sikeres CAVH szigorú környezetben, könnyen elérhető eldobható kórházi kellékek felhasználásával *

Bevezetés

az akut veseelégtelenségben szenvedő trauma áldozatának gondozása erőforrás-korlátozott helyeken számos kihívást jelent . A standard hemodialízis berendezések, felszerelések és képzett személyzet hiánya; megbízhatatlan és/vagy nem biztonságos vízforrások; a nem funkcionális vagy megbízhatatlan elektromos rendszerek néhány olyan tényező, amely korlátozza a veseelégtelenségben szenvedő betegek gondozásának képességét, amely vesepótló terápiát igényel. Az ember okozta vagy természeti katasztrófák, mint például az 1999-es törökországi Marmarai földrengés, azzal fenyegethetnek, hogy elárasztják a meglévő helyi dialitikus erőforrásokat, ha egyáltalán működőképesek maradnak . A kihívás nem korlátozódik azokra a katasztrófákra, amelyekben a betegeknél de novo veseelégtelenség alakul ki; maga a krónikus dialízis populáció megkövetelheti az alternatív vesepótló terápiák azonnali végrehajtását, ha a betegek nem tudnak hozzáférni hemodialízis központokhoz vagy kórházakhoz, amint azt a New Orleans-i áradás során megfigyelték a Katrina hurrikán 2005-ben .

bemutatjuk egy myoglobinurikus akut veseelégtelenségben szenvedő beteg esetét, akit sikeresen kezeltek folyamatos arteriovenosus haemofiltrációval (CAVH) egy előre telepített katonai kórházban, standard hemodialízisből és peritoneális dialízisből álló áramkör használatával berendezések, valamint egyéb könnyen elérhető kórházi kellékek. Bár ezt a rendszert további tesztelés nélkül nem javasolhatjuk nagyszabású megvalósításra, tekintettel egyszerűségére, alacsony költségére és kész rendelkezésre állására, az itt leírt áramkör hasznos lehet a katasztrófavédelmi csapatok számára, akik több vesebeteg gondozását tervezik szigorú helyeken, ha a standard rendszerek meghibásodnak vagy működésképtelenné válnak.

eset

a beteg egy 26 éves férfi volt, akit egy távoli katonai orvosi klinikáról szállítottak át, ahol a vér karbamid-nitrogén (BUN) és a plazma kreatininszintje 226, illetve 22 mg/dl volt. A plazma káliumszintje 5,6 mmol / l volt. átszállították a kórházunkba további értékelés és kezelés céljából.

beszámolt arról, hogy helyi fiatalok vertek, 10 nappal az értékelésünk előtt. A trauma óta megfigyelte a vizeletmennyiség csökkenését, az anorexia közelmúltbeli kialakulását és az alkalmi hányást az előző néhány napban. Tagadta az előírt gyógyszerek vagy kiegészítők használatát, valamint a vesebetegség személyes vagy családi kórtörténetét. A vizsgálat során a vérnyomása 132/78, a pulzusszám 110, a légzésszám pedig 22 volt. A pulzoximetria a szoba levegőjén 90% volt. Ez 98%-ra javult alacsony áramlású kiegészítő oxigénnel, orrcsatornán keresztül. Zúzódásokat észleltek az oldalán, a hasán és a jobb felső combján. A juguláris vénás nyomást 10 cm-es vízre becsülték. Pulmonalis basilaris recsegést és pericardialis súrlódást észleltek a vizsgálat során. 1 + ödéma volt az alsó végtagjaiban. Az emelkedett vérbőségét és a plazma kreatininszintjét az ismételt analízis igazolta. Káliumszintje 6,2 mmol/l-re emelkedett. A plazma kreatin-kináz szintje enyhén emelkedett 1046 U/l-nél, és a plazma mioglobin szintje a laboratóriumi vizsgálati tartomány felső határa (500 ng/ml) felett volt. A vizeletvizsgálat során a mérőpálca haeme pigmentre pozitív volt; az üledék mikroszkópos vizsgálatakor nem észleltek vörösvérsejteket; és a felülúszó vizelet haeme-re is pozitív volt. A kórházi laboratórium nem tudta tesztelni a vizelet mioglobint. Mivel a beteg a kórházi kezelés kezdeti óráiban oliguriás volt, döntés született az uraemia, hyperkalaemia és volumen túlterhelés miatt vesepótló kezelés megkezdéséről.

mivel a létesítmény nem volt felszerelve a megfelelő erőforrásokkal a szivattyú által vezérelt vesepótló terápiához, a beteget CAVH-n kezdték meg, Kramer et al . . Nyolc Fr artériás és vénás katétert (MedComp, Harleysville, PA, USA) helyeztek a jobb femorális artériába és vénába, és 5000 egység/ml heparinnal (katéterenként 1,8 ml alapozó térfogat) töltötték be. Az 1. táblázat felsorolja a CAVH-hoz használt berendezéseket ebben a betegben, speciális módosításokkal. Az 1. ábra a befejezett CAVH áramkört mutatja (a CAVH katéterek csatlakoztatása nélkül).

a CAVH áramkört steril körülmények között állították össze az ágy mellett. A CAPD transfer set csövet közvetlenül csatlakoztattuk az artériás és vénás katéterekhez módosítás nélkül. Az artériás végtagnál a transzferkészlet cső tüskés disztális vége a módosított hemodialízis vércső vonalához kapcsolódott, amely viszont a dializátor artériás oldalához kapcsolódott. A hemodialízis vércső vonalának artériás oldalát a csepegtető kamrához közel, a disztális (dializáló) végétől 28 cm-re, 6 cm-re vágtuk le. A hemodialízis membránjának proximális (artériás) Hansen portját lezárták, míg a disztális (vénás) port nyitva volt a Foley táska számára az ultraszűrés gyűjtésére. Magát a Foley katétert a 16 Fr gumicsatlakozónál levágták, irányba fordították, és a gumi csatlakozón keresztül a Hansen porthoz rögzítették. A csatlakozást sebészeti szalaggal lezárták. A vénás hemodialízis vércsövet levágták, és a CAPD transzferkészlet csövéhez és a dializátorhoz rögzítették, ugyanúgy, mint az artériás vércsövet. A hemodialízis vércső vonala és a CAPD transzfer készlet cső között egy 4-utas elzárócsapot helyeztek el az áramkör vénás végtagja mentén. A helyettesítő folyadékot ezen a csapon lévő nyíláson keresztül infundálták.

a CAVH-t 75 egymást követő órán keresztül folytatták. A 2.és 3. ábra a CAVH-kezelés alatti és utáni metabolikus hatást mutatja be. A szűrő utáni pótló folyadékot 1/4 normál sóoldat, 1/2 normál sóoldat és normál sóoldat standard, gyártott, steril oldatainak különböző kombinációival biztosítottuk. Bikarbonátot (50-100 meq/l nátrium-bikarbonát formájában) adtunk a hipotóniás folyadékokhoz szükség szerint, hogy a plazma bikarbonátja >20 mmol/l legyen. káliumot (1-4 meq/l kálium kálium-klorid formájában) is adtunk hozzá, miután a plazma káliumszintje <4, 5 mmol/l-re csökkent. a kalcium-és magnéziumpótlást szükség szerint szakaszosan adták egy nem áramköri központi vénás katéteren keresztül. A laboratóriumokat (aPTT, PT, CBC és alapvető kémia) kezdetben 2 óránként, majd 4 óránként figyelték meg az első 18 órás kezelés után.

a beteget folyamatos heparin infúzióval (5000 egység kezdeti bolus adag után) antikoagulálták perifériás vénás vezetéken keresztül változó sebességgel (800-1400 egység/óra) az aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT) 70-90 s fenntartása érdekében. az APTT-t magasabb célpontra választották a korlátozott cső-és dializátorellátás miatt, valamint bizonytalanságunk miatt, hogy szükség esetén további készleteket lehet-e időben beszerezni.

az ultraszűrő gyűjtőzsákot 90-100 cm-rel az ágy szintje alatt tartottuk a terápia során. A napi ultraszűrési térfogat 17,9-23,8 l, míg az óránkénti vizeletmennyiség 15-65 cc/h volt. kezdetben a folyadékot az ultraszűrési sebesség 1/2-én cserélték, amíg a jugularis vénás nyomás normalizálódott, a basilaris tüdő repedései megszűntek, és a betegnek már nem volt oxigénigénye. A terápia során nem alakult ki hipotenzió; az átlagos artériás nyomás következetesen meghaladta a 80 Hgmm-t.

az áramkört egyszer 60 órán át cserélték az áramkör alvadása és a csökkent ultraszűrés miatt. A vizeletmennyiség javulása miatt a CAVH-t 75 óra elteltével leállították. abban az időben a BUN 73 mg/dl volt, a plazma kreatinin 9,2 mg/dl, a plazma kálium 4,1 mmol/l volt, a plazma bikarbonát pedig 21 mmol/l. először a páciens BUN, kreatinin és kálium mind több nap alatt emelkedett, annak ellenére, hogy kiváló vizeletmennyiség volt, majd ezen paraméterek folyamatos javulását figyelték meg. A 10. kórházi napon egy távoli katonai kórházba szállították. Az utolsó követés idején, 16 nappal a bemutatás után, és 11 nappal a CAVH leállítása után, a BUN és a szérum kreatinin 13 és 1,8 mg/dl volt.

Vita

bemutattuk egy olcsó, könnyen összeszerelhető CAVH áramkör sikeres alkalmazását, amely könnyen elérhető kórházi és krónikus dialízis készletekből áll, amely a helyi víztől és elektromos rendszerektől függetlenül működik egy feltételezett myoglobinurikus akut veseelégtelenségben szenvedő betegben. Ezzel a rendszerrel az azotaemia, valamint a metabolikus és volumen homeosztázis kontrollját sikerült elérni néhány nap alatt. Az egyetlen áramköri beállítás költségét (a cserefolyadékot nem számítva) 128,80 dollárra (USD) számítjuk ki.

a rabdomiolízis kezelésének sarokköve korai agresszív sóoldatból áll újraélesztés 200-300 ml/h vizeletmennyiség elérése érdekében . A vizelet diurézisének elősegítésére és lúgosítására szolgáló mannit a mioglobin tubuláris toxicitásának korlátozása érdekében általában alkalmazott beavatkozások, bár használatuk nem vitatott . Ezen beavatkozások ellenére a betegek jelentős része vesepótló terápiát igényelhet. Szakaszos vagy folyamatos terápiák (konvektív vagy diffúz jellegű) veno-vénás hozzáférést alkalmazva (CVVH vagy CVVHD) standard vértisztítási módszerekké váltak ezekben az esetekben.

az általunk alkalmazott CAVH áramkör hasznos lehet a tömeges balesetek és természeti katasztrófák után vesepótló terápiát igénylő betegek rövid távú kezelésében. Mivel azonban ezt az áramkört nem szisztematikusan értékelték és tesztelték, nem javasoljuk annak nagykereskedelmi megvalósítását. Ehelyett itt a használatát a legvégső lehetőségként írjuk le, amikor a vesepótló terápia más életképes formája nem áll rendelkezésre. Mások hasonló helyzetbe kerülhetnek egy természeti katasztrófa után. Ezekben és hasonló helyzetekben az akut veseelégtelenségben szenvedő betegek nagy száma, néhány esetben a krónikus dialízises populációra helyezve, túlterhelheti a helyi orvosi erőforrásokat, amelyeket a tisztátalan vagy nem megfelelő vízellátás és a károsodott elektromos források jelentenek. A CAVH katéterek kivételével a rendszer alkatrészeit nem kifejezetten CAVH-ban való használatra szánják. Ezek azonban könnyen hozzáférhetők, bőségesek, és a dializátor és a vércső esetében széles körben alkalmazzák a krónikus hemo – és peritoneális dialízisben részesülő betegek kezelésében. Ezeket előre össze lehet szerelni és ömlesztve tárolni, hogy segítsék a katasztrófavédelmi csapatokat a tervezésben, vagy szükség esetén könnyen beszerezhetők, talán még a katasztrófa után is, különösen azokon a területeken, ahol nagy a krónikus hemo – és peritoneális dialízisben szenvedő betegek populációja.

a CAVH-t, bár a folyamatos vesepótló terápia első formáját leírták, klinikailag nagyrészt veno-vénás (CVVH), pumpás’\ módszerekkel helyettesítették. Bár a CAVH katéterek könnyen megvásárolhatók, nehéz rövid időn belül és ömlesztve beszerezni a CAVH-dedikált vérvonal-és hemofilter-készleteket, legalábbis az Egyesült Államokban. Valójában az, hogy képtelenek voltunk megtalálni a CAVH vérvonal és a hemofilter készletet, amikor előre láttuk a modalitás szükségességét, lendületet adott ennek a rendszernek a fejlődéséhez. Számos cvvh vonal-és szűrőkészlet áll rendelkezésre, de ezeket úgy tervezték, hogy ‘darabként’ illeszkedjenek egy saját cvvh gépbe, és nem alkalmazkodnak a CAVH-hoz. A dedikált CAVH készletek azonban továbbra is könnyen elérhetők Európában.

mások korábban javasolták a CAVH használatát a tömeges áldozatok számára. Omert et al . leírta a szivattyúzott folyamatos arteriovenosus hemodiafiltráció (CAVHD) hipotetikus alkalmazását a tömeges balesethelyzetben. A CAVH által biztosított konvektív clearance mellett ellenáramú dializátumáram hozzáadását javasolták a szűrőn keresztül, standard gyógyszeres infúziós pumpán keresztül, a kis molekulatömegű anyagok diffúz clearance-ének fokozása érdekében. Ez az áramkör villamos energiát igényelne az infúziós szivattyú használatához. Ezenkívül a szerzők még nem tesztelték az áramkörüket klinikailag, így a hatékonyságra és a megvalósíthatóságra vonatkozó következtetések korlátozottak .

Better, a myoglobinurikus akut veseelégtelenségben szenvedő crush áldozatok kezelésének rövid áttekintésében természeti katasztrófák esetén a CAVH alkalmazását javasolja, ha a hemodialízis nem áll rendelkezésre. Bár ebben a jelentésben nem írnak le eseteket, a nem szivattyúzott mód előnyeit (a minimális felszerelés szükségessége, a helyi víz-és elektromos erőforrásokra való támaszkodás hiánya, valamint a jobb hemodinamikai stabilitás) ismertetik .

nem ismert, hogy az általunk leírt rendszer hatékony lenne-e minden típusú veseelégtelenségben, vagy megvalósítható-e nem kórházi körülmények között, tekintettel a folyamatos elektrolit-és hemodinamikai monitorozásra. A myoglobinurikus veseelégtelenség, mint a betegünknél, különösen alkalmas lehet A hemofiltrációra, tekintettel a mioglobin viszonylag nagy méretére (molekulatömeg 17 000 Da). Ezt számos jelentésben klinikailag leírták . Ebben a kérdésben azonban nem minden szerző ért egyet. Az aktív rhabdomyolysis során a mioglobin-forgalom mértéke meghaladhatja a standard diffúz és konvektív módszerek clearance-ét . Ezenkívül a veseelégtelenség megállapítása után a mioglobin clearance-ét semmilyen vér tisztítási mód nem befolyásolhatja .

az itt leírt CAVH áramkör hatékony volt az acidózis, a hypervolaemia és a hyperkalaemia kezelésében, amelyek a leggyakoribb életveszélyes rendellenességek lennének minden akut és krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegnél, függetlenül az októl. Ennek az áramkörnek a hiperkalémia súlyosabb eseteinek ellenőrzésére való képessége, amint az a rabdomiolízis sok esetben látható, továbbra sem ismert. Ezenkívül a leírt esetet követően sikeresen alkalmaztuk ugyanazt a rendszert műtét utáni traumás beteggel, aki oligurikus akut tubuláris nekrózisban szenved, 12 órán keresztül, mielőtt áthelyeznénk egy dialitikus képességű létesítménybe.

rendszerünk antikoagulációt igényel, ezzel együtt a vérzés kockázata traumás betegeknél, különösen azoknál, akiknek fejsérülése van. Ez korlátozhatja ennek a rendszernek a használatát egyes populációkban, amint arról korábban beszámoltunk . Betegünknek bizonyítéka volt uraemiás pericarditis bemutatásakor; tekintettel arra, hogy képtelen biztosítani az akut vesepótló terápia alternatív formáit, amelyek nem igényelnék antikoagulációt, antikoaguláltuk ezt a beteget a CAVH végrehajtása érdekében. A regionális citrát antikoaguláció vagy a vesepótló terápia alternatív formái, például a peritoneális dialízis alkalmazása optimális lenne a vérzéses szövődmények magas kockázatának kitett betegek számára. Ezenkívül, mint minden CAVH rendszer esetében, a betegnek nagy mennyiségű steril pótló folyadékra van szüksége (legfeljebb 24 l/nap az itt leírt körülmények között), amely szállítási kihívást jelenthet a katasztrófatervező csapatok számára. Az, hogy egy ilyen áramkör hatékony lenne-e anurikus betegeknél, továbbra sem ismert.

a trauma áldozatainak Nefrológiai ellátását nagymértékben bonyolíthatja a helyi infrastruktúra és erőforrások természeti vagy ember okozta katasztrófák miatti elvesztése, és ideális esetben jelentős előzetes tervezést igényel . A komplex orvosi betegek kezelése nem optimális körülmények között kreatív megoldásokat igényelhet az azonnal rendelkezésre álló erőforrások felhasználásával. Leírtuk egy egyszerű eldobható, nem pumpált arteriovenosus hemofiltrációs rendszer szigorú környezetben történő sikeres alkalmazását, amely könnyen összeszerelhető, helyi víz-és elektromos forrásoktól függetlenül működik, könnyen hozzáférhető steril alkatrészekből készül, előre ömlesztve tárolható és könnyen szállítható. Bár nem javasoljuk ennek a rendszernek a bevezetését, amikor standard vesepótló módszerek állnak rendelkezésre, az általunk leírt áramkör hasznos lehet szigorú helyzetekben, ha ezek a szokásos módok nem állnak rendelkezésre vagy diszfunkcionálisak. A rendszer további tesztelése indokolt.

Köszönetnyilvánítás

szeretnénk megköszönni David Oliver Úrnak és Min Choi asszonynak, a Walter Reed Army Medical Center peritoneális dialízis nővéreinek, hogy részt vettek az ebben a munkában leírt áramkör fejlesztésében.

összeférhetetlenségi nyilatkozat . Nincs bejelentett.

szerzői megjegyzések