Abstract
Achtergrond. Het bereiken van reproduceerbaarheid in onderzoeksontwerp is een uitdaging wanneer patiëntcohorten in studie inconsistent worden gedefinieerd. Traditionele Chinese geneeskunde (TCM) diagnose is een voorbeeld waar inconsistentie tussen beoefenaars is gevonden. We veronderstellen dat het gebruik van een gevalideerd instrument de consistentie kan verbeteren. De biochemische biomarkers kunnen ook worden gebruikt verbeteren betrouwbaarheid. Methode. Zevenentwintig deelnemers met prediabetes werden beoordeeld door twee TCM beoefenaars met behulp van een gevalideerd instrument (TEAMSI-TCM). De onderlinge betrouwbaarheid werd samengevat aan de hand van de procentuele overeenkomst en de kappa-coëfficiënt. One-way ANOVA en Tukey ‘ s post hoc test werden gebruikt om verbindingen tussen TCM diagnose en biomarkers te testen. Resultaat. De twee artsen waren het eens over de primaire diagnose van 70% van de deelnemers. kappa = 0,56 (). De drie overheersende diagnostische TCM-patronen voor mensen met prediabetes waren Yin-deficiëntie, Qi-en Yin-deficiëntie en milt qi-deficiëntie. De milt Qi-deficiëntie met een vochtige cohort had statistisch significant hogere nuchtere glucose, hogere insuline, hogere insulineresistentie, hogere HbA1c en lagere HDL dan die met Qi-en Yin-deficiëntie. Conclusie. Het gebruik van het TEAMSI-TCM resulteerde in een matige interrater betrouwbaarheid tussen TCM beoefenaars. Deze studie verstrekt eerste bewijsmateriaal van variatie in de biomarkers van mensen met prediabetes volgens de verschillende TCM patronen die een route kunnen voorstellen om interrater betrouwbaarheid verder te verbeteren.
1. Achtergrond
interraterreproduceerbaarheid wordt beschouwd als een van de fundamenten van hoogwaardige onderzoeksopzet. Het bereiken van deze norm is een uitdaging wanneer patiëntcohorten in studie slecht of inconsistent zijn gedefinieerd en bij gebrek aan objectieve laboratoriumgegevens . Het subjectieve proces van klinische diagnose in de traditionele Chinese geneeskunde (TCM) is zo ‘ n voorbeeld. Studies hebben aangetoond inconsistentie tussen TCM beoefenaars bij het diagnosticeren van dezelfde patiënten . We veronderstellen echter dat het mogelijk is om de diagnostische consistentie tussen artsen te verbeteren door het gebruik van een gevalideerd instrument dat is ontworpen om de klinische praktijk weer te geven en systematisch artsen te begeleiden. Zodra een TCM-diagnose wordt gesteld, kan het mogelijk zijn om relaties tussen biochemische biomarkers en de diagnose te identificeren. Dit kan worden gebruikt om het instrument te verfijnen en de betrouwbaarheid te verbeteren.
in de klinische praktijk is de behandeling van de patiënt afhankelijk van de differentiële diagnose. De westerse geneeskunde gebruikt op ziekte gebaseerde diagnose, terwijl TCM patiënt-gebaseerde diagnose benadrukt. In TCM, worden de symptomen en de tekens van de patiënt verzameld door onderzoek, observatie, palpatie, en geur. Deze symptomen en tekenen worden geïnterpreteerd in een diagnostisch syndroom dat vaak leidt tot een patiënt specifieke (geïndividualiseerde) behandeling . Dezelfde ziekte kan veel verschillende syndromen hebben vanwege verschillen in symptomen en tekenen in verschillende stadia van de ziekte . Bijvoorbeeld, kunnen twee mensen die met dezelfde (westerse) medische diagnose van prediabetes een verschillende klinische presentatie hebben die tot een verschillende TCM diagnose leiden. Men kan overgewicht met spierpijn en vermoeidheid, terwijl de andere zou kunnen hebben een pezig lichaam, ervaring zweten op de handen en voeten en een droge mond. In TCM zouden dit twee verschillende syndromen zijn, milt Qi deficiëntie met vocht en nier Yin deficiëntie, respectievelijk. De Chinese beoefenaar kiest of ontwikkelt verschillende kruiden behandelingsformules volgens de specifieke presentatie en het syndroom van de patiënt. Klinisch onderzoek bij TCM wordt bemoeilijkt door het gebruik van deze complexe, geïndividualiseerde behandeling .
wil klinisch onderzoek zinvol en nuttig worden toegepast, dan moet het zo goed mogelijk de klinische praktijk weerspiegelen. Om de klinische praktijk zo goed mogelijk weer te geven, moeten de TCM-diagnostische principes worden opgenomen in elke klinische proef met TCM-behandeling . Dit is echter een uitdaging, veel middelen en komt meestal niet voor. Het meeste onderzoek berust op het toepassen van een biomedische diagnose en een standaard kruiden-of acupunctuurformule op alle deelnemers, met TCM-diagnose tot op heden opgenomen in relatief weinig studies . Het scheiden van de behandeling en de diagnose kan de werkzaamheid van de TCM-behandeling die wordt beoordeeld, onderwaarderen . Methoden die zijn gebruikt om een TCM-diagnose in klinische studies op te nemen, omvatten de volgende:(1) individuele behandeling van patiënten op basis van de TCM-diagnose toestaan ; (2)patiënten toewijzen aan behandelingsgroepen op basis van verschillende overkoepelende TCM-diagnostische categorieën ; (3) het toewijzen van een vaste behandeling met één of andere capaciteit voor extra kruiden of acupunctuurpunten die op TCM-diagnose worden gebaseerd .
hoewel deze studies lovenswaardig zijn in die zin dat ze gericht zijn op een betere weergave van de TCM-praktijk om de relevantie van het onderzoek te verbeteren, is aantoonbare onderlinge betrouwbaarheid van TCM-diagnoses tussen artsen van essentieel belang om definitieve, reproduceerbare resultaten te garanderen. Als de diagnose onbetrouwbaar is, kan de geschiktheid van de voorgeschreven behandeling in twijfel worden getrokken.
om een betrouwbare diagnose te kunnen stellen, moeten gestandaardiseerde definities en methoden voor gegevensverzameling worden gebruikt. Methoden om de variabiliteit in het diagnostische proces te minimaliseren omvatten het delen van dezelfde patiëntgeschiedenis, zodat alle beoefenaars dezelfde informatie hebben en het gebruik van set practitioner vragenlijsten . Sommige studies hebben getracht de huidige klinische praktijk weer te geven door beoefenaars toe te staan hun eigen stijl van diagnostische beoordeling of een minimale gegevensverzameling en diagnoseformulier te gebruiken . Het ontbreken van een adequaat instrument voor het verzamelen van gegevens beperkt echter de nauwkeurigheid waarmee een diagnose consequent door verschillende artsen kan worden verkregen en herhaald.
slechte processen en slechte definities zullen waarschijnlijk tot variabele resultaten leiden. Schnyer en collega ‘ s hebben de traditionele Oost-Aziatische geneeskunde gestructureerd Interview, TCM versie (TEAMSI-TCM) ontwikkeld om het diagnostische proces te helpen en potentiële variabiliteit tussen individuele artsen gepresenteerd met dezelfde patiënt te minimaliseren .
voorts werd verondersteld dat de betrouwbaarheid van de TCM-diagnose kan worden verbeterd door het vaststellen van verbanden tussen klinische biomarkers van patiënten en TCM-diagnostische syndromen . Deze relaties zijn steeds meer onderzocht in China .
onze studie was gericht op (1) het beoordelen van de interrater betrouwbaarheid van TCM diagnose van mensen met prediabetes met behulp van een modificatie van TEAMSI-TCM en (2) het documenteren van eventuele relaties tussen biomarkers en TCM syndromen bij mensen met prediabetes.
2. Methoden
2.1. Rekrutering en deelnemers
zevenentwintig deelnemers bij wie door middel van bloedonderzoek prediabetes werden vastgesteld, namen deel aan de studie. Mannen en vrouwen ouder dan 18 jaar met prediabetes werden gerekruteerd in Sydney, Australië. Prediabetes wordt gedefinieerd als een nuchtere plasmaglucosespiegel (FPG) van <7,0 mmol/L en een 2 uur plasmaglucosebelasting ≥7,8 mmol/L en <11.0 mmol/L) Deze studie werd genesteld in een klinisch onderzoek naar de werkzaamheid van Chinese kruidengeneesmiddelen bij de behandeling van verminderde glucosetolerantie (IGT) en insulineresistentie bij personen met prediabetes of lichte diabetes.
2.2. Beoordeling door beoefenaars
twee geaccrediteerde TCM-beoefenaars met 4 jaar bachelordiploma in TCM van de Universiteit van West-Sydney, Australië, en meer dan 4 jaar klinische ervaring voerden de TCM-diagnose uit. Beide beroepsbeoefenaren waren geaccrediteerd bij de relevante nationale beroepsvereniging. De artsen waren zich er beiden van bewust dat de patiënt gediagnosticeerd was met prediabetes. Ze waren niet verplicht om een behandelplan te verstrekken. De beoefenaars waren blind voor elkaars diagnose totdat het invoeren van gegevens was voltooid.
2.3. Diagnostisch Instrument
het TEAMSI-TCM werd gebruikt voor het verzamelen van gegevens, aangepast om een aantal syndromen die specifiek zijn voor prediabetes op te nemen. Het instrument hanteert een gemeenschappelijke TCM (Achtprincipe) benadering van klinische differentiatie. Dit wordt uitvoeriger beschreven in standaardteksten .
het TEAMSI-TCM-gegevensverzamelingsinstrument is ontworpen om artsen te begeleiden bij het gebruik van klinische symptomen, deze systematisch te combineren en een diagnose te stellen. Het is ontworpen om te worden gebruikt in combinatie met onderwijs en opleiding. Het bestaat uit twee delen: een vragenlijst voor de patiënt en een pakket voor de beoefenaar .
eerst werd een patiëntvragenlijst ingevuld door de deelnemer. Dit leverde zelf-gerapporteerde gegevens over de symptomen van de deelnemer. Practitioner 1 en Practitioner 2 lezen een kopie van dezelfde ingevulde vragenlijst voorafgaand aan het begin van het interview met de deelnemer. Geen van beide beoefenaars had toegang tot de andere examennota ‘ s. Om meetfouten te minimaliseren, werden de interviews tussen patiënt en arts meestal binnen een uur na elkaar in dezelfde setting uitgevoerd. De volgorde waarin een beoefenaar werd gezien, varieerde naar gelang de tijd van de afspraak en de beschikbaarheid van de beoefenaars.
het pakket uit de praktijk bestond uit een sectie voor het opnemen van aantekeningen die tijdens het interview met de deelnemer zijn gemaakt. Artsen registreerden algemene symptomen en symptomen met betrekking tot de belangrijkste klacht. Een evaluatie sectie verstrekt begeleiding voor het registreren van observaties met betrekking tot tong, pols, lichaam, constitutie, en teint.
de wijziging omvatte een derde formulier dat speciaal is ontworpen voor gebruik bij mensen met prediabetes. Hierdoor konden een primair Diagnostisch syndroom of “patroon” en een of meer secundaire of begeleidende patronen uit een lijst worden geselecteerd. Er werd voorzien in een optie voor artsen om aanvullende diagnoses of opmerkingen bij te dragen om de voorgestelde diagnostische patronen op het formulier te wijzigen.
2.4. Diagnostische Criteria
een zoektocht van Chinese medische tijdschriften en gemeenschappelijke teksten identificeerde acht verschillende diagnostische patronen gepresenteerd door mensen met prediabetes . Negen diagnostische patronen werden geïdentificeerd:(i)Miltdeficiëntie met vochtige(of vochtige warmte), (ii)Qi-en Yin-deficiëntie, (iii)Qi-deficiëntie, (iv)Yin-deficiëntie(met lege warmte of bloedstasis), (v)Slijmvochtige Qi-en Slijmstagnatie, (vi)lever Qi-stagnatie(met bloedstasis), (vii)Yang-deficiëntie, (viii)bloedstasis.
deze patronen vormden de basis van de diagnostische lijst van syndromen specifiek voor prediabetes in het practitioner pakket.
2.5. Statistische analyse
om de mate van overeenstemming tussen de praktijkmensen over de geselecteerde primaire en secundaire syndromen te meten, hebben we gekozen voor de aanpak die wordt gebruikt door Macpherson et al. . We beoordeelden de mate van exacte overeenstemming over de diagnose en presenteerden deze als een percentage . We gebruikten ook de kappa-coëfficiënt als belangrijkste statistiek om de interrater-betrouwbaarheid te bepalen. Kappa is een maat voor waargenomen overeenkomst tussen raters gecorrigeerd voor kans. Een kappa van nul betekent dat de waargenomen overeenkomst consistent is met of minder dan toeval overeenkomst en een kappa van één betekent dat er volledige overeenkomst is . MacPherson en collega ’s aanbevolen presenteren van beide, het percentage patiënten met congruente classificaties en Cohen’ s Kappa coëfficiënt met 95% betrouwbaarheidsgrenzen.
mogelijke associaties tussen biomarkers en diagnostische patronen werden onderzocht voor die patiënten waarbij beide artsen het eens waren over de primaire diagnose. Omdat we probeerden een verband te leggen tussen de TCM-diagnose en de biomarkers, gaven we er de voorkeur aan om de diagnose te gebruiken waar de betrouwbaarheid duidelijk was. One-way ANOVA en Tukey ‘ s post hoc test werden gebruikt om te testen voor relatie tussen de kenmerkende TCM patronen en elk van de biomarker variabelen. In reactie op de bescheiden steekproefgrootte, benadrukken we alle waarden van minder dan 0,10 en interpreteren deze als suggestief voor potentiële relaties. Analyses werden uitgevoerd in SPSS versie 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), en CIs voor waarden werden berekend met behulp van de Wald benadering voor 95% betrouwbaarheidsintervallen: schatting maal de standaardfout.
3. Resultaten
27 deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 57,3 jaar (variërend van 36-75 jaar) werden aangeworven van juni 2007 tot December 2009. De gemiddelde nuchtere bloedglucosespiegel was 6,2 mmol/L en de gemiddelde 2 uur OGTT was 10,6 mmol/L.de meerderheid van de deelnemers had hypertensie () en/of hoog cholesterol ().
de twee artsen waren het precies eens over 70% van de primaire diagnoses voor individuele deelnemers (zie Tabel 1). Drie TCM diagnostische patronen voor mensen met prediabetes gekenmerkt Yin deficiëntie, Qi en Yin deficiëntie, en milt Qi deficiëntie. Deze drie patronen waren redelijk gelijk verdeeld over de deelnemers. De interrater betrouwbaarheid voor de beoefenaars bleek kappa = 0,56 (), 95% BI (0,25 tot 0,81) te zijn. Dit is statistisch significant hoger dan chance en vertegenwoordigt een matig niveau van overeenstemming.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
secundaire diagnostische patronen geïdentificeerd door artsen waren voornamelijk vochtige, vochtige warmte, lever qi stagnatie, en bloedstagnatie (Tabel 2). De meeste deelnemers (89%) ontvingen ten minste één secundaire diagnose van beide artsen. Aangezien voor elke deelnemer meerdere secundaire patronen konden worden geïdentificeerd, werd geen poging gedaan om de niveaus van overeenstemming tussen de beoefenaars te berekenen. De hiërarchische aard van de secundaire diagnose binnen primaire diagnoses was niet vatbaar voor kappa-analyse. De exacte overeenstemming over zowel primaire als secundaire diagnostische patronen was 41% (Tabel 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
een onderzoek van de TEAMSI-TCM notities van de beoefenaars van de patiënt interviews en evaluaties onthulde een aantal voor de hand liggende redenen voor verschillende diagnoses. De belangrijkste redenen bleken verschillen te zijn in wat door een patiënt aan de ene arts en niet aan de andere werd onthuld, verschillen in tong-en polsbeoordelingen, en verschillende niveaus van belang of gewicht afhankelijk van bepaalde symptomen.
wanneer er exacte overeenstemming was over de TCM-diagnose (), werden associaties met biochemische merkers onderzocht (Tabel 4). Ondanks de relatief kleine steekproefgrootte was er bewijs dat de milt Qi-deficiëntie met een vochtige cohort gemiddeld hogere nuchtere glucose (), hogere insuline (), hogere insulineresistentie () had dan zowel de patiënten met Qi-en Yin-deficiëntie als de deelnemers met alleen Yin-deficiëntie. Deelnemers met Milt Qi-deficiëntie en vocht hadden ook een hogere HbA1c () dan deelnemers met Qi-en Yin-deficiëntie. Deelnemers met de diagnose milt Qi-deficiëntie en vocht waren ook verschillend van degenen met de diagnose Yin-deficiëntie, met hogere triglyceriden (), hogere BMI () en lagere HDL (). Er was geen bewijs voor verschillen in gemiddelde biomarkers bij mensen met Yin-deficiëntie en Qi-en Yin-deficiëntie.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| biochemische gegevens ontbreken voor één deelnemer. ∧verwijst naar deelnemers die momenteel medicatie voor hypertensie gebruikten. * verschil tussen milt Qi deficiëntie met vocht en de andere twee diagnostische categorieën (). * * verschil tussen milt Qi deficiëntie met vocht en de andere twee diagnostische categorieën (). †verschil tussen milt Qi-deficiëntie met vocht-en Qi-en Yin-deficiëntie (). † † verschil tussen milt Qi-deficiëntie met vocht-en Qi-en Yin-deficiëntie (). ∧verschil tussen milt Qi-deficiëntie met vocht-en Yin-deficiëntie (). ∧ ∧ verschil tussen milt Qi-deficiëntie met vocht-en Yin-deficiëntie (). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
deze studie was gericht op het beoordelen van de interrater betrouwbaarheid van de traditionele Chinese medische diagnose van mensen met prediabetes met behulp van een gestructureerd beoordelingsinstrument en op het onderzoeken van de relatie tussen TCM-patronen en biomarkers van prediabetes. Hoewel bescheiden in grootte, draagt het beduidend bij tot een begrip van de kenmerkende patronen van TCM in mensen met prediabetes.
uit de analyse van 54 diagnoses van 27 deelnemers bleek dat er tussen de twee artsen een matige mate van overeenstemming bestond over de primaire diagnose. Dat wil zeggen, de beoefenaars waren het eens over bijna 6 van de 10 diagnoses. Het percentage congruente classificaties op de primaire diagnose was iets hoger bij 70%.
op drie na ontvingen alle deelnemers aan onze studie ten minste één begeleidende of secundaire diagnose. Diagnose van meerdere diagnostische patronen was een kenmerk van eerder onderzoek naar interrater betrouwbaarheid . De diagnose van secundaire patronen neigt te worden onderworpen aan lagere niveaus van interrater betrouwbaarheid . Dit kwam tot uiting in onze studie, waar in slechts 41% van de gevallen volledige overeenstemming tussen artsen over zowel de primaire als de bijbehorende diagnoses optrad.
de mate van overeenstemming over primaire diagnose in onze studie is consistent met andere interrater betrouwbaarheidsstudies waarbij twee artsen werden gebruikt . Opgemerkt moet worden dat in het algemeen wanneer een diagnose of klinisch oordeel een subjectieve beoordeling vereist, de interrater betrouwbaarheid tussen beoordelaars over het algemeen laag is . Dit is aangetoond in onderzoeken naar de betrouwbaarheid van interrater bij het diagnosticeren van schizofrenie of het beoordelen van vermoedelijke beroerte .
de matige mate van overeenstemming over de primaire diagnose tussen de twee artsen in deze studie kan worden toegeschreven aan verschillende factoren—de vergelijkbare achtergronden van de artsen, het gebruik van een grondig diagnostisch instrument en het beperkte aantal betrokken artsen. Het is mogelijk dat een hogere mate van overeenstemming is bereikt als de diagnosecategorieën anders zijn geconstrueerd of als er training is gegeven om te zorgen voor een gedeeld begrip.
uit eerdere studies is gebleken dat verschillen in training van invloed zijn op de manier waarop een diagnose wordt gecommuniceerd . Onze studie beperkte deze verstorende factor door het selecteren van beoefenaars die werden opgeleid in dezelfde instelling en met een vergelijkbare lengte van praktijkervaring. Omgekeerd bleek uit een studie dat het gebruik van TCM-beoefenaars met een vergelijkbare achtergrond en klinische ervaring weinig of geen verschil maakte voor de gemiddelde overeenkomst van TCM-diagnose .
een van de sterke punten van deze studie was het gebruik van het diagnostische TEAMSI-TCM-instrument. De voordelen waren talrijk. De uitgebreide patiëntenvragenlijst gaf beide artsen hetzelfde uitgangspunt. Dit zorgde ervoor dat een aanzienlijke hoeveelheid informatie werd gedeeld, en daardoor beperkte variaties van wat werd onthuld in het interview met de patiënt-arts. Beoefenaars werden begeleid om een grondige evaluatie protocol te gebruiken in plaats van vertrouwen op pols en / of tong alleen. Een reden voor een diagnose kan duidelijk worden gezien door het onderzoeken van patiëntenvragenlijsten en practitioner notities en evaluaties. Onze bevindingen worden ondersteund door eerdere studies die hebben aangetoond dat het gebruik van meer objectieve tools zoals “onderzoek” of vragenlijst-gebaseerde diagnoses proces verbetert de betrouwbaarheid . Een van de meest opmerkelijke resultaten van deze studie was dat de betrouwbaarheid van het diagnostische TCM-kader niet nul was, aangezien prediabetes een biomedische aandoening is die wordt bepaald door verhoogde bloedglucosespiegels, zonder duidelijke symptomen en tekenen. Toch lijkt het TCM raamwerk een intern consistent raamwerk te bieden om individuele patiënt verschillen te beoordelen die significant kunnen blijken in prognose of behandeling. In TCM termen, deze individuen met IGT zijn diagnostisch “uit balans” op subtiel verschillende manieren. Het doel van de TCM-behandeling is om de balans bij te stellen en de zelfgenezing te verbeteren. De behandeling wordt bij elk bezoek aangepast om de dynamische aard van de ziekte te ontmoeten en ziekte te voorkomen, in dit geval progressie naar diabetes. De waarde van geïndividualiseerde behandeling is in sommige studies vastgesteld . O ‘ Brien et al. merk op dat de reproduceerbaarheid hoger kan zijn in syndromen die vaker en beter worden begrepen door beoefenaars .
er werd geen training gegeven over de diagnostische criteria voor de in het TEAMSI-TCM-instrument genomineerde patronen. Verschillend begrip en weging van tekenen en symptomen van de drie syndromen (milt Qi-deficiëntie, Yin-deficiëntie en Qi-en Yin-deficiëntie) kan de betrouwbaarheid van interrater hebben beïnvloed. Er kan sprake zijn geweest van een verbeterde interrater betrouwbaarheid als de beoefenaars werden genomen door middel van consensus training, of soortgelijke, om ervoor te zorgen dat de beoefenaars waren allemaal “spreken dezelfde taal” .
notities van de arts toonden factoren aan die de klinische beoordeling beïnvloeden en moeilijk onder controle te houden zijn. Dit zijn waarschijnlijk belangrijke belemmeringen voor het bereiken van hoge niveaus van interrater betrouwbaarheid in TCM diagnose. Het lijkt erop dat de beste aanpak is om methoden te gebruiken die de diagnose begeleiden, zoals het gebruik van een gevalideerd instrument. Zelfs als we beoefenaars opleiden en opleiden over deze instrumenten en de genomineerde diagnostische categorieën, kan klinisch oordeel het resultaat in mindere mate verwarren. Waar de prioriteit is om consensus te bereiken voor een klinische proef, kan een andere strategie worden gebruikt, voorgesteld door O ‘ Brien en Birch. Waarbij twee artsen elke patiënt onderzoeken en pas beginnen met de behandeling als diagnostische consensus is bereikt .
onze resultaten wijzen erop dat sommige verschillen in de diagnose waarschijnlijker waren dan andere. Dit impliceert sommige kenmerkende patronen zijn meer gelijkaardig aan elkaar dan anderen. Aangezien verdere informatie zich ophoopt over de relatieve “afstanden” tussen verschillende diagnoses, kunnen gewichten voor kappa worden ontwikkeld om de kwantificering van de omvang van onenigheid te verfijnen .
de drie overheersende diagnostische TCM-patronen voor mensen met prediabetes die in onze studie werden gevonden (Yin-deficiëntie, Qi-en Yin-deficiëntie en Qi-deficiëntie in de milt) weerspiegelen die welke in eerdere literatuur waren gevonden. De pathofysiologie van de progressie van een prediabetische toestand van verminderde glucosetolerantie voor diabetes kan worden gezien in TCM als een progressie van een tekort aan milt Qi met een daaropvolgende stagnatie van vocht, het genereren van warmte, consumptie van vloeistoffen, en de opkomst van Yin en Qi deficiëntie als het dominante patroon. Sommige patiënten zullen door dit continuüm vorderen, en verschillende syndromen zullen domineren, terwijl voor anderen progressie niet zo goed kan worden gedefinieerd . In acht beoordelingen van diagnostische patronen bij mensen met prediabetes, miltdeficiëntie met vocht, en Qi en Yin-deficiëntie, op de voet gevolgd door Yin-deficiëntie, bleken dominante patronen te zijn. Bloedstasis was een algemeen geïdentificeerd secundair Diagnostisch patroon .
het gebruik van biomarkers geïntegreerd met TCM-diagnose is voorgesteld als een strategie die de betrouwbaarheid kan verbeteren . Dit kleine maar opkomende onderzoeksgebied heeft relaties gevonden tussen bepaalde kenmerkende patronen en bepaalde biomarkers. Bijvoorbeeld, eosinofielen, die een belangrijke rol spelen in de pathogenese van bronchiale astma en allergische rhinitis, zijn gevonden om meer verhoogd in de patiënten met typische hitte (zheng) . Xu et al. (1993) vond dat hoge niveaus van bloedplaatjesaggregatie activiteit overeenkwam met bloedstagnatie . Een andere studie vond dat het diagnosticeren van bloedstagnatie in mensen met reumatoïde artritis mogelijk was door een combinatie van proteomic en Bioinformatica-gebaseerde classificatiemethoden te gebruiken .
TCM diagnostische patronen voor prediabetes zijn niet goed gedocumenteerd; niettemin is er enig onderzoek uitgevoerd naar het koppelen van biomarkers aan deze patronen . In ons onderzoek, vonden we dat de milt Qi deficiëntie groep had hogere nuchtere bloedglucose (FBG), insuline, Grotere insulineresistentie, en hogere HbA1c dan de Qi en Yin deficiëntie groep. Deze groep had ook hogere FBG, insuline, BMI en slechter HDL-cholesterol dan de groep met Yin-deficiëntie. De biomarker pathologie voor mensen met prediabetes gediagnosticeerd met Milt Qi deficiëntie kan daarom een vrij verschillende groep vormen. Deze biochemische karakterisering van Milt Qi deficiëntie was vergelijkbaar met eerdere studies van biomarkers in prediabetes . Chen en collega ‘ s vonden ook dat mensen met prediabetes gediagnosticeerd met Qi en Yin deficiëntie neigden naar hypertensie en verhoogde low density lipiden (LDL). We vonden dat er geen significante variatie was in de biomarkers van mensen met Yin-deficiëntie in vergelijking met die met Qi-en Yin-deficiëntie. Dit kan zijn omdat deze groepen te gelijkaardig waren of omdat de steekproef te klein was.
verder onderzoek naar de relaties tussen TCM-diagnose en biomarkers kan verdere objectieve diagnostische criteria opleveren voor gebruik in klinische studies.
naast de kleine steekproefomvang en het geringe statistische vermogen zijn er nog enkele andere beperkingen aan de opzet van deze studie. We gebruikten twee artsen om de diagnoses uit te voeren. Het gebruik van een kleiner aantal raters zou waarschijnlijk resulteren in een hoger percentage overeenkomst. Patiënten werden slechts één keer gediagnosticeerd. Dit is naar voren gebracht als een beperking in eerder onderzoek, waarin staat dat patiënten over het algemeen niet slechts één keer worden gezien door een beoefenaar in de klinische praktijk . Typisch een TCM diagnose wordt verfijnd over een paar bezoeken als tekenen en symptomen worden min of meer duidelijk door “onderzoek”, “observatie” en “palpatie.”Er zijn verschillende goed beschreven beperkingen aan het gebruik van de kappa-statistiek die de interpretatie van de resultaten kunnen beïnvloeden . Zeer lage (of hoge) prevalentie resulteert in hoge niveaus van verwachte overeenstemming, en bijgevolg is de kappa-waarde vaak laag ondanks bijna perfecte overeenstemming. We geloven niet dat dit gebeurde in onze studie. Deze studie houdt geen rekening met andere diagnostische tradities van de Chinese geneeskunde. Bianzheng lunzhi of “het bepalen van de behandeling op basis van het onderscheiden van het syndroom” heeft een centrale positie bereikt als de methode voor de diagnose in de Chinese geneeskunde. Maar in de klinische praktijk is dit een van de vele diagnostische en therapeutische strategieën die door artsen worden gebruikt .
5. Conclusie
bij gebruik van het Achtprincipe patroon differentiatie model kenmerkend voor TCM, artsen diagnosticeren patiënten met prediabetes vaak gekozen voor een van de drie patronen: Qi en Yin deficiëntie, milt Qi deficiëntie, of Yin deficiëntie. Er was een gematigd niveau van interrater betrouwbaarheid tussen de beoefenaars. Uit de diagnostische gegevens duidelijk diagnostische patronen of TCM categorieën en subcategorieën van mensen met prediabetes zijn duidelijk.
ons onderzoek draagt bij aan de groeiende kennis over de betrouwbaarheid van TCM diagnostische technieken en onderzoekt het potentiële gebruik van biomarkers om deze kennis te vergroten. Specifiek breidt het ons begrip van de belangrijkste TCM patronen aanwezig in mensen met prediabetes.
de interrater betrouwbaarheid van TCM-diagnose verdient verder onderzoek. Deze studie heeft een haalbare methodologie aangetoond. Toekomstige studies moeten Grotere steekproeven omvatten van zowel artsen als patiënten om verschillen in opleiding, onderwijs en klinische ervaring, het uitvoeren van trainingen en “kalibratie” – oefeningen aan te pakken. De grotere samples en het vergaren van kennis over de relatie tussen diagnoses zullen de ontwikkeling van meer verfijnde statistische onderzoeken (zoals gewichten voor de kappa statistiek) mogelijk maken. De voortdurende verbetering van het gezicht en de inhoud validiteit van het TEAMSI-TCM instrument zal resulteren in een robuuste tool voor het uitvoeren van interrater betrouwbaarheids studies en, in de toekomst, klinische proeven.
Dankbetuigingen
Suzanne Grant wil de Australian Acupuncture and Chinese Medicine Association bedanken voor hun financiële bijdrage aan dit onderzoek en Emma Howe voor haar medewerking aan dit onderzoek.