Krónikus gombás sinusitis, amely katasztrofális agyi aspergillosishoz vezet: esettanulmány | Anne Marie

esettanulmány

egy 79 éves egyiptomi származású férfi bemutatta a sürgősségi osztálynak (ED) krónikus panaszokkal frontális fejfájás súlyosbodása az elmúlt 2 hétben. A beteg kórtörténetében magas vérnyomás, inzulinfüggő diabetes mellitus, prosztatarák állapota-prostatectomia utánés osteoarthritis. Tagadta, hogy szteroidot vagy kemoterápiát használt volna. Tagadta a legutóbbi utazást. Tizenegy évvel korábban emigrált az Egyesült Államokba Egyiptomból. Tagadta a dohányzást, alkohol, vagy tiltott kábítószer-használat. Tagadta, hogy allergiás lenne.

a történelem egy évvel korábban nyúlik vissza, amikor szakaszos frontális fejfájást tapasztalt. Kezdetben szemészeti értékelésen esett át, ami normális volt. Tünetei a következő hónapokban előrehaladtak. Ez idő alatt többször értékelték az ED-ben, de a munka nem volt vonzó. Fejfájása drámaian romlott 2 héttel ezelőtt, láz, rossz közérzet, hányinger, hányás és csökkent étvágy kíséretében. Az elsődleges orvosához ment, és klaritromicinnel kezdte járóbetegként a feltételezett otitis media kezelésére. A tünetek nem javultak 5 napos antibiotikum után, és a beteg az ED-hez jött.

az ED-ben a vitális jelek 100,4 F hőmérséklet, 106 ütés/perc pulzus, 159/64 Hgmm vérnyomás és 18 légzés / perc voltak. A fizikális vizsgálat figyelemre méltó volt a kétoldali érzékenység miatt a maxilláris és a frontális sinusok felett. Nem volt nyakmerevség, és a szemen kívüli izmok épek voltak. A fizikai vizsga többi része figyelemre méltó volt. A teljes vérkép 7700 sejt/mm3 fehérvérsejtszámot, 15 mg/dL hemoglobint és 182 000/mm3 vérlemezkeszámot mutatott ki. Az eritrociták ülepedési sebessége (ESR) 1 volt. Az alapvető metabolikus panel a normál határokon belül volt. Az első mellkasröntgen nem mutatott akut infiltrációt. A fej számítógépes tomográfiája a sphenoid sinusok teljes elhomályosulását mutatta, a szomszédos falak elvesztésével a spheno-ethmoidális mélyedések régiójában, agresszív krónikus sinusitist mutatva. A maxillofacialis sinusok számítógépes tomográfiája pansinusitist mutatott ki a kétoldalú sphenoid sinusok teljes homályosodásával, valamint a sphenoid sinusok megvastagodásával, összhangban a krónikus sinusitissel. A fej mágneses rezonancia képalkotása (MRI) megerősítette a CT-vizsgálatok eredményeit. Mágneses rezonancia angiogramot (MRA) is végeztünk, amely kizárta a jelenlétét aneurizma vagy szűkület a központi idegrendszer érrendszerében. Mágneses rezonancia venográfiát (MRV) is végeztünk a cavernous sinus trombózis jelenlétére, ami negatív volt. A befogadáskor végzett CT-vizsgálathoz, amely a sphenoid sinusok homályosodását mutatja, lásd a 11. ábrát.

lumbálpunkciót végeztünk, amely tiszta, színtelen CSF-t mutatott, a vörösvértestek száma 136 / mm3, a fehérvérsejtek száma pedig 8 / mm3 volt. A differenciál 80% neutrofil, 10% lymphocytákból és 10% monocytákból állt. A CSF kémia 70 mg/dl glükózt mutatott (szérumszint: 164 mg/dl); fehérje 154 mg/dl; klorid 125 mg/dl. A Gram-festés, a tenyészet és az indiai tintafoltok mind negatívak voltak. Ezen eredmények alapján, nevezetesen a neutrofilek jelenléte a CSF-ben, diagnosztizálták a lehetséges bakteriális meningitist, és a beteget intravénás vankomicinnel, ceftriaxonnal, valamint aciklovirral kezdték el, és felvették.

az orvosi osztályon a betegnek továbbra is tartós fejfájása volt. EEG-t végeztek, amely nem mutatott encephalopathiát vagy epileptiform aktivitást. Az átmeneti vérkultúrák negatívak voltak a növekedésre. A gombás vérkultúrák szintén negatívak voltak. A szérum crytptococcus antigén és Lyme antitestek nem voltak figyelemre méltóak. A diagnózis további segítése érdekében konzultáltak az otorinolaringológiai szolgálattal. Ezt követően a sphenoid sinusok endoszkópos elvezetésén ment keresztül, amely jelentős mennyiségű sárga, mucopurulens anyagot távolított el. A mintát elemzés céljából patológiára küldték. A beteg a fejfájás drámai javulásáról számolt be az eljárás után, és lázas volt. A szokásos gyógyszerei mellett klindamicint és ciprofloxacint is kapott.

az időközi két napban elkészült a sinus minta patológiai jelentése, amely jelentős volt a jelentős krónikus sinusitis esetén, nagy septate, elágazó gombák gyűjteményével. A gombafoltok azonosították az Aspergillus fajokkal leginkább konzisztens organizmusokat, amelyek fókuszban vannak az orrmelléküregek lágy szövetében. Nem volt olyan organizmus, amely kifejezetten behatolt volna az erekbe. A fajok azonosítására további gombatenyészeteket nem végeztek. A beteget otthon keresték meg, és azt tanácsolták, hogy térjen vissza a kórházba gombás sinusitis kezelésére. Visszatért, és antifungális kezelést kezdett intravénás liposzómás amfoterecin B-vel (L-AMB), 500 mg 24 óránként. Néhány nappal az L-AMB bevétele után akut veseelégtelenség alakult ki. Ennek eredményeként az L-AMB-t 500 mg intravénás vorikonazolra állították át 12 óránként 2 adag, majd 300 mg 24 óránként. Ezt követően vizuális hallucinációkat kezdett tapasztalni, valószínűleg a gombaellenes azol miatt. A következő néhány napban a beteg arról számolt be, hogy jobban érzi magát, majd három héten keresztül 200 mg orális vorikonazolt kapott 12 óránként. A beteget a követés során értékelték a három hét végén. A beteg a tünetek fokozatos javulásáról számolt be, és a fej és a melléküregek ismételt CT-vizsgálata a melléküregek kiürülését mutatta. A gombás hifákat mutató h & e folttal rögzített sphenoid sinus mintához lásd a 2.2.ábrát. Lásd a 33. ábrát az aspergillust igazoló PAS folttal rögzített sphenoid sinus mintájáról.

két hónappal később a beteg az elmúlt tíz napban súlyos frontális fejfájással tért vissza az ED-be. A bal szeme látása is csökkent. Állkapocs claudication, fotofóbia és hányinger is jelentettek. A további kihallgatások során kiderült, hogy a beteg egy másik egészségügyi intézménybe ment, és orális prednizonnal engedték ki feltételezett temporális arteritis miatt. Vérvizsgálatot végeztek; a beteget intravénás dexametazonnal kezdték meg, és további vizsgálatra engedték be. Az ESR 38 volt.

az orvosi padlón a beteg továbbra is könyörtelen, súlyosbodó fejfájásról panaszkodott, amely most a kétoldalú látás csökkenésével jár. A neurológiai és szemészeti szolgálat megvizsgálta. A szteroid dózist növelték. A következő délután folyamán a beteget nem reagálták. A betegnek nem voltak szaruhártya reflexei, nem reagált a káros ingerekre, és fix, kitágult, nem reaktív pupillák kétoldalúan. Nem volt baba szemmozgása. Megkezdték a stroke kód protokollt, és a beteget intubálták a légutak védelme érdekében. A fej CT-vizsgálata diffúz subarachnoidális vérzést mutatott bal temporális lebeny hematómával és kiterjedt intraventrikuláris vérzéssel. A beteget további kezelés céljából áthelyezték az intenzív osztályra. A fej ismételt CT-vizsgálata 24 órával később a subarachnoidális vérzés méretének növekedését és a bal középső agyi artéria eloszlásának akut ischaemiás változásait jelezte. A beteg kritikus állapota nem tette lehetővé MRI/MRA vizsgálatokkal vagy idegsebészeti beavatkozással történő értékelést. Az agresszív támogató ellátás ellenére a beteg öt nappal később lejárt. A boncolási kérelmet a beteg családja elutasította.