Súlyos újszülött cytomegalovírus fertőzés: körülbelül egy eset | Anne Marie

Vita

az újszülött csecsemőknél a becsült 0,6% – os prevalenciával a humán cytomegalovírus (CMV) a leggyakoribb veleszületett fertőzés világszerte, és a gyermekkori hallásvesztés, a kognitív deficit és a látásromlás vezető oka. Az anyai, magzati és újszülöttkori CMV-fertőzések epidemiológiájával és patogenezisével kapcsolatos részletes ismeretek ellenére a CMV-fertőzés terhességi szűrése továbbra is ellentmondásos. A CMV vertikális átvitele a magzatra terhesség alatt, szüléskor vagy születés után az anyatejnek való kitettség révén fordulhat elő, táplálkozási és nem táplálkozási előnyei miatt az anyatej mind koraszülött, mind koraszülött csecsemők számára ajánlott . Ugyanakkor az emberi tej a CMV átvitelének kiemelkedő módja a koraszülöttek korai posztnatális életében . A CMV reaktiválódásának gyakorisága az anyáknál a szoptatás alatt magas, különösen koraszülést követően . Terhes nők CMV-fertőzéseiben a szerológiai diagnózis arany standardja az anyai szerokonverzió, amely a CMV elleni IgG antitestek kimutatásán alapul. Az IgG vizsgálat közel 100% – ban érzékeny és specifikus, könnyen elérhető és automatizált a nagy volumenű kapacitásokhoz . A szerokonverzió révén a diagnózist ritkán érik el, mivel kezdeti szeronegatív szérum ritkán áll rendelkezésre. Mi és mások megfigyeltük, hogy az IgM általában 3-6 hónappal az elsődleges fertőzés után tetőzik, de a szérumban több mint 12 hónapig jelen lehet . Ezért az IgM-CMV megtalálása egy terhes nő egyetlen szérumában önmagában nem hoz létre nemrégiben primer CMV-fertőzést terhesség alatt . Az antitest aviditása, amely az antitestnek a célantigénhez való kötődésének közvetett mértéke, az elsődleges fertőzést követő első hetekben növekszik. A CMV elleni alacsony aviditású IgG antitestek az elsődleges CMV-fertőzés után akár 20 hétig is fennállnak . Ezeket az alacsony aviditású antitesteket ezután nagy aviditású antitestekkel helyettesítik (>60% – os kötődés 5M karbamid jelenlétében). Jelenleg az anti-CMV IgM antitestek és az alacsony aviditású Anti-CMV IgG antitestek, valamint az anyai vagy magzati tünetek kombinációját használják az elsődleges anyai fertőzés diagnosztizálására .

a magzati fertőzés amniotikus folyadékkal történő diagnosztizálása hasznos kiegészítő az anyai diagnózisban, de nem helyettesítheti az anyai szerológiai vizsgálatokat, mert az amniotikus folyadék akkor is tartalmazhat CMV-t, ha az anya a fogantatás előtt immunis volt a CMV-vel szemben. A méhen belüli fertőzés diagnózisának legjobb tesztje a CMV kimutatása a magzatvízben tenyésztéssel és PCR-rel. Az egyik első tanulmány megállapította, hogy amniocentesis helyesen azonosított 12 13 (92%) csecsemők veleszületett CMV fertőzés . Esetünkben a CMV-fertőzés szűrését nem végezték el. Veleszületett CMV-fertőzés esetén a csecsemők születéskor tüneti vagy tünetmentesek lehetnek. Tüneti fertőzések a veleszületett CMV-fertőzésben szenvedő csecsemők körülbelül 10% – ánál fordulnak elő; ezek a csecsemők jelentősen szenvednek. Az ilyen csecsemők halálozása elérheti a 30% – ot, és a túlélők mentális retardációval, szenzorineurális halláskárosodással, chorioretinitissel és más jelentős orvosi problémákkal járhatnak . Veleszületett fertőzött újszülöttek, akik születésükkor tünetmentesek, szintén jelentős következményekkel járhatnak, akár 15% – uknál szenzorineurális halláskárosodás alakul ki.3 ezzel szemben a CMV-vel perinatálisan és postnatálisan fertőzött csecsemők általában jól teljesítenek. A fertőzött újszülött meghatározása a vírus vagy genomjának a vizeletben történő kimutatásán alapul. Víruskeresés végezhető a Guthrie-teszthez használt nyálon vagy blottpapíron is . A fertőzött újszülöttek tüneti vagy tünetmentesek lehetnek. Az újszülött tüneteit a klinikai és / vagy biológiai jelek és / vagy az újszülöttkori képalkotás megléte határozza meg. Ezeket a jeleket az 1 .táblázat foglalja össze. A leggyakoribb klinikai tünetek a következők: hepatosplenomegalia (60%), mikrocefália (53%), sárgaság (67%), petechiák (76%), legalább egy neurológiai rendellenesség (68%) . Esetünkben az újszülött 36 SA koraszülöttségét mutatta be, intrauterin növekedési retardációval, diffúz sárgasággal és petechiákkal az arcon, a törzsön és a végtagokon hepatosplenomegáliával. A biológiai rendellenességek gyakorisága a következő: a transzaminázok (83%), thrombocytopenia (77%), hyperbilirubinemia (69%), hemolízis (51%), hyper-proteinorrachy (46%) növekedése . A mi esetünkben: anémia, leukopenia, thrombocyta csökkent 18 000/6L-re, máj citolízis és biológiai cholestasis. Az újszülöttkori képalkotás rendellenességei (transzfontanelláris ultrahang, agyi vizsgálat) a tüneti újszülöttek 70% – ában vannak jelen. Az intracerebrális meszesedés a leggyakoribb abnormalities.In a mi esetünkben nem volt neurológiai érintettség.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. A fertőzés több szervet érint, amelyek hajlamosak a reticuloendothelialis rendszerre és a központi idegrendszerre (CNS). Ezeknek az újszülötteknek körülbelül a fele a citomegalikus zárványok betegségének klasszikus formáját mutatja be. A másik fele mérsékelt vagy atipikus jelekkel rendelkezik. Becslések szerint ebben a csoportban a “tüneti” halálozási arány 5-10% . A túlélők közül a következmények aránya 90%. Az esetek 70% – ában a pszichomotoros retardációt anomáliák kísérik neurológiai rendellenességek és mikrocefália. A halláskárosodás az esetek 50% – ában fordul elő; Leggyakrabban kétoldalú, az esetek felében progresszív. Az optikai atrófia vagy a chorioretinitis az esetek 20% – ában objektív. A kedvezőtlen neurológiai prognózis prediktív tényezői a következők: mikrocefália, chorioretinitis, bármely más klinikai neurológiai rendellenesség jelenléte születéskor, valamint a transzfanelláris vagy agyi letapogatással kimutatható agyi rendellenességek jelenléte az élet első hónapjában . Boppana et al. kimutatta, hogy 56 fertőzött gyermeknél az agyi szkennelési rendellenességekkel küzdő gyermekek csaknem 90%-ánál volt legalább egy típusú következmény, szemben a képalkotó rendellenességek nélküli 29% – kal . Rivera et al. Többváltozós analízissel kimutatták, hogy a születéskori növekedési retardáció, valamint a petechiák független prognosztikai tényezők voltak a halláshiány előfordulásában . A fertőzött újszülöttek 90% – a tünetmentes. Ezeknek a gyermekeknek a prognózisa egyértelműen jobb, mint a tüneti újszülötteknél. Becslések szerint azonban ezeknek a gyermekeknek körülbelül 10-15% – ának következményei lesznek. A fertőzött újszülöttek nemrégiben végzett vizsgálatában kimutatták, hogy a vírusos újszülött vérterhelésének átlagértékei statisztikailag magasabbak azoknál az újszülötteknél, akiknél következmények alakultak ki, mint azoknál, akik nem, és hogy az újszülöttek következményeinek csaknem 70% – át figyelték meg, amikor a vírusterhelés nagyobb volt, mint 10 000 kópia / 100 000 leukociták . A magzati vér vírusterhelése ezért fontos prognosztikai tényező lehet, ezért további vizsgálatokra van szükség annak prediktív értékének felméréséhez. A CMV-fertőzések kezelése jelentősen fejlődött az elmúlt 20 évben, és jelenleg négy molekula áll rendelkezésre: Valaciclovir, amelyet a CMV-fertőzés megelőzésére használnak, és ganciklovir, foszkarnet és cidofovir, amelyeket gyógyításra használnak. Ezek a molekulák, amelyek a foszfotranszferáz-vírusra (ganciklovir) és / vagy a vírus DNS-re (ganciklovir, foszkarnet és cidofovir) irányulnak, virosztatikusak, és nem teszik lehetővé a szervezet számára a CMV felszámolását. Ezenkívül ezek nagyon mérgező molekulák. Mivel a tüneti veleszületett CMV-fertőzésben szenvedő csecsemőknél a legnagyobb a mortalitás és a hosszú távú morbiditás, az antivirális terápia értékelése kezdetben az ilyen csecsemőkre összpontosított. A National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group (CASG) által végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a veleszületett CMV-fertőzésben szenvedő csecsemők központi idegrendszeri érintettséggel rendelkeznek. 6 hetes parenterális ganciklovir terápia. Ezeknek a csecsemőknek a többségénél, mint a mi esetünkben, thrombocytopenia és neutropenia volt a ganciklovir-kezelés miatt. Bár a kezelés során a vizelettel kiválasztott CMV mennyisége csökkent, a viruria a kezelés abbahagyása után visszatért a kezelés előtti szint közelébe. A hallás javulása vagy stabilizálása nyilvánvaló volt a 16% – ban 30 csecsemők 6 hónapos korban.