inname via de voeding en plasmaspiegels van Choline en betaïne bij kinderen met autisme spectrumstoornissen

Abstract

afwijkingen in folaat-afhankelijk één-koolstofmetabolisme zijn gemeld bij veel kinderen met autisme. Omdat de ontoereikende choline en betaine folaatmetabolisme en op zijn beurt downstream methylation en antioxidantcapaciteit negatief kunnen beà nvloeden, probeerden wij te bepalen of de dieetopname van choline en betaine in kinderen met autisme adequaat was om aan voedingsbehoeften te voldoen die op nationale aanbevelingen worden gebaseerd. Driedaagse voedselgegevens werden geanalyseerd voor 288 kinderen met autisme (ASDs) die deelnamen aan de National Autism Intervention Research Network for Physical Health (AIR-P) studie over voeding en voeding bij kinderen met autisme. Plasmaconcentraties van choline en betaïne werden gemeten in een subgroep van 35 kinderen met ASDs en 32 leeftijdsgebonden controlekinderen. Uit de resultaten bleek dat 60-93% van de kinderen met ASDs minder consumeerden dan de aanbevolen Adequate inname (AI) voor choline. Er werden sterke positieve correlaties gevonden tussen inname via de voeding en plasmaconcentraties van choline en betaïne bij autistische kinderen en lagere plasmaconcentraties in vergelijking met de controlegroep. We concluderen dat de inname van choline en betaïne onvoldoende is in een significante subgroep van kinderen met ASDs en wordt weerspiegeld in lagere plasmaspiegels. Onvoldoende inname van choline en betaïne kan bijdragen aan de metabole afwijkingen waargenomen bij veel kinderen met autisme en verdient aandacht in voedingsadvies.

1. Inleiding

autisme is een complexe, gedragsmatig gedefinieerde neurologische ontwikkelingsstoornis die wordt gekarakteriseerd door significante stoornissen in sociale interactie, verbale en non-verbale communicatie, en door beperkende, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen. De Centra voor ziektecontrole schatten dat het huidige overwicht van de wanorde van het autismespectrum (ASD) in de Verenigde Staten 1 in 110 kinderen is . Nutritionele screening en beoordeling van kinderen met ASDs is een belangrijke klinische overweging om verschillende redenen. Ten eerste, deze kinderen vertonen vaak voeding-gerelateerde medische problemen met inbegrip van gastro-intestinale ongemak, darmontsteking, diarree, constipatie, en zure reflux . De abnormale zintuiglijke verwerking kan smaak en textuurperceptie beà nvloeden die tot voedselvermijding en beperkte voedselinname in vele kinderen met ASS leiden. “Aandringen op gelijkheid” en dwangmatig repetitief gedrag versterken rigide voedingsvoorkeuren en leiden tot een beperkt voedselrepertoire . Tot slot wijst het accumulerende onderzoek erop dat het nutriëntenmetabolisme en de vereisten bij sommige kinderen met ASDs kunnen worden veranderd in vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen . Aldus, hebben de kinderen met ASDs veelvoudige risicofactoren die de prevalentie van voedingstekorten in deze bevolking kunnen verhogen.

metabole afwijkingen die gemeld zijn bij kinderen met ASDs hebben voornamelijk betrekking op folaat-afhankelijk één-koolstofmetabolisme. Paşca et al. gemelde hyperhomocysteïnemie en abnormale methioninemetabolietspiegels bij kinderen met AD en PDD-NOS . Zij merkten ook een verhoogde prevalentie van het c677t MTHFR polymorfisme op bij kinderen met AD. Polymorfismen in deze weg beperken de beschikbaarheid van folaat en verhogen de behoefte aan andere onderling afhankelijke metabolieten zoals choline en betaïne . Daarnaast, James et al. gevonden dat de kinderen met ASDs beduidend lagere plasmaconcentraties van methionine, S-adenosylmethionine (SAM), cystathionine, cysteine, en totale glutathione (GSH) en beduidend hogere concentraties van s-adenosylhomocysteine (SAH), adenosine, en geoxideerde glutathione (GSSG) hadden in vergelijking met leeftijd-matched controlekinderen . Deze metabolische abnormaliteiten kunnen tot gecompromitteerde methylation (SAM/SAH) en antioxidant/ontgiftingscapaciteit (GSH/GSSG) leiden. In één studie werd laag plasma SAM / SAH geassocieerd met DNA-hypomethylatie en laag plasma GSH/GSSG werd geassocieerd met biomarkers van eiwitoxidatieve schade (3-nitrotyrosine, 3-chloortyrosine) en DNA-oxidatieve schade (8-oxodeoxyguanine) . Rose et al. vond een gelijkaardige daling van GSH / GSSG en oxidatieve schade in postmortem hersenensteekproeven van individuen met autisme die suggereren dat oxidatieve spanning en schade een systemische kwestie in sommige kinderen met autisme kunnen zijn .

Choline, betaïne en folaat zijn verwisselbare bronnen van één-koolstofeenheden. Zoals getoond in Figuur 1, kruist het metabolisme van choline met folaat-afhankelijk één-koolstofmetabolisme als alternatieve route voor methioninesynthese, vooral wanneer de beschikbaarheid van folaat beperkt is. Choline is de precursor voor betaïne en methylgroepen afgeleid van betaïne die worden gebruikt voor SAM-afhankelijke methyleringsreacties met inbegrip van de synthese van membraanfosfatidylcholine (PC). Op deze manier dient choline indirect als precursor voor de synthese van membraanfosfolipiden die essentieel zijn voor normale membraanvloeiing, signaaltransductie, membraantransport en integriteit . Choline is ook een voorloper voor de synthese van acetylcholine (ACh), een belangrijke neurotransmitter in zowel het centrale als het autonome zenuwstelsel. In het centrale zenuwstelsel is ACh een belangrijke neuromodulator van zintuiglijke waarnemingen en inductor van REM slaap en is belangrijk voor het behoud van de aandacht . Tenslotte, als methyldonor voor Sam-synthese, is cholinedeficiëntie in diermodellen getoond om tot globale hypomethylation van DNA en epigenetische abnormaliteiten bij te dragen . De lage niveaus van plasmasam en de hypomethylation van DNA zijn ook getoond om in kinderen met autisme aanwezig te zijn .

Figure 1

Interrelated and interdependent pathways of (1) folate- and betaine-dependent methionine resynthesis from homocysteine utilizing folate-dependent methionine synthase (MS) and betaine-dependent betaine : homocysteine methyltransferase (BHMT); (2) choline-dependent betaine synthesis; (3) phosphtidylethanoloamine methyltransferasse (PEMT) conversion of phosphatidylethanolamine (PE) to phosphatidylcholine (PC); and (4) choline-dependent synthesis of PC and acetylcholine.

Choline werd door het Instituut voor Geneeskunde (IOM) erkend als een essentiële voedingsstof in 1998 . Goede voedingsbronnen van choline zijn eieren, lever, rundvlees, kip, vis, melk, kruisbloemige groenten, bonen en pinda ‘ s, terwijl betaïne voornamelijk wordt verkregen uit tarwezemelen, tarwekiemen en spinazie . In het bijzonder, is de betaineopname negatief verbonden met het Westerse dieet hoog in vlees, suiker, en vet . Zeisel waargenomen de volgende symptomen wanneer gezonde individuen consumeren een choline deficiënt dieet: (1) hepatische steatose, (2) spierschade, (3) DNA-schade, en (4) veranderingen in lymfocyten genexpressie. Bovendien zijn lage plasmacholinespiegels geassocieerd met verhoogde angst.

hoewel choline en zijn metabolieten in belangrijke mate bijdragen aan het normale folaatafhankelijke één-koolstofmetabolisme, zijn de opname via de voeding en de plasmaspiegels van deze voedingsstoffen niet onderzocht in de ASD-populatie. Daarom was het doel van de studie om te bepalen of de leeftijdsspecifieke inname van deze voedingsstoffen volgens nationale normen binnen het adequate bereik lag en of de inname via de voeding gecorreleerd was met de plasmaspiegels bij een subgroep van deze kinderen.

2. Proefpersonen en methoden

2.1. De deelnemers aan de studie

voedingsgegevens over de inname van choline en betaïne uit voedsel werden verkregen van 288 kinderen met ASDs die deelnamen aan de studie van het Autism Intervention Research Network for Physical Health (AIR-P) over dieet en voeding bij kinderen met autisme en zij werden gerekruteerd uit vier nationale sites, waaronder Pittsburg, Pennsylvania, Little Rock, Arkansas, Rochester, New York en Denver, Colorado. Een subgroep van 35 van de 288 ASD-deelnemers en 32 controledeelnemers van wie de ouders instemden met een bloedopname, nam deel aan een aanvullend onderzoek waarin plasmacholinemetabolieten werden gemeten en vergeleken tussen de groepen. De inclusiecriteria voor de ASD-Groep omvatten kinderen van 2-11 jaar met klinische diagnoses van een ASD op basis van de Diagnostic and Statistical Manual IV criteria en het Autisme Diagnostic Observation Schedule (ADOS). De deelnemers aan de controle waren 3-10 jaar oud en hadden geen medische voorgeschiedenis van gedrags-of neurologische afwijkingen, zoals bepaald door het ouderrapport, en waren deelnemers aan de controle in een lopende NICHD-gesponsorde studie bij kinderen met autisme (SJJ: R011HD051873). Controlekinderen waren leeftijd en geslacht-afgestemd op de case kinderen voor de plasma-analyse en waren beperkt tot ouders die ermee instemden om het bloed van hun kind te laten afnemen. De studieprotocollen en geïnformeerde toestemmingen werden goedgekeurd door de institutionele Beoordelingscommissies op elke locatie waar gegevens werden verzameld.

2.2. Voedingsgegevens

driedaagse voedselregisters werden verzameld bij verzorgers van de deelnemers aan de ASD-Groep (). Opgeleid personeel gebruikte een gestandaardiseerde methode om zorgverleners te instrueren over het opnemen van alle voedingsmiddelen, dranken en supplementen die door de deelnemers gedurende drie opeenvolgende dagen, waaronder een weekenddag, worden geconsumeerd. Ingevulde gegevens werden teruggestuurd naar elke site voor beoordeling en verzorgers werden gecontacteerd als informatie ontbrak of onduidelijk was. Records van elke site werden verzonden naar Rochester, New York voor analyse met behulp van de Nutrition Data System for Research (NDSR) softwareversies 2009 en 2010, ontwikkeld door het Nutrition Coordinating Center (University Of Minnesota, Minneapolis, MN). De resultaten van de individuele voedselinname waren gebaseerd op de gemiddelde inname van alle drie de dagen van de gegevensverzameling.

2.3. Plasmagegevens

plasmaconcentraties van choline en betaïne werden verkregen van 67 deelnemers (35 met ASD en 32 controles) van wie de ouders instemden met het nemen van bloed. Deelnemers werden geïnstrueerd om 12 uur voor het bloed afnemen te vasten. De maximale bloedopname was 25 mL per deelnemer. Het bloedmonster werd binnen twee weken na voltooiing van de driedaagse voedselopname verkregen. Nadat monsters werden verkregen en geà dentificeerd, werden ze naar het Autism Treatment Network/Intellectual & Developmental Disabilities Research Center (ATN/IDDRC) Biorespository in Denver, Colorado gestuurd voor opslag. Een 250 uL aliquot werd naar het Autisme Genomics laboratorium in Little Rock, Arkansas gestuurd voor analyse. Choline – en betaïneconcentraties werden gemeten met behulp van een Dionex High Performance vloeistofchromatografie-Ultraviolet systeem gekoppeld aan een electrospray ionisatie (ESI) tandem massaspectrometer met behulp van Thermo-Finnagen LCQ. Monsters van 30 µL werden gedeproteniseerd met drie volumes acetonitril en verder geanalyseerd met behulp van normale fasechromatografie op silicagel kolom. Het werd geëquilibreerd met een mengsel van 15 mmol/L ammoniumformiaat en acetonitril in een verhouding van 25 : 75 vol. Het werd geëlueerd met een lineaire gradiënt van toenemende proporties van ammoniumformiaat, zoals in meer detail beschreven in Holm et al. .

2.4. Statistische analyse

statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS (versie 21.0) en Excel-software (Microsoft Office 2007; Microsoft Corp., Redmond, WA). Beschrijvende statistieken werden gebruikt om de demografische kenmerken van de deelnemers aan het onderzoek te beschrijven. Er werden gemiddelden, standaardafwijkingen en marges gebruikt om de inname via de voeding van de ASD-Groep te beschrijven. Pearson ‘ s product-moment correlatiecoëfficiënten werden gebruikt om de relaties tussen inname via de voeding en plasmaspiegels van choline en betaïne in de ASD-Groep te testen. Studenten-tests werden gebruikt om te bepalen of er verschillen bestonden in plasmaconcentraties tussen de groepen. De statistische significantie werd vastgesteld op 0,0.

3. Resultaten

3.1.

van de 288 ASD-deelnemers was 86,1% Man, 25,7% (74) behoorde tot de categorie 1-3 jaar, 61,5% (177) tot de categorie 4-8 jaar en 12,8% (37) tot de categorie 9-11 jaar. Meer dan 90% van de deelnemers was blank. Binnen de subgroep van kinderen die onderzocht werden op plasma-en voedingsopname van choline en betaïne, waren 11 van de 35 kinderen (32%) 1-3 jaar oud, 19 kinderen (54%) waren 4-8 jaar oud en 5 kinderen (14%) waren 8-11 jaar oud. Antropometrische gegevens uit de ASD-subgroep () en de controlegroep () toonden aan dat 27% van de kinderen in de ASD-Groep in de categorieën overgewicht en obesitas zaten, vergeleken met 23% in de controlegroep. Bovendien werden minder kinderen in de ASD-Groep geclassificeerd als ondergewicht in vergelijking met de controlegroep (6% versus 10% resp.).

3.2. De gegevens over de opname via de voeding van deelnemers met een ASD

via de voeding zijn gebaseerd op de voedselgegevens van de 288 ASD-deelnemers die tijdens de voorbereiding van het papier werden geanalyseerd. Zoals blijkt uit Tabel 1, lag de choline-inname voor meer dan 69% onder de AI in alle leeftijdscategorieën. Het percentage kinderen met een inname onder de AI nam geleidelijk toe met de leeftijd (spreiding 69-93%). Er zijn geen referentie-innameniveaus voor betaïne via de voeding vastgesteld; echter, de gemiddelde Amerikaanse volwassen betaïne inname is geschat op ~5 mg/kg/dag . De gemiddelde inname van betaïne bij kinderen met autisme was ~4,6 mg/kg/dag in alle leeftijdsgroepen. Het percentage kinderen met een inname van minder dan 3,5 mg/Kg/dag was echter 30% in de leeftijdsgroep van 1-3 jaar, 23% in de leeftijdsgroep van 4-8 jaar en 18% in de leeftijdsgroep van 9-11 jaar.

3.3. Relaties tussen inname via de voeding en plasmaconcentraties van Choline en betaïne in de ASD-Groep

relaties tussen inname via de voeding en plasmaconcentraties van choline en betaïne in de ASD-cohort () werden onderzocht met behulp van Pearson ‘ s product-moment correlatiecoëfficiënten. Er was een sterke, positieve correlatie tussen inname via de voeding en cholineconcentraties in het plasma: , , en , met lage inname geassocieerd met lage cholineconcentraties in het plasma (Figuur 2). Evenzo vertoonden de inname via de voeding en de betaïneconcentraties in het plasma een sterke, positieve correlatie: ,, en, met een lage inname via de voeding geassocieerd met lage betaïneconcentraties in plasma (Figuur 3).

Figuur 2

correlatie tussen inname via de voeding en cholineconcentraties in het plasma bij kinderen met ASD (). en met Pearson ‘ s product-moment correlatiecoëfficiënt. ASD: autisme spectrum stoornis.

Figuur 3

correlatie tussen inname via de voeding en betaïneconcentraties in het plasma bij kinderen met ASD (). en met Pearson ‘ s product-moment correlatiecoëfficiënt. ASD: autisme spectrum stoornis.

3.4. Vergelijking van de plasmaconcentraties van de metaboliet in de ASD-en controlegroep

een vergelijking van de plasmaconcentraties van choline en betaïne werd gemaakt tussen de ASD-cohort () en de controlegroep () en wordt weergegeven in Figuur 4. Student ‘ s-test toonde aan dat deelnemers in de ASD-Groep significant lagere plasmaconcentraties van choline en betaïne hadden in vergelijking met de controlegroep (), evenals een significante afname van de betaïne : choline ratio.

Figuur 4

plasmaniveaus van choline, betaïne en de betaïne/cholineverhouding bij kinderen met autisme vergeleken met leeftijdsgebonden controles.

4. Discussie

de resultaten van de AIR-P studie van dieet en voeding bij kinderen met autisme tonen voor het eerst aan dat de meerderheid van kinderen met ASDs tussen 3 en 11 jaar inadequate hoeveelheden choline via de voeding consumeren. Een sterke correlatie tussen de inname van choline en betaïne via de voeding en de plasmaspiegels werd waargenomen bij een subgroep van deze kinderen, wat erop wijst dat de choline-betaïne-homocysteïne route voor methioninesynthese gecompromitteerd kan zijn. De significante afname van choline : betaïne intake ratio weergegeven in Figuur 4 is consistent met deze mogelijkheid. Onderzoek studies hebben aangetoond dat onvoldoende voeding folaat verhoogt de behoefte aan choline en betaïne-afgeleide methylgroepen en omgekeerd, choline en betaïne deficiëntie verhoogt de behoefte aan folaat-afgeleide methylgroepen . Zo kunnen de tekorten in de voeding in beide routes voor methioninesynthese bij kinderen met ASDs worden aangetast en additief bijdragen aan de lage methionine-en SAM-spiegels die eerder bij deze kinderen zijn gemeld . Belangrijk, kan de verminderde synthese van SAM, de belangrijkste intracellular methyldonor, tot hypomethylation van DNA en epigenetische abnormaliteiten leiden verbonden aan abnormale genuitdrukking, genomic het stempelen, en genomic instabiliteit . Significante dalingen in plasmamethioinine en SAM geassocieerd met DNA-hypomethylering zijn gemeld bij kinderen met ASDs in vergelijking met leeftijdsgebonden controlekinderen .

het is niet bekend of supplementaire choline of betaïne de methionine-en SAM-synthese bij kinderen met autisme zou verhogen. Echter, werken van Atkinson et al. en Innis et al. steun de positieve effecten van choline en betaine in andere studies. Atkinson et al. een gerandomiseerde crossover studie uitgevoerd bij gezonde mannen () die betaïne en homocysteïne concentraties gemeten na het consumeren van maaltijden of supplementen die choline of betaïne bevatten. Ze vonden dat betaïne van maaltijden en supplementen acuut verhoogde plasma betaïne. Bovendien hielpen zowel betaine als choline de stijging van homocysteïneconcentraties na een postmethioninebelasting verlichten. Innis et al. vond dat een cholinesupplement in kinderen met cystic fibrosis resulteerde in significante verhoogde methionine, SAM, De Sam/SAH methylation ratio, en de GSH/GSSG redox ratio. Omdat het metabolische profiel van kinderen met ASDs vergelijkbaar is met dat waargenomen bij kinderen met cystische fibrose, is het mogelijk dat cholinesuppletie ook de methylatiestatus bij kinderen met ASDs kan verbeteren.

Consistent met lage cholinestatus, El-Ansary et al. gevonden dat phosphatidylethanolamine, phosphatidylserine, en phosphatidylcholine beduidend lager waren in een groep van Saudi Arabische kinderen met ASDs () in vergelijking met een controlegroep (). Zij stelden voor dat de lagere niveaus van deze fosfolipiden aan oxidatieve spanning en ontsteking zouden kunnen worden gerelateerd. Ook James et al. gevonden verlaagde plasmaspiegels van cysteïne, glutathion, en de verhouding van gereduceerd tot geoxideerd glutathion (GSH/GSSG) bij kinderen met ASDs in vergelijking met een controlegroep, wat erop wijst dat sommige kinderen met ASDs hebben verminderd antioxidant capaciteit en bewijs van oxidatieve stress . Andere onderzoekers hebben hogere homocysteïneniveaus bij kinderen met ASDs gemeld die belangrijk is om te overwegen aangezien choline en betaïne zijn getoond om deze niveaus te verminderen, vooral wanneer gegeven naast methionine. Naast onvoldoende inname van choline en betaïne, rapporteerde de AIR-P studie van dieet en voeding bij kinderen met autisme dat calcium, vitamine E, vitamine D, en vezelinname ook ontoereikend zijn in vergelijking met NHANES normatieve gegevens .Een laatste overweging is de rol van cholinedeficiëntie in de ontwikkeling van de hersenen, het geheugen en angst. In knaagdiermodellen, hebben veelvoudige studies aangetoond dat cholinedeficiëntie en suppletie neurodevelopment beà nvloeden. De nakomelingen van choline-aangevuld zwangere knaagdieren hebben visuospatial en auditief geheugen verbeterd en presteren beter in gedragstests, terwijl cholinedeficiëntie het tegenovergestelde effect lijkt te hebben . Minder studies zijn gedaan in mensen, hoewel de bejaarden en de patiënten met de ziekte van Alzheimer niveaus van vrije choline en phosphatidylcholine in de hersenen hebben verminderd . Een recente grote populatie gebaseerde studie van 5.918 mannen en vrouwen die deelnemen aan de Hordaland Health studie, bleek dat lage plasma choline concentraties werden significant geassocieerd met hogere angst niveaus. Gedragsveranderingen verbonden aan lage plasmacholineniveaus in kinderen met ASDs rechtvaardigen verdere onderzoekoverweging.

deze studie had verschillende mogelijke beperkingen. Ten eerste is het mogelijk dat ouders die hebben ingestemd met deelname mogelijk meer bezorgd zijn geweest over voeding en voedingsgedrag bij hun kinderen, zodat hun voedingspatronen kunnen verschillen van de algemene bevolking van kinderen met ASD. We waren niet in staat om vergelijkingen te maken met betrekking tot de diëten van de onaangetaste controle kinderen omdat voedsel records alleen werden verzameld voor kinderen met ASDs. Ook is het onduidelijk of de waargenomen verschillen in plasmaconcentraties tussen patiëntengroepen en controlegroepen een weerspiegeling zijn van hun inname via de voeding of een abnormaal metabolisme of beide. Terwijl de adequaatheid van cholineopname werd bepaald gebruikend de standaard AI-niveaus, een component van de dieetreferentieinnamen die voor gezonde individuen bedoeld is, is het onzeker of deze normen op kinderen met ASDs kunnen worden toegepast, vooral aangezien abnormaliteiten in nutriëntmetabolisme in deze kinderen zijn gevonden.

5. Conclusies

samengevat speelt choline een essentiële rol als methylgroepdonor bij de synthese van de membraanfosfolipidecomponenten van celmembranen en bij de synthese van de neurotransmitter acetylcholine. De gegevens in de Air-p dieet en voeding studie geven aan dat 69 tot 93% van de kinderen met ASDs consumeerde diëten die ontoereikend waren in choline. Belangrijk is dat een lage choline-en betaïneinname gepaard ging met een lage plasmaconcentratie van deze voedingsstoffen, wat suggereert dat er functionele gevolgen zouden kunnen zijn gerelateerd aan het folaat-en fosfolipidemetabolisme. Toekomstig onderzoek moet overwegen of deze metabole onevenwichtigheden kunnen worden gecorrigeerd met dieetadvies of aanvulling interventies en of metabole verbetering wordt geassocieerd met verbetering van sommige gedragssymptomen.

Afkortingen

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.

Auteurs Bijdrage van

De auteurs van de verantwoordelijkheden zijn als volgt: Joanna C. Hamlin geanalyseerde gegevens, uitgevoerde statistische analyse, en heeft bijgedragen aan het papier schrijven; Margaret Pauly is gecertificeerd diëtist die verzameld dieet gegevens; Stepan Melnyk is een laboratorium bestuurder die ontwikkeld metabole assays; Oleksandra Pavliv uitgevoerd metabole assays; William Starrett uitgevoerd metabole assays; Tina A. Crook geanalyseerde gegevens, uitgevoerde statistische analyse, en heeft bijgedragen aan het papier schrijven; S. Jill James (Principal Investigator) voerde de studie uit, analyseerde gegevens, voerde statistische analyse uit, interpreteerde de gegevens, droeg bij aan het schrijven op papier en had de primaire verantwoordelijkheid voor de uiteindelijke inhoud.

Dankbetuigingen

de auteurs willen de inspanning en deelname van de moeders van kinderen met autisme erkennen zonder wie deze studie niet mogelijk zou zijn geweest. Dit onderzoek werd uitgevoerd als onderdeel van het Autism Speaks Autism Treatment Network. Verdere steun kwam van cooperative agreement (ua3 MC 11054) uit de VS Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Maternal and Child Health Research Program, aan het Massachusetts General Hospital. De standpunten die in dit document worden uitgedrukt, weerspiegelen niet noodzakelijk de standpunten van Autism Speaks, Inc. Het werd ook ondersteund door HRSA: Autism Intervention for Physical Health (AIR-P); NICHD: R011HD051873 (SJJ); CTSI: Rochester University.