absztrakt
egy olyan beteg klinikai lefolyásáról számolunk be, akinél súlyos ischaemiás májkárosodás és a celiakia teljes elzáródása alakult ki artéria (CA). Egy 40 éves férfi hasi fájdalommal jelentkezett. A számítógépes tomográfia a CA teljes elzáródását jelezte. A laboratóriumi adatok a májenzimek jelentős emelkedését mutatták. Feltáró laparotómiára nem volt szükség a peritonizmus hiánya miatt. A beteget sikeresen kezelték a CA elzáródás endovaszkuláris rekanalizációjával transzkatéteres ballon angioplasztikával és TAP-stenting (T-stenting és kis kiemelkedés) technikával. Kizárólag májelégtelenségben szenvedő betegeknél az endovaszkuláris beavatkozás kivitelezhetőnek tűnik, ezért korai kezelés javasolt.
1. Bevezetés
az endovaszkuláris beavatkozás (EI) praktikus lehetőség mind akut, mind krónikus mesenterialis ischaemia (MI) esetén. EI magában foglalja a különböző technikák, mint például a katéter-irányított értágulat, trombus aspiráció, trombolitikus terápia, angioplasztikaés stentelés. Az előnyök közé tartozik az érintett vaszkuláris anatómia időben történő vizualizálása az áramlás gyors helyreállításával és a nyílt műtéti rekonstrukció helyettesítésével . A sikeres endovaszkuláris kezelés a halálozás javulásával jár a hagyományos terápiához képest .
ez a jelentés a celiakia artéria (CA) teljes elzáródásának esetét írja le, amely májkárosodást eredményez. A bél ischaemia helyett ischaemiás májkárosodás volt a létfontosságú zavar, amely a beavatkozás menetét képezte. Sikeresen kezelték a CA elzáródás endovaszkuláris rekanalizációjával.
2. Eset bemutatása
egy 40 éves férfi kórtörténetében májelégtelenség és hirtelen fellépő hasi fájdalom szerepelt. Kórházba került az általános sebészeti osztályon. A beteg kórtörténete nem volt figyelemre méltó. A fizikai vizsgálat során nem volt peritonizmus jele. Így feltáró laparotómiára nem volt szükség. A laboratóriumi adatok leukocytosist (23900 ~ 103 ~ 1) és emelkedett amiláz−(124 E/L), aszpartát-aminotranszferáz – (3145 NE/L), alanin-aminotranszferáz – (2945 NE/L), kreatinin-kináz – (1561 NE/l), összbilirubin – (1) szinteket tártak fel.2 mg/dL), nemzetközi normalizált arány (2.1) és aktivált parciális tromboplasztin idő (25 sec). A sürgős számítógépes tomográfiás angiográfia CA elzáródást tárt fel (1.ábra). A Superior és inferior mesenterialis artériák épek voltak. A sebészek aortogramot és rekanalizációt kértek, ha alkalmazható.
az Anterioposterior és laterális aortogramokat transzfemorális megközelítéssel végezték. Az aortogram a CA teljes elzáródását mutatta vizuális csonkkal (2.ábra). A superior mesenterialis artéria retrográd és antegrád opacifikációját, valamint az inferior mesenterialis artéria antegrád áramlását képzeltük el (3. ábra). 10 000 NE intravénás heparint és 600 mg telítő dózisú klopidogrélt adtak be közvetlenül a rekanalizációról szóló döntés meghozatala után.
7-francia (Fr) hüvelyt helyeztek be a jobb femorális artériából. Egy 7-Fr Judkins jobb vezető katétert (JR3.5, Medtronic, MN, USA) használtunk a CA eredetének kiválasztására. A teljes elzáródást nem lehetett átlépni egy 0,014 hüvelykes hajlékonylemez-vezetődrót (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japán) első próbálkozásra. Ezután egy 0,014 hüvelykes merev vezetődrótot (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japán) alkalmaztak az elváltozás átlépésére. Az elzáródás keresztezhető a lép artéria (SA) felé. Az elzáródáson túl halvány antegrád áramlást figyeltek meg, a disztális ágy hiányos kitöltésével. A medián íves ínszalag szindrómát kizárták.
az artériát 3 db 15 és 4 db 20 mm-es egysínű ballonnal (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Hollandia) predilálták. Egy 4 db 24 mm-es ballonnal bővíthető sztentet (Liberte egysínű sztent, Boston Scientific, MA, USA) helyeztek el a kb. Az arteriogram megerősítette a megfelelő áramlást a lép területére. Egy második 0,014 hüvelykes merev vezetődrót (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japán) képes volt átjutni a máj artérián (HA) stent támaszokon keresztül. Egy 3 db 15 mm-es egysínű ballont (Invader) használtak a HA előremozdítására és a sztent támaszok kitágítására. A ballon dilatációja nem hozott létre megfelelő áramlást a máj artériájában. Ezért a sztent beültetése a tap-stenting technika alkalmazásával a CA bifurkációban döntöttek. Ezt követően a HA stentet (Liberte egysínű vasút 4 db 24 mm) úgy helyeztük el, hogy a CA-ba minimálisan kinyúlik egy felfújatlan SA stent ballonnal a végső csókoláshoz (4.ábra). A HA stent bevetése után a ha stent léggömbjét kissé behúzták a CA-ba, és végső csókot hajtottak végre. A végső angiogram kiváló áramlást mutatott a CA, SA és HA-n belül (5.ábra). A beteget visszavitték a műtét intenzív osztályára. A sztent trombózis megelőzésére aszpirint (100 mg/nap) és klopidogrélt (75 mg/nap) kezdtek alkalmazni. A laparotómiát nem végezték el, mert a beteg nem mutatta ki a bél ischaemia klinikai tüneteit az endovaszkuláris eljárás után. Az állapotának javulása miatt nem terveztek nyomon követési angiogramot.
3. Discussion
különböző stratégiákat kínáltak a bifurkációs elváltozások kezelésére, amelyek mindegyike exkluzív erényekkel és technikai kihívásokkal rendelkezik. Egyedülálló módszert még nem mutattak be. Ezért az optimális stratégia továbbra is vitatható. A T-stentelés (t-stentelés és az oldalsó ág stent kis kiemelkedése) technika a hagyományos t-stentelés módosítása, amely lehetővé teszi a bifurkált elváltozások teljes lefedettségét és megkönnyíti a végső csók ballont. Az első lépés a fő edény (MV) és az oldalsó ág (SB) bekötése, majd MV stentelés és csók ballon. Ezt követően az SB stentet úgy helyezzük el, hogy minimálisan kinyúlik az MV-be egy felfújatlan MV ballonnal a végső csókhoz. Az SB stent telepítése után az SB stent ballonját kissé behúzzák az MV-be, és végső csókot hajtanak végre. A csap technika viszonylag új rendszer, amely technikailag kevésbé kihívást jelent, biztosítja az oldalsó ág ostiumát teljes lefedettséggel, és minimalizálja a stent átfedését. Míg van elég adat más bifurkációs stratégiákról, a tap technika hosszú távú klinikai eredményei visszafogottak. A korlátozott adatok ellenére a TAP technika kielégítő klinikai eredményekkel függ össze, bizonyos és valószínű stent trombózis epizódok nélkül .
a mesenterialis ischaemiával diagnosztizált betegek több mint 50% – a nyílt műtéten esett át. Jelenleg a betegek közel fele kap EI-kezelést, és biztató eredményeket mutat. A bél reszekció ritkábban fordul elő. A mesenterialis ischaemia utáni kórházi mortalitás kevesebb az EI-vel, mint a műtét, amelyben az Általános morbiditás magasabb, a kórházi tartózkodás hossza pedig hosszabb . A felső mesenterialis artéria általában a revaszkularizáció fő célja volt, de a jelentések kimutatták a tünetek feloldódását az izolált CA után is .
4. Következtetés
az EI a CA elzáródásának műtétének alternatívája olyan kiválasztott betegeknél, akiknek nincs előrehaladott bél ischaemia jele. A korai diagnózis, amelyet azonnali EI követ, aprólékos utólagos felügyelet mellett központi.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.