informatie over Consumentengeneeskunde

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

gevaarlijk en schadelijk gebruik.

Aspen codeïne tabletten bevatten het opioïd codeïne en is een potentieel geneesmiddel voor misbruik, misbruik en verslaving. Verslaving kan optreden bij patiënten die op de juiste wijze Aspen codeïne tabletten in de aanbevolen doses zijn voorgeschreven.
het risico op verslaving is verhoogd bij patiënten met een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (inclusief alcohol en voorgeschreven en illegale drugs) of geestesziekte. Het risico neemt ook toe hoe langer het medicijn wordt gebruikt en bij hogere doses. Patiënten moeten worden beoordeeld op hun risico ‘ s voor opioïdenmisbruik of verslaving voordat ze Aspen codeïne tabletten krijgen voorgeschreven.
alle patiënten die opioïden krijgen, moeten routinematig worden gecontroleerd op tekenen van misbruik en misbruik. Opioïden worden gezocht door mensen met een verslaving en kunnen onderhevig zijn aan afleiding. Strategieën om deze risico ‘ s te verminderen omvatten het voorschrijven van het geneesmiddel in de kleinste passende hoeveelheid en het adviseren van de patiënt over de veilige opslag en correcte verwijdering van ongebruikte geneesmiddelen (zie rubriek 6.Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren; rubriek 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen). Waarschuw patiënten dat misbruik van orale of transdermale vormen van opioïden door parenterale toediening kan leiden tot ernstige bijwerkingen, die fataal kunnen zijn.
patiënten dient geadviseerd te worden om Aspen codeïne tabletten niet met iemand anders te delen.

ademhalingsdepressie.

ernstige, levensbedreigende of fatale ademhalingsdepressie kan optreden bij het gebruik van opioïden, zelfs wanneer het wordt gebruikt zoals aanbevolen. Het kan op elk moment tijdens het gebruik van Aspen codeïne tabletten optreden, maar het risico is het grootst tijdens het starten van de behandeling of na een verhoging van de dosis. Patiënten moeten in deze gevallen nauwlettend worden gecontroleerd op ademhalingsdepressie.
het risico op levensbedreigende ademhalingsdepressie is ook hoger bij oudere, zwakke of verzwakte patiënten, bij patiënten met een bestaande verminderde ademhalingsfunctie (bijv. chronische obstructieve longziekte).; astma), bij patiënten met leverfunctiestoornissen (zie gebruik bij leverfunctiestoornissen) en bij patiënten met nierfunctiestoornissen (zie gebruik bij nierfunctiestoornissen). Opioïden dienen bij deze patiënten met voorzichtigheid te worden gebruikt en nauwlettend gevolgd (zie rubriek 4.2 dosis en wijze van toediening). Het gebruik van opioïden is gecontra-indiceerd bij patiënten met een ernstige respiratoire aandoening, acute respiratoire aandoening en ademhalingsdepressie (zie rubriek 4.3 Contra-indicaties).

het risico op ademhalingsdepressie is groter bij het gebruik van hoge doses opioïden, met name een hoge potentie en formuleringen met gereguleerde afgifte, en bij opioïdennaïeve patiënten. De start van de behandeling met opioïden moet aan de onderzijde van de doseringsaanbevelingen plaatsvinden met zorgvuldige titratie van de doses om effectieve pijnverlichting te bereiken. Een zorgvuldige berekening van equianalgetische doses is vereist wanneer opioïden worden gewijzigd of wanneer wordt overgeschakeld van formuleringen met onmiddellijke afgifte op formuleringen met gewijzigde afgifte, samen met het in overweging nemen van farmacologische verschillen tussen opioïden. Overweeg om het nieuwe opioïd te starten met een lagere dosis om rekening te houden met individuele variatie in respons.

risico ‘ s van gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen of andere CZS-depressiva, waaronder alcohol.

gelijktijdig gebruik van opioïden en benzodiazepinen of andere CZS-depressiva, waaronder alcohol, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Vanwege deze risico ‘ s moet het gelijktijdig voorschrijven van Aspen codeïne tabletten met CZS depressieve geneesmiddelen, zoals andere opioïde analgetica, benzodiazepines, gabapentinoiden, cannabis, sedativa, hypnotica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, antihistaminica, centraal actieve anti-emetica en andere CZS depressiva, worden gereserveerd voor patiënten voor wie andere behandelingsopties niet mogelijk zijn. Als wordt besloten om Aspen codeïne tabletten gelijktijdig met een van de geneesmiddelen voor te schrijven, moet de laagste effectieve dosis worden gebruikt en moet de duur van de behandeling zo kort mogelijk zijn. Patiënten dienen nauwlettend gevolgd te worden op tekenen en symptomen van ademhalingsdepressie en sedatie. Patiënten en hun verzorgers moeten op deze symptomen worden gewezen. Patiënten en hun verzorgers moeten ook worden geïnformeerd over de mogelijke schadelijke effecten van het gebruik van alcohol tijdens het gebruik van Aspen codeïne tabletten.

gebruik van opioïden bij chronische (langdurige) niet-kankerpijn (CNCP).

opioïde analgetica spelen een gevestigde rol bij de behandeling van acute pijn, kankerpijn en palliatieve zorg en zorg aan het einde van het leven. Het huidige bewijsmateriaal ondersteunt over het algemeen geen opioïde analgetica bij het verbeteren van pijn en functie voor de meeste patiënten met chronische niet-kankerpijn. De ontwikkeling van tolerantie en fysieke afhankelijkheid en de risico ‘ s van schadelijke effecten, met inbegrip van gevaarlijk en schadelijk gebruik, nemen toe met de tijd dat een patiënt een opioïd inneemt. Het gebruik van opioïden voor langdurige behandeling van CNCP wordt niet aanbevolen.

het gebruik van een opioïd voor de behandeling van CNCP mag alleen worden overwogen nadat gemaximaliseerde niet-farmacologische en niet-opioïdebehandelingen zijn geprobeerd en ineffectief, niet getolereerd of anderszins ontoereikend zijn bevonden om voldoende pijnbestrijding te bieden. Opioïden mogen alleen worden voorgeschreven als onderdeel van een uitgebreide multidisciplinaire en multimodale pijnbestrijding.
behandeling met opioïden voor CNCP dient te worden gestart als een studie in overeenstemming met klinische richtlijnen en nadat een uitgebreide biopsychosociale beoordeling Een oorzaak voor de pijn en de geschiktheid van behandeling met opioïden voor de patiënt heeft vastgesteld (zie gevaarlijk en schadelijk gebruik hierboven). Het verwachte resultaat van de behandeling (pijnvermindering in plaats van volledige afschaffing van pijn, verbeterde functie en kwaliteit van leven) moet met de patiënt worden besproken voordat met opioïdenbehandeling wordt begonnen, met instemming om de behandeling te staken als deze doelstellingen niet worden bereikt.
vanwege de uiteenlopende respons op opioïden tussen individuen, wordt aanbevolen dat alle patiënten worden gestart met de laagst geschikte dosis en getitreerd om een adequaat niveau van analgesie en functionele verbetering te bereiken met minimale bijwerkingen. Producten met onmiddellijke afgifte mogen niet worden gebruikt voor de behandeling van chronische pijn, maar kunnen gedurende een korte periode worden gebruikt bij opioïdennaïeve patiënten om een tolerantieniveau te ontwikkelen voordat wordt overgeschakeld op een formulering met gereguleerde afgifte. Zorgvuldige en regelmatige beoordeling en controle is vereist om de klinische noodzaak van een voortgezette behandeling vast te stellen. Staak de behandeling met opioïden als er geen verbetering is van de pijn en/of functie tijdens de proefperiode of als er aanwijzingen zijn voor misbruik of misbruik. De behandeling mag alleen worden voortgezet als de studie heeft aangetoond dat de pijn reageert op opioïden en er sprake is van functionele verbetering. De toestand van de patiënt moet regelmatig worden beoordeeld en de dosis moet langzaam worden afgebouwd als behandeling met opioïden niet langer geschikt is (zie stoppen met opioïden).

tolerantie, afhankelijkheid en terugtrekking.

Neuroadaptatie van de opioïdereceptoren bij herhaalde toediening van opioïden kan tolerantie en fysieke afhankelijkheid veroorzaken. Tolerantie is de noodzaak voor het verhogen van doses om analgesie te handhaven. Tolerantie kan optreden voor zowel de gewenste als ongewenste effecten van het opioïd.

fysieke afhankelijkheid, die kan optreden na enkele dagen tot weken van voortgezet opioïdengebruik, leidt tot ontwenningsverschijnselen als het opioïd abrupt wordt gestaakt of de dosis significant wordt verlaagd. Ontwenningsverschijnselen kunnen ook optreden na toediening van een opioïdantagonist (bijv. naloxon) of partiële agonist (e.buprenorfine). Ontwenningsverschijnselen kunnen enkele of alle van de volgende symptomen tot gevolg hebben: dysforie, rusteloosheid/agitatie, traanvorming, rinorroe, geeuwen, transpireren, rillingen, myalgie, mydriasis, prikkelbaarheid, angst, toenemende pijn, rugpijn, gewrichtspijn, zwakte, buikkrampen, slapeloosheid, misselijkheid, anorexie, braken, diarree, verhoogde bloeddruk, verhoogde ademhalingsfrequentie en verhoogde hartslag.
wanneer de behandeling met Aspen codeïne tabletten wordt gestaakt bij een persoon die fysiek afhankelijk kan zijn, mag het geneesmiddel niet abrupt worden gestaakt, maar moet het geneesmiddel worden gestaakt door de dosis geleidelijk af te bouwen (zie stoppen met opioïden; zie rubriek 4.2 dosis en wijze van toediening).

accidentele ingestie / blootstelling.Accidentele inname of blootstelling van Aspen codeïne tabletten, vooral bij kinderen, kan resulteren in een fatale overdosis . Patiënten en hun verzorgers dienen informatie te krijgen over de veilige opslag en verwijdering van ongebruikte Aspen codeïne tabletten (zie rubriek 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren; rubriek 6.Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen).

hyperalgesie.

hyperalgesie kan optreden bij het gebruik van opioïden, vooral bij hoge doses. Hyperalgesie kan zich manifesteren als een onverklaarbare toename van pijn, verhoogde pijnniveaus bij toenemende opioïdendoseringen of diffuse gevoeligheid die niet geassocieerd is met de oorspronkelijke pijn. Hyperalgesie mag niet worden verward met tolerantie (zie tolerantie, afhankelijkheid en terugtrekking). Als opioïd geïnduceerde hyperalgesie wordt vermoed, moet de dosis worden verlaagd en indien mogelijk worden afgebouwd. Een verandering in een ander opioïd kan nodig zijn.

stoppen met opioïden.Plotseling stoppen of snel verlagen van de dosis bij een persoon die fysiek afhankelijk is van een opioïd kan leiden tot ernstige ontwenningsverschijnselen en ongecontroleerde pijn (zie tolerantie, afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen). Dergelijke symptomen kunnen ertoe leiden dat de patiënt andere bronnen van legale of illegale opioïden zoekt. Opioïden dienen niet abrupt te worden gestaakt bij een patiënt die fysiek afhankelijk is, maar de behandeling dient te worden gestaakt door de dosis langzaam af te bouwen. Factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het beslissen hoe de behandeling moet worden gestaakt of verlaagd, zijn de dosis en de duur van het opioïd dat de patiënt heeft ingenomen, het soort pijn dat wordt behandeld en de fysieke en psychologische eigenschappen van de patiënt. Een multimodale aanpak van pijnbestrijding dient te worden toegepast voordat een opioïde analgetisch taps toelopende behandeling wordt gestart. Tijdens het afbouwen hebben patiënten regelmatige controle en ondersteuning nodig om elke toename van pijn, psychologische stress en ontwenningsverschijnselen te beheersen.
er zijn geen standaard afbouwschema ‘ s die geschikt zijn voor alle patiënten en een geïndividualiseerd plan is noodzakelijk. Over het algemeen dient geleidelijk afbouwen een dosisverlaging van niet meer dan 10 procent tot 25 procent om de 2 tot 4 weken te omvatten (zie rubriek 4.2 Dosering en wijze van toediening). Als de patiënt meer pijn of ernstige ontwenningsverschijnselen ervaart, kan het nodig zijn terug te gaan naar de vorige dosis totdat deze stabiel is, alvorens verder te gaan met een meer geleidelijke afbouw.
bij het stopzetten van opioïden bij een patiënt met een vermoede stoornis in het opioïdengebruik, dient de noodzaak van behandeling met medicatie en/of verwijzing naar een specialist te worden overwogen.

CYP2D6 metabolisme.

Aspen-Codeïnetabletten zijn gecontra-indiceerd voor gebruik bij patiënten die ultrasnelle CYP2D6-metaboliseerders zijn.
codeïne wordt gemetaboliseerd door het leverenzym CYP2D6 in morfine, zijn actieve metaboliet. Als een patiënt een tekort heeft of volledig ontbreekt aan dit enzym, zal er geen adequaat analgetisch effect worden verkregen. Als de patiënt echter een extensieve of ultrasnelle metaboliseerder is, bestaat er een verhoogd risico op het ontwikkelen van bijwerkingen van opioïdtoxiciteit, zelfs bij algemeen voorgeschreven doses. Deze patiënten zetten codeïne snel om in morfine, wat resulteert in hogere dan verwachte morfinespiegels in serum. Algemene symptomen van opioïdtoxiciteit zijn verwardheid, slaperigheid, oppervlakkige ademhaling, kleine pupillen, misselijkheid, braken, obstipatie en gebrek aan eetlust. In ernstige gevallen kan dit symptomen van circulatoire en respiratoire depressie omvatten, die levensbedreigend en in zeer zeldzame gevallen fataal kunnen zijn. Kinderen zijn bijzonder vatbaar vanwege hun onvolgroeide luchtweganatomie. Er zijn sterfgevallen gemeld bij kinderen met een snel metabolisme die codeïne kregen voor analgesie na adenotonsillectomie. Morfine kan ook worden ingenomen door zuigelingen via de moedermelk, waardoor het risico van ademhalingsdepressie voor zuigelingen van snelle metaboliseerders die codeïne gebruiken.
de prevalentie van het ultrasnelle metabolisme van codeïne door CYP2D6 bij kinderen is niet bekend, maar aangenomen wordt dat deze vergelijkbaar is met die welke bij volwassenen is gemeld. De prevalentie van ultrasnelle metaboliseerders wordt geschat op 1% bij die van Chinese, Japanse en Spaanse afkomst, 3% bij Afro-Amerikanen en 1% -10% bij blanken. De hoogste prevalentie (16% -28%) komt voor in Noord-Afrikaanse, Ethiopische en Arabische populaties. (Zie gebruik bij kinderen; zie rubriek 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding, gebruik bij borstvoeding.)
soms treden alarmerende en atypische effecten op bij ouderen en de dosering dient te worden verlaagd bij oudere en verzwakte patiënten. Het dient met uiterste voorzichtigheid te worden gegeven aan patiënten met hypothyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie (bijv. Ziekte van Addison), shock, myxoedeem, acute alcoholintoxicatie en delirium tremens aangezien codeïne de symptomen kan verergeren of het risico op respiratoire en/of CZS-depressie kan verhogen.
lichamelijke en / of psychische afhankelijkheid kan optreden na langdurige toediening van codeïne. Tolerantie kan zich ook ontwikkelen na langdurige toediening. Codeïne produceert minder euforie en sedatie dan morfine en is geen volledig bevredigende vervanging voor morfine bij morfineverslaafden. Ontwenningsverschijnselen ontwikkelen zich langzamer dan bij morfine en zijn milder.
diagnose of klinisch verloop van acute abdominale aandoeningen kan worden verduisterd door het gebruik van analgetica. Aangezien opioïden de maagmotiliteit kunnen veranderen, moeten ze met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die onlangs een gastro-intestinale operatie hebben ondergaan. Bij ernstige inflammatoire darmziekte kan het risico op toxisch megacolon verhoogd zijn door gebruik van opioïden, vooral bij herhaalde toediening.
codeïne moet met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een verminderde respiratoire reserve (bijv. bij emfyseem, kyfoscoliose, hypoxie, hypercapnie of zelfs ernstige obesitas), cor pulmonale, of chronische obstructieve longziekte, omdat codeïne respiratoire insufficiëntie kan verergeren.
voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van codeïne en andere opioïde analgetica aan patiënten met een voorgeschiedenis van hartritmestoornissen of convulsies. Deze aandoeningen kunnen worden geïnduceerd of verergerd door opioïden.
opioïden kunnen samentrekking van de galwegen veroorzaken, daarom moet voorzichtigheid worden betracht wanneer er sprake is van een onderliggende galblaasziekte of galstenen.
codeïne dient met grote voorzichtigheid te worden toegediend, indien al bij patiënten met een depressie van het CZS, aangezien codeïne de aandoening kan verergeren.

gebruik bij leverinsufficiëntie.

codeïne wordt gemetaboliseerd door de lever en moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een leveraandoening, aangezien een verhoogde biologische beschikbaarheid na orale toediening of cumulatieve effecten kunnen optreden.

gebruik bij nierinsufficiëntie.

gebruik van opioïden kan leiden tot urineretentie, daarom moeten dergelijke geneesmiddelen met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met prostaathypertrofie of obstructie, urethrale vernauwing of bij patiënten die recent een urinewegoperatie hebben ondergaan. Opioïden en hun metabolieten worden voornamelijk via de nieren uitgescheiden. Hierdoor is er een verhoogd risico op bijwerkingen bij patiënten met nierfunctiestoornissen.

gebruik bij ouderen.

ouderen hebben een grotere kans op een leeftijdsgebonden nierfunctiestoornis en kunnen gevoeliger zijn voor de ademhalingseffecten van opioïde analgetica. Verlaging van de dosis kan noodzakelijk zijn.

gebruik bij kinderen.

Aspen codeïne tabletten zijn gecontra-indiceerd voor gebruik bij kinderen:
jonger dan 12 jaar;
tussen 12 en 18 jaar bij wie de ademhalingsfunctie kan worden aangetast, inclusief Post tonsillectomie en/of adenoïdectomie voor obstructieve slaapapneu. Ademhalingsdepressie en overlijden zijn opgetreden bij sommige kinderen die codeïne kregen na tonsillectomie en/of adenoïdectomie en die bewijs hadden dat ze ultrasnelle codeïne-metaboliseerders waren vanwege een CYP2D6-polymorfisme.
(Zie Rubriek 4.Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik, CYP2D6 metabolisme.)

effecten op laboratoriumtests.

maaglediging studies.

opioïde analgetica vertragen de maaglediging, waardoor de testresultaten ongeldig worden.

hepatobiliaire beeldvorming met behulp van technetium TC 99m disofenine.Toediening van technetium TC 99m disofenine aan de dunne darm kan worden voorkomen omdat opioïde analgetica vernauwing van de sfincter van Oddi en verhoogde druk in de galwegen kunnen veroorzaken. Deze acties resulteren in vertraagde visualisatie en lijken dus op obstructie van het gemeenschappelijke galkanaal.

druk in de cerebrospinale vloeistof (CSF).

de druk van de cerebrospinale vloeistof kan verhoogd zijn. Dit effect is secundair aan respiratoire depressie-geïnduceerde koolstofdioxide retentie.

Plasma amylase activiteit en plasma lipase activiteit.

deze kunnen toenemen omdat opioïde analgetica contracties van de sfincter van Oddi en verhoogde druk van de galwegen kunnen veroorzaken. Het diagnostische Nut van bepalingen van deze enzymen kan worden gecompromitteerd voor maximaal 24 uur nadat het medicijn is gegeven.