az immunkompetens gazdaszervezet kezelése
primer pulmonalis coccidioidomycosis. Nyilvánvaló, hogy a legtöbb betega primer kokcidioid tüdőgyulladás, akik immunkompetensek, megoldják a klinikaitbetegség gombaellenes terápia alkalmazása nélkül. Ezt DICKSON & GIFFORDin jegyezte fel az 1930-as években24,és olyan betegek tanulmányai igazolták, akikről kiderült, hogy kokcidioidomikózisban szenvednek a közösség által szerzett tüdőgyulladás okaként, és gombaellenes terápia nélkül is jól teljesítettek36, 58.
két újabb tanulmány vizsgálta a gombaellenes terápia szerepét az elsődleges tüdőbetegségben. Az elsőben az elsődleges tüdőbetegségben szenvedő betegeket vagy felírtákgombaellenes terápia vagy nem nem véletlenszerű klinikai döntésen alapul4. 36 olyan beteg között, akik nem kaptak gombaellenes kezelést, ottnem volt mellékhatás a 297 napos medián követés után. Hét beteg közül, akikfolytatta a gombaellenes terápiát, kettő a kezelés után kialakult disszeminált betegség voltfolytatta. Nem volt különbség a javulás mértékében azok között, akik kaptakgombaellenes terápia és azok között, akik nem. A második vizsgálat egy 24 hetes, megfigyeléses vizsgálat volt 36, enyhe vagy közepesen súlyos tünetekkel járó coccidioidomycosisban szenvedő beteg között12. Húsz gombaellenes kezelést kapott, míg 16nem. A tünetek megszűnéséig eltelt medián idő hasonló volt a két csoportban, ésazok a betegek, akik nem kaptak gombaellenes terápiát, jelentősen visszatértek a teljes munkaidős munkába.
ezen megfigyelések és vizsgálatok alapján egyértelmű, hogy az elsődleges pulmonalis coccidioidomycosis kezelésére vonatkozó döntés nem automatikus, és személyre szabottnak kell lennie. A súlyos betegségben szenvedő betegek, beleértve a kórházi kezelést igénylőket, a több mint hat hétig fennálló tüneteket, valamint a mögöttes sejtes immunhiányban szenvedőket, gombaellenes terápiára jelöltek. Másrészt egészséges betegekaz alapbetegségek nélkül gyakran megfigyelhető. Az egyik klinikai ökölszabály az, hogy ha az elsődleges pulmonalis coccidioidomycosisban szenvedő beteg már klinikailag javul terápia nélkül a kezdeti klinikai látogatás idején, akkor a gombaellenes szereket visszatarthatják, és megkezdhetik a klinikai nyomon követést.
ha gombaellenes terápiát írnak elő, az előnyben részesített kezelés egy orális triazol az itrakonazollal szemben előnyben részesített flukonazollal. E két koagulánssal nem végeztek összehasonlító vizsgálatokat elsődleges betegség esetén, és a flukonazolt előnyben részesítették magas szisztémás felszívódása és a mellékhatások relatív hiánya miatt. Mindkét esetben a napi 400 mg-os minimális adag ajánlott. A kezelés időtartama nem világos, de legfeljebb hat hónapgyakran felírt.
tüdőbetegség következményei. Míg az elsődleges tüdőgyulladáscoccidioidomycosis egy alveoláris infiltrátum, idővel megszilárdul, ami apulmonalis csomót eredményez. Ez a jelenség jóindulatú, és nem igényel gombaellenes terápiát.A göböt azonban nehéz lehet megkülönböztetni a tüdő rosszindulatú daganatától46, és szükség lehet szövettani szövettani vizsgálattal végzett biopsziára.
alkalmanként egy pulmonalis csomó feltárja annak tartalmát a hörgőfába, ami üreget eredményez. Míg az üregek többsége tünetmentes és nem igényel terápiát, alkalmanként köhögés és hemoptysis fordul elő. Ilyen esetekben egy oralazol triazol gombaellenes kezelés, például flukonazol vagy itrakonazol, napi 400 mg-os adaggal enyhítheti az ilyen tüneteket. Az ilyen terápia időtartama nem világos, és a hat hónapos időtartam ésszerű. Bizonyos esetekben az üregek szuperfertőzöttekké válnak, akár abaktériumok vagy más gombák, például Aspergillus. Az első esetben az antibakteriális antibiotikumok 5-10 napos lefolyása ésszerű; a második esetben az itrakonazol 400 mg-os adagban, amíg a tünetek enyhülnek. A 3 cm-nél nagyobb üregek valószínűleg nem záródnak be, ezért fontolóra kell venni a műtéti extirpáció alkalmazását.
ritka szövődmény a pyopneumothorax, amely akkor fordul elő, amikor egy kokcidioidális üreg szakada pleurális térbe. A kezelés elsősorban műtéti, magában foglalja a tüdőés a bronchopleurális fistula bezárása. A Pyopneumothorax nem tekinthető extrathoracicnakdissemination. Orális triazol gombaellenes szerek is alkalmazhatók a műtét mellettkezelése.
a krónikus pulmonalis coccidioidomycosis pulmonalis infiltrátumokból áll, különösen az apikális vagy szubapikális régiókban,hónapokig tartó tünetekkel, amelyek közé tartozik a köhögés, a fogyás, a hemoptysis, a mellkasi fájdalom és a dyspnoe. A köpetkultúrák gyakoritartóan pozitívak48. Mind a flukonazol, mind a napi 400 mg-os nitrakonazol hatékonynak tűnik18, 32. A kezelés meghosszabbodik, általában több mintegy év.
diffúz, elsöprő pulmonalis coccidioidomycosis két körülmények között fordul elő. Először is, az egészséges gazdaszervezetekben látható, akik nagy oltóanyagnak vannak kitéve, mint például egy régészeti ásás során39 vagy laboratoryaccident53. A második forgatókönyv a mögöttes sejtes immunhiányos betegek között van, például előrehaladott HIV-fertőzés51 vagy immunszuppresszív gyógyszerek5. Ez a kokcidioidomikózis súlyos formájagyakran légzési elégtelenséget eredményez.
a kezdeti terápiát amfotericin B-vel kell kezdeni. Míg más fungalinfekciókban vannak adatok arról, hogy az amfotericin B lipidkészítményei hatékonyabbak a dezoxikolát készítményhez képest, ilyen vizsgálatot nem végeztek occidioidomycosisban szenvedő betegeknél. Emiatt ajánlott a dezoxikolát-amfotericin B napi 0,7 mg/kg-os adagban vagy a napi 3 mg/kg-os intravénásan infúzióban adott lipidkészítmény. Néhány szakértő egyidejűleg hozzáadna egy triazol gombaellenes szert, például flukonazolt vagyitrakonazolt napi 400 mg-os adagban a kezeléshez. Az amfotericin B infúzió gyakoriságaaz idő múlásával csökkenhet, ahogy a beteg klinikailag javul.
Extrathoracikus Terjesztés. Ezt úgy definiálják klinikai betegség kívülmellüreg. Kezelés céljából betegségekre osztható, amelyekkizárja a központi idegrendszert (CNS) és azt, amely magában foglalja a központi idegrendszert. A betegek lehetnekegy-vagy többhelyes terjesztéssel rendelkeznek. A bőr, a lágy szövetek, a csontok és az ízületek a leggyakoribb helyek nem központi idegrendszeri Terjesztés.
a multisite disszeminációval rendelkező súlyos betegek esetében a kezelés ugyanaz, mint a diffúz pulmonalis coccidioidomycosisban szenvedők esetében, és magában foglalja a kezdeti amfotericin B-t egy triazol gombaellenes szerrel. Kevésbé súlyos betegek esetében azonban, különösen azok, akik nem igényelnek kórházi kezelést, az orális triazol gombaellenes önmagában ésszerű kezdeti terápia. Egy napi 400 mg flukonazollal és napi kétszer 200 mg itrakonazollal végzett összehasonlító vizsgálatban a csontrendszeri fertőzésekben szenvedő betegek szignifikánsan jobban reagáltak azitrakonazolra. A flukonazolt szedők körében összességében alacsonyabb volt a válaszarány és magasabb volt a relapszusarány, de egyik esetben sem különbözött szignifikánsan. Úgy tűnik, hogy a szérum gyógyszerkoncentrációk nem jósolták meg a terápiára adott válaszot32. Ennek alapján a flukonazol vagy az itrakonazol napi 400 mg-os adagban ajánlott enyhe vagy közepes disszeminált kokcidioidomikózis esetén,de a csont-vagy ízületi betegségben szenvedők számára előnyös.
a disszeminált betegség kezelésének időtartama nincs meghatározva. Legalább egy évterápiát kell figyelembe venni. Hasznos eszköz a terápiára adott válasz figyelésérea CF titer. Ezt hat-12 hetente kell megkapni, és hatékony kezeléssel csökkenteni kell. Az alacsony (6: 4) vagy kimutathatatlan CF titer a gomba növekedésének szabályozására utal. Ha a beteg egyébként stabil, ezen a ponton ésszerű fontolóra venni a csökkentést vagya gombaellenes kezelés megszakítása. Az alacsony CF-titer azonban nem jósolja meg, hogy később visszatér-e, ami a betegek akár 30% – ánál is megfigyelhető32. Ezért szoros klinikai nyomon követés szükséges.Egy másik megfigyelő eszköz a kokcidioidális bőrteszt. A pozitív reakció azt jelzi, hogy a betegnél megfelelő celluláris immunválasz alakult ki, és a korlátozott adatok azt jelzik, hogy ez a megállapítás, valamint az alacsony CF-titer a relapszus alacsonyabb kockázatát jósolja43.
a központi idegrendszeri betegség a kokcidioidális Terjesztés egyedülálló formáját képviseli. A leggyakoribba prezentáció egy basilaris meningitis, amely fejfájással és csökkenésselismerés15. Megfelelő terápia nélkül a kokcidioidális meningitis egyenletesen végzetes59 ésintravénás amfotericin B nem hatékony. A kezdeti terápiás kísérletek az amfotericin B közvetlen telepítését jelentették a szubarachnoid térbe28. A legközvetlenebb út az alaptartályba vezet38. Ez jelentős szakértelmet és figyelmet igényelés csak tapasztalt szakember végezheti. Más útvonalak közé tartozikaz oldalsó kamrákba helyezett tározók vagy az ágyéki útvonalon történő telepítéshipertonikus megoldás alkalmazásával. Ebben az esetben a beteget Trendelenburgpozíció, hogy a gyógyszer belépjen a bazális tartályokba54. Az egyik sikeres módszer egy programozható szivattyút és egy katétert alkalmazott a basilaris ciszternában subarachnoidális térben9.
az 1990-es években a vizsgálatok azt mutatták, hogy mind az orális fluconazole31, mind az itrakonazol57 hatásosak voltak a meningealis betegségben, és új korszakot nyitottak a coccidioidalmeningitis kezelésében. Bár általánosan elfogadott, hogy a triazol minimális dózisának napi 400 mg-nak kell lennie, nagyobb dózisokat, különösen flukonazolt alkalmaztak, és sok szakértő inkább a napi 800 mg-os orális flukonazolt használja kezdeti dózisként. Egy esettanulmány 78% – os visszaesési arányt mutatott a kezelés abbahagyásakor23, ami arra az ajánlásra vezetett, hogy a triazol-terápiának a coccidioidalis meningitisnek egész életen át kell lennie.
a Kokcidioidális meningitist bonyolítja a hidrocefalusz. Ez abban nyilvánul meg, súlyosbodó fejfájás és a megismerés jelentősen emelkedett CSF fehérje koncentrációk. Általában nem reverzibilis a gyógyszeres terápiával, és sebészeti beavatkozást igényel egy CSF sönttel. Vasculitis, agyi infarktus és agyi tályogok is előfordulhatnak11. Nincsenek egyértelmű kezelési stratégiákezek a szövődmények, kivéve a gombaellenes terápia folytatását. Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a két újabb triazol gombaellenes szer, a pozakonazol és a vorikonazol kokcidioidomikózis különböző formáiban történő alkalmazásáról. Mindkettő hatékonynak tűnik bizonyos esetekben, amikor a flukonazol vagy az itrakonazol kudarcot vallott17,37.
a coccidioidomycosisban szerepet játszik a műtéti terápia. Tüdőbetegség esetén ezhasznos a csomók diagnosztizálásában, a tüdőüregek kiürítésében,valamint a pyopneumothorax kezelésében6, 34. A terjesztett betegség hasznossága magában foglalja a gyanús elváltozások biopsziáját és a gyulladásos tömegek méretének csökkentését, bár az anyagot nem hasonlították szigorúan a gombaellenes terápiához. Stabilizációa gerincelváltozások kritikus elem55 ésműtéti vizsgálatot kell fontolóra venni minden, a gerincet érintő coccidioidomycosisban szenvedő beteg esetében. A CSF shunts elhelyezése szükséges a kezelésheza hydrocephalus által komplikált coccidioid meningitis33.