kenmerken van het iridocorneale endotheliaal syndroom en posterieure polymorfe dystrofie: waarde van endotheliale spiegelmicroscopie. Br J Ophthalmol. 1991 April; 75 (4): 212-216.
7. Axenfeld Rieger Syndroom. Eye Wiki. Beschikbaar vanaf: http://eyewiki.aao.org/Axenfeld_Rieger_Syndrome
8. pediatrische oogheelkunde en scheelzien. Basiscursus en Klinische Wetenschappen (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp223-224.
9. 10,0 10,1 Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami NR. langetermijn chirurgische uitkomsten van patiënten met glaucoom secundair aan het iridocorneaal endotheliaal syndroom. Oogheelkunde. 2001 Oct; 108(10): 1789-95.

1. Aung T. Iridocorneaal Endotheliaal Syndroom. Asian Journal of Ophthalmology and Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. Volume 2, Nummer 1, 2. 2000.