megbeszélés
az adhéziók az SBO leggyakoribb okai, és így jelentős terhet jelentenek a betegek és az egészségügyi rendszerek számára.1-4 összenövések lehet veleszületett vagy szerzett, eredő vagy gyulladásos állapotok, beleértve a vakbélgyulladás, diverticulitis, vagy kismedencei gyulladásos betegség, intraperitoneális fertőzés, vagy hasi trauma.5 az egyes etiológiák valódi arányai a tanulmányok között változnak, bár egyetértés van abban, hogy az adhéziók többsége abdomino-kismedencei műtétnek köszönhető.4-5 a transzperitoneális műtéten átesett betegek több mint 93%-ánál intraabdominális adhéziók alakulnak ki.4 a műtét során a peritoneum és mikrovaszkulatúrájának károsodása a szerosanguinos exudátum felszabadulását okozza, amely a szomszédos szerveket vagy sérült serozus membránokat összekötő rostos sávot képez.4 bár az adhéziók általában 72 órán belül szétesnek, a sérülés okozta ischaemia csökkentheti a fibrinolízist és lehetővé teszi a sáv fennmaradását.4
betegünk otmentális sávjának tapadása valószínűleg nem volt korábbi kismedencei műtét eredménye. A szeméremszimfízisének redukciója és belső rögzítése teljesen extraperitoneális volt, és nem volt bizonyíték arra, hogy csavarok átvágták volna a hashártyát. Helyette, a ragasztó SBO-ját tompa hasi traumának tulajdonítjuk, amelyet egy távoli MVC során szenvedtek el. A tompa hasi trauma miatt kezelt betegek körülbelül 3-5% – a, amely általában a biztonsági öv használatához kapcsolódik az MVCs során, üreges viscus és mesenterialis sérüléseket kap.6-7 ezeket a sérüléseket vagy a rögzítési pontok lassulása vagy nyírása okozza, különösen a bél rögzített szakaszaiban, mint például a proximális jejunum, vagy a gerincoszlophoz való összenyomódás révén.7-8 ellenőrizetlen vérzés vagy peritonitis nélkül a tompa hasi traumát fenntartó betegeket konzervatív módon kezelik, mégis ritkán később ragasztó SBO alakulhat ki.7,9
A nem lebontott adhéziók 10-14 napon belül érlelődnek.5 a tapadási akadályok Több mint 20% – a a sérüléstől számított egy hónapon belül, körülbelül 50% – a 1-2 éven belül alakul ki, és esetenként több mint 10 évvel a trauma után is előfordulhatnak akadályok.5,10 a tompa hasi traumát követő akadályok késleltetésének patofiziológiája jelenleg nem ismert.
a ragasztó SBO gyakran hasonlóan jelentkezik, mint más akut hasi betegségek, olyan tünetekkel, mint a colicky hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasi puffadás és obstipáció.11 a vizsgálat során a beteg dehidratáltnak tűnhet, és aktív, magas bélhangokkal rendelkezik, bár a hasi auscultation általában gyenge érzékenységgel és specifikussággal rendelkezik a bél obstrukciójára.12 a hasi röntgenfelvételek az esetek 50-60% – ában segíthetnek az SBO azonosításában, és viszonylag alacsony költsége és sugárterhelése miatt gyakran kezdeti képalkotó eszközként végzik.11
a has CT-je azonban hasznosabb az SBO helyének és etiológiájának meghatározásához, ezért röntgenfelvételek helyett alkalmazható, ha ezt a diagnózist erősen gyanítják.13 annak ellenére, hogy a CT képalkotás nem képes a legtöbb rostos sáv megjelenítésére, pozitív prediktív értéke 71% a ragasztó SBO esetében az adhézió által létrehozott átmeneti zóna megjelenése miatt.13 a vékonybél károsodott perfúziójának jelei közé tartozik a tachycardia, a fokális hasi érzékenység, a láz és a leukocitózis, bár a CT képalkotás továbbra is az egyetlen megbízható mutatója a fojtásnak vagy az iszkémiának.11 mivel a klinikai megjelenés, a fizikális vizsgálat és a laboratóriumi vizsgálatok nem tudják pontosan kimutatni a gyors műtétet igénylő szövődményeket, a CT képalkotás szintén kritikus fontosságú a kezelés irányításához.14
történelmileg az adhéziók miatt másodlagos SBO-val gyanúsított betegek a fojtás bizonytalansága miatt azonnal műtéten estek át.15 újabban konzervatív terápia IV folyadékok beadásával, elektrolit kiegészítés, valamint a gyomor nasogasztrikus cső dekompressziója vált a ragasztó SBO előnyös kezdeti kezelésévé.11 A nem operatív kezelés az adhéziók miatt nem komplikált részleges SBO esetek akár 80% – ában is sikeresnek bizonyult.5 ezenkívül az operatív beavatkozások jelentős kockázatokkal járnak, beleértve az enterotómiát, az elhúzódó ileust és az iatrogén peritoneális sérülésből eredő adhéziók megismétlődését.16 bár léteznek iránymutatások, a szakirodalomban hiányzik a konszenzus, és kevés a bizonyítékokkal alátámasztott kritérium, amely meghatározza, hogy mely betegek kezelhetők biztonságosan konzervatív módon.15 mivel a bonyolult SBO műtétének késése növeli a halálozás kockázatát, sok intézmény még mindig korai laparotómiát alkalmaz, különösen azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében nem volt intraabdominális műtét.16
a korai azonosítás és kezelés különösen fontos a zárt hurkú obstrukció esetén, amely gyorsan előrehaladhat a fojtogatáshoz, az ischaemiához és a nekrózishoz.17 zárt hurkú SBO alakul ki, amikor a lumen két szomszédos ponton blokkolódik, a bél olyan szegmensét képezve, amelynek proximálisan vagy disztálisan nincs kimenete. A hasi feszültség, az SBO-ban szenvedő betegek leggyakoribb fizikai vizsgálati eredménye, zárt hurkú akadályokkal minimális.1 ezenkívül a CT képalkotásból hiányzik a zárt hurkok megkülönböztetésének sajátossága.13 a zárt hurkú SBO sok esete ezért feltáró műtétet igényel a diagnózis felállításához.
betegünk klinikai megjelenése összhangban volt az SBO-val, beleértve a hányingert, a hasi érzékenységet és a kiszáradást, de kórtörténete nem tartalmazott általánosan azonosított adhéziós kockázati tényezőket. Követtük intézményünk szabványosított protokollját a volumen újraélesztés és a nyílt műtét elvégzésével azonnal, miután megkaptuk a CT képalkotó eredményeket, amelyek összhangban vannak az obstrukcióval és a peritoneális tünetek kialakulásával, amelyek összhangban vannak a bél kompromisszumával.16 a feltáró laparotomia során megfigyelték, hogy a betegnek egyetlen rostos sávja van, amely zárt hurkú SBO-t képez, amely fenyegette a bél megfojtását, ami lízisre késztette. Protokollunk sikeres volt a műtéti beavatkozás felgyorsításában teljes bélelzáródás esetén, betartva az operatív kezelésre vonatkozó jelenlegi ajánlásokat 72 órán belül.16