vessen egy pillantást a legújabb cikkekre

absztrakt

a cirrhotikus kardiomiopátia egy nemrégiben elismert állapot, amely a miokardiális diszfunkcióból áll, amely cirrhotikus betegekben nyilvánul meg korábbi szívbetegség hiányában. Az alapul szolgáló patogenetikai mechanizmusok magukban foglalják a” miokardotoxikus ” környezetet, amely fizikai vagy farmakológiai stresszre adott tompa szívválaszhoz vezet. Ez a feltétel most már jobban érthető, és lehet diagnosztizálni támogatott klinikai, laboratóriumi elektrokardiográfia és echokardiográfia kritériumok. Klinikailag a szisztolés inkompetencia akkor a legnyilvánvalóbb, ha a cirrhotikus betegeket fizikai vagy farmakológiai stressznek teszik ki. Annak ellenére, hogy jól értik, hiányzik a megfelelő gyakorlati alkalmazás ismerete. A legújabb esettanulmányok szerint a CCM-et korán kell kezelni, mert ez a cirrhosis szövődményeinek kiváltó tényezője lehet. Vizsgálatokra van szükség a lehetséges kezelések azonosításához, amelyek megváltoztatják a szívbetegség természetes kórtörténetét cirrhotikus betegeknél, különösen azokban a fázisokban, amelyekben a betegek tünetmentesek.

kulcsszavak

májcirrhosis, szívelégtelenség, kardiomiopátia

Bevezetés

a cirrhotikus kardiomiopátia (CCM) olyan szívműködési zavar, amelyet a stresszre adott szuboptimális kontraktilis válasz és a diasztolés funkció romlása jellemez korábbi szívbetegség hiányában . Manapság a kutatások azt sugallják, hogy a cirrhotikus betegeknek belső szívműködési zavaruk van, amely befolyásolhatja a veseelégtelenség kialakulását előrehaladott májbetegségben .

2002 óta a májbetegség keringési diszfunkciójával kapcsolatos megállapítások diagnosztikai módszerekkel alakultak ki, hangsúlyozva a CCM azonosításának fontosságát a klinikai gyakorlatban . Ennek a feltételnek a kezelésével kapcsolatban azonban még mindig hiányzik a tudás. A myocardialis dysfunctio jelenléte cirrhosisban növeli a hepatorrenalis szindróma (HRS) és a cardialis mellékhatások kockázatát, és összefügg a magasabb mortalitással .

áttekintettük a PubMed-ben rendelkezésre álló szakirodalmat a cirrhosis szövődményeinek markereiről, valamint a szív és a máj kölcsönhatásairól. Ennek a felülvizsgálatnak az a célja, hogy megvitassa a CCM korai nyomon követésének és kezelésének szükségességét, mivel ez a cirrhosis szövődményeinek kiváltó tényezője lehet, ezáltal új betekintést nyújtva a klinikai gyakorlatba.

Definíció és prevalencia

a CCM leírja a szív krónikus diszfunkcióját cirrhotikus betegeknél annak ellenére, hogy korábban nem volt strukturális szívbetegség . Az alábbiak közül egy vagy több határozza meg: szerkezeti rendellenességek a szívkamrákban; diasztolés diszfunkció; normális vagy fokozott szisztolés funkció nyugalomban, de a stresszre adott gyenge kontraktilis válasz; valamint elektrofiziológiai változások . Ezek a rendellenességek a cirrhotikus betegek legfeljebb 50% – ánál figyelhetők meg .

Fiziopatológia

Cirrhosis a fiziopatológia ismert a nitrogén-monoxid (NO) túltermelése a splanchnikus erekben és az ebből eredő szisztémás értágulat. Ez a mechanizmus kiváltja a rennin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) és a szimpatikus idegrendszer aktiválódását, és emeli a szérum vazopresszinszintet, ami hiperdinamikus állapothoz vezet, amely a sejtes állapotból a klinikai állapotba visszatérhet.

ezeknél a betegeknél a szimpatikus hiperaktivitás és a gyulladásos citokinek következtében emelkedett a szérum szén-monoxid (CO) szint. A CO-szint emelkedése magas NO-szintekkel, endokannabinoidok és más értágítók felhalmozódásával jár. Ezek az anyagok növelik a ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) leveket, amelyek gátolják a ciklikus adenozin-monofoszfátot (cAMP) a kardiomiocitákban, ami felelős a kalcium beáramlásáért és a nagyobb kontraktilis erőért (1,2 ábra) . A myocardialis sejtek analízise a plazmamembrán folyékonyságának csökkenését mutatja a koleszterin lerakódás miatt, ami megnehezíti az olyan anyagok kölcsönhatását, mint a béta-adrenerg receptorok és a G-fehérjék . A kamrai myocite szintén csökkentheti a káliumcsatornák működését, ami szuboptimális szív relaxációhoz, következésképpen diasztolés diszfunkcióhoz vezet .

1.ábra. A kardiomiocita fiziopatológiai modellje, amely a fő jelátviteli útvonalakat mutatja, amelyek a stresszre adott tompa miokardiális válaszhoz vezetnek. PM: plazmamembrán; CO: szén-oxid; NO: nitrogén-oxid; TNF-a: alfa Tumor nekrózis faktor; SR: szarkoplazmatikus retikulum; AMPc: ciklikus adenozin-monofoszfát; PKA: Protein-kináz A.

2. ábra. A cirrhotikus cardiomyopathia különböző evolúciós stádiumainak klinikai és radiológiai bemutatása. A. a bal oldali képen kis pleurális folyadékgyülem és CTI 0,50. B. A jobb oldali kép súlyos tüdődugulást és 0,67 CTI-t ábrázol.

1.táblázat. Klinikai és kiegészítő kritériumok a CCM diagnózisához. A 29. hivatkozásból átvéve, engedélyével.

a perzisztens béta-adrenerg ingerek down-regulációt indukálnak és csökkentik a szívreceptorok sűrűségét, módosítva a kalciumcsatorna aktiválásáért felelős jelátviteli kaszkádokat ; az eredmény egy csökkent kontraktilis funkció . Ennek az útnak a klinikai következménye a tompa myocardialis funkció és a szív biomarkereinek növekedése .

a CCM azonosítása olyan finom klinikai jellemzőkre támaszkodik, amelyek a betegség előrehaladtával leleplezhetők, vagy egyértelműen nyilvánvalóvá válhatnak a törzs specifikus klinikai forgatókönyveiben, és kihívást jelentenek arra vonatkozóan, hogy mikor kell kezelni.

természettudomány és diagnózis

a diagnosztikai kritériumokat az 1.táblázat foglalja össze, és klinikai, képalkotó és biomarkerekre támaszkodik.

klinikai jellemzők

a CCM klinikai jellemzői nyilvánvalóan normális szívműködésű betegeknél fordulhatnak elő, mivel a kardiomiocita krónikus adaptációja a cirrhotikus környezethez vezet mindezekhez a sejtmódosításokhoz .

a cirrhotikus betegek nátrium-és folyadékretencióval, perifériás vasodilatációval, szimpatikus hiperaktivitással és “miokardotoxikus” anyagok felhalmozódásával alakulnak ki , ami a cardiomyocyta adaptív folyamatát igényli. Ez a kontinuum egyensúly megszakadhat, és felfedheti a látens szívelégtelenséget stresszhelyzetekben, például májátültetésben, transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shuntban vagy fertőzésekben .

bár a cirrhotikus kardiomiopátia általában krónikus állapot, a vizsgálatok azt mutatják, hogy a miokardiális diszfunkció klinikai tünetei akár 15 hónapon belül is megfordulhatnak sikeres májátültetés, valamint a QT-megnyúlás .

laboratóriumi eredmények

mivel a szívműködési zavarokat a gyulladásos biomarkerek is tükrözhetik, a közelmúltban új szív-és gyulladásgátló markereket tanulmányoztak, amelyek összefüggenek a megnövekedett mortalitáshoz vezető szövődmények kialakulásával .

a legújabb vizsgálatok összefüggést írnak le az ANP (proANP) és a B-típusú natriuretikus peptid (BNP), a kopeptin és a nagy érzékenységű troponin T (hs-TnT), valamint az oldható urokináz típusú plazminogén aktivátor receptor (suPAR) és a nagy érzékenységű C-reaktív protein (hs-CRP) és a cirrhosis cardiovascularis szövődményei között. Klinikai alkalmazását azonban még értékelik .

a natriuretikus peptideket a cardiomyocyták választják ki a térfogat-vagy nyomásterhelés vagy a myocardialis ischaemia hatására, hogy kompenzálják a RAAS hatását a nátrium-és vízegyensúlyban . A BNP lehet az egyik leginkább elérhető biomarkerek, amelyek lehetővé teszik a szív korai felismerését érintettség . A szérumkoncentráció annál magasabb, minél súlyosabb a máj és a szívbetegségek .

ígéretes tanulmányok azt állítják, hogy az adrenomedullin magas szintje cirrhosisban is megfigyelhető klinikai szívbetegséggel vagy anélkül; ez az anyag felszabadul a véráramban, hogy értágítóként működjön, és célja az utóterhelés csökkentése . A galektin-3, a cirrhosisos betegeknél emelkedett Legutóbb vizsgált biomarker, összefüggésbe hozható a myocardialis fibrosissal, és korrelálhat a cirrhosis súlyosságával. Ez a marker érzékenyebbnek bizonyul, mint a BNP a diasztolés diszfunkció értékelésében, bár kevésbé specifikus .

elektrokardiogram

az elektrokardiográfiás (EKG) rendellenességek korai észlelhetők tünetmentes CCM-ben szenvedő betegeknél, és korrelálhatnak a kamrai arrhythmiákkal és a hirtelen halállal . A leggyakoribb EKG-megállapítás a QT-intervallum megnyúlása, amely a cirrhotikus betegek körülbelül 30-40%-ánál figyelhető meg, főleg Child-Pugh B vagy C, függetlenül a cirrhosis etiológiájától .

ez az EKG-minta másodlagos lehet a cardiomyocyták káliumcsatornák repolarizációs rendellenességei és ezen csatornák koncentrációjának csökkenése miatt a plazmamembránban, a portális nyomás kisebb módosításaira reagálva . Az ionos csatornák működési zavarai ezáltal a miokardiális sejtek akciós potenciáljának megnyúlását okozzák, ami hosszabb kamrai szisztolét és QT-t eredményez . A hosszabb összehúzódási idő károsodott relaxációt jelent, ami diasztolés diszfunkciót okoz .

az elektromechanikus szétkapcsolást a szív elektromos inger és szisztolés mechanikai válaszának diszinkronizálásaként írják le, amely ezeknél a betegeknél a myocardialis funkció fokozatos elvesztéséhez és pangásos szívelégtelenséghez vezet1 . A kronotróp inkompetenciát az jellemzi, hogy a sinus csomópont képtelen reagálni fiziológiai vagy farmakológiai ingerekre , meghatározó tény a CCM fiziopatológiájában. Ezek a változások másodlagosak a portális hipertónia, az autonóm diszfunkció, a hiperdinamikus keringés, valamint a beteg szívizomzatát befolyásoló gyulladásgátló tényezők jelenlétében is .

echokardiogram

az echokardiogram releváns adatokat szolgáltat a szívműködésről, és a cirrhotikus cardiomyopathia diagnosztikai kritériumaként szolgál .

ezeknél a betegeknél a fő megállapítások a bal kamra végdiasztolés megnagyobbodása, a csúcssebesség csökkenése és a szisztolés deformitás aránya; megnövekedett végdiasztolés bal kamrai nyomás, megfelelő LVEF expanzió nélkül. A bal pitvar (LA) 34 mL/m2 feletti megnagyobbodása krónikus diasztolés diszfunkcióra utalhat, és ha az LV tömegének csökkenésével jár, rosszabb prognózisra utalhat . Az LA értékelés két dimenziós echokardiográfiával és foltkövetéssel végezhető .

a cardialis doppler echokardiográfiában megfigyelt gyakori eredmények azt mutatják, hogy a cirrhotikus betegeknél a szívizom relaxációja károsodott: az E/a arány csökkenése (< 1), valamint az e hullám lassulási ideje (DT) és az izovolumetrikus relaxációs idő (IVRT) > 80 ms .Minél súlyosabb a diasztolés diszfunkció, rövidebb az IVRT és a mitrális DT, és magasabb az E/a sebességarány, amely a fejlett diasztolés diszfunkciót, a megnövekedett LA nyomást és a rosszabb funkcionális osztályt jellemzi.

a global longitudinális törzs (GLS) értékelésével végzett legújabb vizsgálatok azt mutatják, hogy ez hasznos módszer lehet a szív korai felismerésére diszfunkció a cirrhotikus betegben, főleg a szisztolés diszfunkció nyugalmi állapotban .

az e / a Arány megbízható paraméter lehet a diasztolés diszfunkció diagnosztizálásában cirrhotikus betegeknél, még akkor is, ha az értékeket a beteg hidratáltságának mértéke befolyásolja, bár az ascites és a térfogat túlterhelés miatt változhat . Eközben az izovolumetrikus relaxációs idő, bár nagyon érzékeny, nem képviseli az LV töltést, és változik a pulzusszám változásával .

enyhe szisztolés diszfunkció és diasztolés diszfunkció mutatható ki a cirrhosis mértékétől függetlenül. A diasztolés diszfunkció azonban leggyakrabban cirrhotikus betegeknél fordul elő, és általában megelőzi az előbbit .

Vita

ez az áttekintés a CCM fiziopatológiájának egyre növekvő azonosításával és megértésével foglalkozik, ez összefügg a cirrhotikus betegek rossz prognózisával, és felmerül a terápiás megközelítéssel kapcsolatos aggodalom.

ez a cikk összefoglalta az orvosi szakirodalomban már megállapított diagnosztikai kritériumokat (1.táblázat), különös tekintettel az új biomarkerekre, amelyeket a diagnosztikai komplementáció céljából vizsgáltak. Tanulmányok kimutatták, hogy a myocardialis diszfunkció a májcirrhosis különböző szakaszaiban létezik. Leírták, hogy ha a beteg magas BNP-vel és kamrai diszfunkcióval rendelkezik az echokardiogramon, a veseelégtelenség kezelése nagyon nehéz; másrészt a korai beavatkozás olyan betegeknél, akik még nem állapítottak meg szívbetegséget, olyan terület, amelyet még nem fedeztek fel.

1.táblázat. Klinikai és kiegészítő kritériumok a CCM diagnózisához. A 29. hivatkozásból átvéve, engedélyével.

klinikai jellemzők

nincs kardiopulmonalis tünetek nyugalmi

alacsony funkcionális szív tartalék

Hiperadrenerg állapot nátrium és folyadékretenció

biomarkerek (troponin I, pro-BNP és BNP, egyéb)

Eletrokardiográfia

elektrofiziológiai rendellenességek (QT-megnyúlás és mások)

echokardiográfiai kritériumok

diasztolés értékelés

E/a Arány < 1.0 (kor korrigált)

hosszabb izovolumikus relaxációs idő (> 80msec)

hosszabb lassulási idő (>200msec)

bal kamrai hipertrófia

szisztolés értékelés

ejekciós frakció nyugalmi állapotban < 55%

kontraktilis stresszhiány

a májelégtelenség jelei és tünetei általában későn jelentkeznek, finom klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásokkal, néha nehezen értelmezhetők. A szakember, vagy akár a háziorvos is szembesülhet dyspnea panaszos beteggel, kóros jugularis duzzanat nélkül, normál kezdeti kardiológiai vizsgákkal, de magas BNP-vel, ami CCM esetét jelentheti.

más tanulmányokkal ellentétben csoportunk előrelépést javasol ezen a területen, mivel a szívbetegség megértése cirrhosissal együtt lehetővé teheti a diagnosztizálatlan miokardiális elégtelenségnek tulajdonítható szövődmények korai terápiás beavatkozását. A májtranszplantáció és a tippek olyan speciális klinikai beállítások, amelyek ezekben a betegekben deflagrálják a szívelégtelenséget. Mivel a betegek ezen eljárások után hosszabb ideig élnek túl, a klinikusoknak romló szívparaméterekkel kell szembenézniük .

úgy gondoljuk, hogy a CCM korai terápiás beavatkozása ígéretes, amikor olyan szövődményekkel nyilvánul meg, mint a refrakter HRS, mielőtt a szívizomnak tulajdonítható egyértelmű pulmonalis torlódást mutatna kudarc. Az irodalom alátámasztja, hogy a látens cirrhotikus kardiomiopátiához társuló fizikai vagy farmakológiai stressz vagy fertőzések HRS-t eredményezhetnek, amely refrakter lehet a hagyományos kezelésekkel szemben, és rosszabb prognózissal jár, ha szisztolés diszfunkció van jelen .

tapasztalataink azt sugallják, hogy a HRS bemutatása nyom a miokardiális komponens kezelésének megkezdéséhez. Ez a progresszió a HRS-re érthető, mivel a CCM megléte a HRS kiváltó és örökítő tényezője, tehát ha a CCM-et ebben az összefüggésben Korán megközelítik, a HRS jobb prognózissal rendelkezik .

csoportunk úttörő szerepet játszott a CCM klinikai diagnózisával rendelkező betegek kezelésében a hagyományos kezelésekre refrakter SHR-re való progresszióban, amelyben a dobutamin mint a vesefunkció mentő terápiája sikeres volt. A cél ennek az elméleti tudásnak az alkalmazása, amely előre jelzi ezt a szövődményt a végstádiumú májbetegségben szenvedő betegeknél .

annak ellenére, hogy jól érthető, hiányzik a megfelelő gyakorlati alkalmazás ismerete. Magas fokú klinikai gyanú szükséges a CCM felismeréséhez a tünetmentes betegben, nyilvánvaló funkcionális korlátok nélkül, de szubklinikai sejtes és strukturális szívbetegséggel.

vizsgálatokra van szükség a lehetséges kezelések azonosításához, amelyek megváltoztatják a szívbetegség természetes kórtörténetét cirrhotikus betegeknél, különösen azokban a fázisokban, amelyekben a betegek tünetmentesek. Ez egy olyan tudásterületet képvisel, amelyet még nem fedeztek fel, különös tekintettel a jövőbeli terápiás lehetőségekre.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentették, hogy nincs összeférhetetlenség a jelen cikk közzétételével kapcsolatban.

pénzügyi támogatás

nincs.

1. Sampaio F, Pimenta J (2016) bal kamrai funkció értékelése cirrhosisban: jelenlegi módszerek és jövőbeli irányok. Világ J Gastroenterol 22: 112-125.
2. Shin WJ, Song JG, Jun IG, Moon YJ, Kwon HM, et al. (2016) a ventriculo-artériás kapcsolás hatása a transzplantációs eredményekre cirrhotikusokban: nyomás-térfogat görbe kapcsolatok elemzése. J Hepatol.
3. Carvalheiro F, Rodrigues C, Adrego T, Viana J, Vieira H, et al. (2016) diasztolés diszfunkció májcirrhosisban: prognosztikai prediktor a májtranszplantációban? Transzplantáció Proc 48: 128-31.
4. Merli M, Torromeo C, Giusto M, Iacovone G, Riggio O és mtsai. (2016) A Májcirrhotikus betegek 2 éves túlélését befolyásolja a bal pitvari térfogat és a bal kamrai tömeg. Máj Int.
5. M ons, Henriksen JH (2002) cirrhotikus kardiomiopátia: a májbetegség keringési diszfunkciójának patofiziológiai áttekintése. Szív 87: 9-15.
6. Mocarzel LO, Bicca J, Jarske L, Oliveira T, Lanzieri P, et al. (2016) cirrhotikus kardiomiopátia: a hepatorenalis szindróma kezelésének sikeres megközelítésének másik esete. Case Rep Gastroenterol 10: 531-7.
7. Timoh T, Protano MA, Wagman G, Bloom M, Vittorio TJ (2011) a cirrhotikus kardiomiopátia perspektívája. Transzplantáció Proc 43: 1649-1653.
8. Ma Z, Lee SS (1996) cirrhotikus kardiomiopátia: az ügy szívéhez jutás. Hepatológia 24: 451-459.
9. Zardi EM, Abbate a, Zardi DM, Dobrina a, Margiotta D, et al. (2010) cirrhotikus kardiomiopátia. J Vagyok Coll Cardiol 56: 539-549.
10. Myers RP, Lee SS (2000) cirrhoticus cardiomyopathia és májtranszplantáció. Máj Transpl 6: S44-52.
11. Wiese S, Mortensen C, G, JP, Christensen E, Andersen O és mtsai. (2014) a szív-és proinflammatorikus markerek előrejelzik a cirrhosis prognózisát. Máj Int 34: e19-30.
12. Fattouh AM, El-Shabrawi MH, Mahmoud EH, Ahmed WO (2016) cirrhotikus gyermekek szívfunkcióinak értékelése szérum agyi natriuretikus peptid és szöveti Doppler képalkotás alkalmazásával. Ann Pediatr Cardiol 9: 22-8.
13. Rahman S, Mallett S V (2015) cirrhotikus kardiomiopátia?: Következmények a májtranszplantált betegek perioperatív kezelésére 7: 507-20.
14. Farr M, Schulze PC (2015) a májtranszplantációs jelölteknél a cirrhosishoz kapcsolódó kardiomiopátia diagnózisának és kezelésének legújabb fejleményei: fejlett Echo képalkotás, szív biomarkerek és fejlett szívelégtelenség terápia. Clin Med Insights Cardiol 8: 67-74.
15. Licata A, Corrao S, Petta S, Genco C, Cardillo M és mtsai. (2013) az NT pro BNP plazmaszintje és pitvari térfogata összefügg a májcirrhosis súlyosságával. PLoS egy 8: e68364.
16. Abbász WA, Kasem Ahmed SM, Abdel Aal AM, Mahmoud AA, Abdelmalek MO, Mekky MA, et al. Galaktin – 3 és agyi natriuretikus peptid a hagyományos echokardiográfiával szemben a cirrhotikus cardiomyopathia korai felismerésében. Turk J Gastroenterol 27: 367-74.
17. Wong F, Siu S, Liu P, Blendis LM (2001) agyi natriuretikus peptid: a cirrhosisban a kardiomiopátia előrejelzője? Clin Sci (Lond) 101: 621-628.
18. Wong F (2009) cirrhotikus kardiomiopátia. Hepatol Int 3: 294-304.
19. Mimidis K, Papadopoulos V, Thomopoulos K, Tziakas D, Ritis K, et al. (2003) a QTc-intervallum meghosszabbítása cirrhosisban szenvedő betegeknél. Ann Gastroenterol 16: 155-8.
20. Mozos I (2015) aritmia kockázata májcirrhosisban. Világ J Hepatol 7: 662-672.
21. Mocarzel LO, Bicca J, Jarske L, Oliveira T, Lanzieri P, et al. (2016) cirrhotikus kardiomiopátia: a hepatorenalis szindróma kezelésének sikeres megközelítésének másik esete. Case Rep Gastroenterol 10: 531-537.
22. Batchvarov V, Camm aj (2014) QT diszperzió: mérés és értelmezés.
23. P A, Czifra A, Vit a, Papp M, Paragh G és mtsai. (2014) a cirrhotikus cardiomyopathia patofiziológiai és klinikai megközelítése. J Gastrointestin Máj Dis 23: 301-310.
24. Castro Hevia J, Antzelevitch C, szakadt Ács B Ács F, Dorantes s ács ács M, Dortic Ács Balea F, et al. (2006) a tpeak-Tend és a Tpeak-Tend diszperzió, mint a kamrai tachycardia/kamrai fibrilláció kockázati tényezői a Brugada-szindrómában szenvedő betegeknél. J Am Coll Cardiol 47 (9): 1828-34.
25. Demir C, Demir M (2013) A TP-e intervallum és a Tp-e/QT arány értékelése krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegeknél.Prague Med Rep 114: 239-245.
26. Jewell DP (2006) új betegek, új órák, új gondolkodás a gyulladásos bélbetegségben: gasztroenterológiai Világkongresszus Szimpózium, Montreal, Kanada. Colorectalis Dis 8 Suppl 1 (s1): 1-2.
27. Gassanov N, Caglayan E, Semmo N, Massenkeil G, Er F (2014) cirrhotikus kardiomiopátia: kardiológus perspektívája. Világ J Gastroenterol 20: 15492-15498.
28. Chayanupatkul M, Liangpunsakul S (2014) cirrhotikus kardiomiopátia: review of pathophysiology and treatment. Hepatol Int 8: 308-315.
29. Møller S, Henriksen JH, Bendtsen F (2014) Extrahepatic complications to cirrhosis and portal hypertension: haemodynamic and homeostatic aspects. World J Gastroenterol 20: 15499–517.
30. Møller S, Bendtsen F (2015) Cirrhotic Multiorgan Syndrome. Dig Dis Sci 60: 3209-3225.