áttekintés
módszerek
a stent használatával vagy anélkül gyermekgyógyászati betegek CA-javításával kapcsolatos papírokat a Google Scholar, a PubMed (2019-ig) és a világháló azonosította. A megfelelő címeket és kivonatokat a következő kulcsfontosságú kifejezésekkel kerestük: “choanal atresia”, “stent”, “stentless” és ” pediatric. A “felnőttekre”, a “craniofacialis abnormalitásokra” és a “mitomycin C” alkalmazására vonatkozó vizsgálatokat kizárták. Ezenkívül az irodalmi hivatkozásokat alaposan átvizsgálták további papírok után, és a vonatkozó cikkeket is tanulmányozták. Az egyes cikkek fő keresési kritériuma a CA-val kapcsolatos eredmények voltak stentekkel vagy anélkül gyermekpopulációkban, valamint a 2019-ig tartó releváns cikkek szerepeltek a felülvizsgálatban.
eredmények
számos tanulmány hasonlította össze a CA javításával kapcsolatos beteg kimenetelét a gyermekpopulációban stentek alkalmazásával vagy anélkül. A vonatkozó dokumentumokat elemezték és belefoglalták a tanulmányba.
a Choanal Atresia Stent által segített javítása
számos tanulmány számolt be a transznazális endoszkópos CA javítás sikeréről stentek alkalmazásával. A kedvező eredmények nagymértékben függenek Több tényezőtől, például a stent anyagától, a stent elhelyezkedésétől, a stentelés időtartamától és a stent típusától. Nithyasundar egyik ilyen tanulmánya & Narayanan leírta a stent anyagának szerepét a műtéti eredmény sikerében. Lágy polivinil-kloridból készült sztentek (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, Egyesült Államok) hat naptól két évig terjedő betegeknél alkalmazták, akik közül kettőnek csontos CA-ja volt, az egyiknek csontos hártyás CA-ja, az egyiknek hártyás CA-ja volt. Két beteg kétoldali CA-val, kettő pedig egyoldalú volt. Minden esetben sztenteket alkalmaztak, és a betegeket a műtét után egy-két évig követték nyomon. A műtéti eredmények 100% – os sikert mutattak, és a revíziós műtétre semmi esetre sem volt szükség. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy számos tényező kulcsszerepet játszott a siker arányának javításában, mint például a Portex stentek használata, széles spektrumú antibiotikumok a stentelés teljes időtartama alatt, legalább négy hét stentelés, majd ezt követően a stent kíméletes eltávolítása a trauma és a vérzés megelőzése érdekében. Egy másik tanulmány Rodriguez et al. retrospektív módon 49, három naptól 13 évig terjedő, CA-val kezelt gyermekbeteget értékeltek, akiket transznazális mikroszkópos módszerrel kezeltek, és egy szilikon endonazális stentet helyeztek el egy – 12 hétig. Ezek közül 35 betegnél felülvizsgált műtétre volt szükség, kilencnél pedig szövődmények jelentkeztek. Összességében a tanulmány megállapította, hogy a stent-asszisztált javítás sikeres és hatékony a gyermekpopulációban.
a stentelés időtartamának a műtéti eredményre gyakorolt pozitív hatását a Freitas & Berkowitz tanulmánya bizonyította , aki a CA stent által támogatott transznazális endoszkópos javításáról számolt be 23 újszülöttnél, nulla-32 nap. Minden beteget átlagosan 75 napig stenteltek, ebből 20-at megfelelően követtek. Ezek közül hat felülvizsgálati műtétet igényelt, háromnak volt egy felülvizsgálati eljárása, háromnak pedig nem volt felülvizsgálati eljárása. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a három hónapos stentelés csökkentette a korai stenosis esélyét. Egy másik érdekes esetben a Gupta & Kaur bemutatta egy kétoldalú CA-val rendelkező újszülött esettanulmányát, akit transznazális endoszkópiával kezeltek stentekkel. A sztenteket négy hétig tartották, a gyermeket pedig egy évig követték, komplikációk nélkül.
hasonló eredményekről számolt be Riepl et al. a who hat kétoldali CA korú beteget kezelt három naptól két hónapig. Transznazális endoszkópiát végeztünk, és a stenteket minden esetben legalább hat hétig helyeztük el. A tanulmány azt javasolta, hogy kétoldalú stenteket kell használni, különösen nagyon fiatal betegeknél, a korai restenosis elkerülése érdekében. A fent említett tanulmányhoz hasonlítható, Romeh & Albirmawy retrospektív módon elemezte azokat az eseteket is, amelyek a stent által támogatott transznazális endoszkópos javítást végezték a kb. Összesen 54 hét naptól 14 évig terjedő gyermek eseteit elemezték; a stentelés időtartama öt-hét nap volt a szövődmények elkerülése érdekében. Így a sztentelés rövidített periódusáról számoltak be az egyik tényező, amely a beteg sikeres kimenetelét eredményezi.
a Standard endoszkópos technikákat általában a kb. Azonban, Jones et al. kétoldali CA kivételes esetéről számoltak be CHARGE (coloboma, szívhibák, CA, növekedési retardáció, genitális rendellenességek és fül rendellenességek) szindrómában szenvedő csecsemőnél, valamint a koponyaalap nehéz anatómiájáról. Ívelt mastoid sorját használtuk; a stenteket a műtét utáni 1. napon helyezték el, és egy hét múlva eltávolították őket. A légzés és az etetés normálisnak bizonyult. Egy hónap elteltével a beteg fokozott légzési munkáról és orrdugulásról számolt be, amelyet jól kezeltek. Három hónap elteltével a felülvizsgált choana atretikus csontot mutatott; ezért az ívelt sorjával végzett kezelést megismételték, és a gyermeket sikeresen kezelték.
a közelmúltban a használt stentek típusainak fejlődése kedvező eredményeket mutatott, és csökkentette a hagyományos stentek használatának egyébként gyakran előforduló mellékhatásait. Például a szteroid-eluáló stentek ígéretes eredményeket mutattak a sinus ostia átjárhatóságának és a synechia megelőzésének műtét utáni fenntartásában felnőtteknél . Bangijev et al. használt mometazon-furoát szteroid-eluáló stentek (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Kalifornia, Egyesült Államok) kezelésére CA három gyermekkorú betegek két év, egy nap, és 16 év, remélve, hogy elkerüljék a műtét utáni stenosis. Az első két esetet kétoldalú CA-val azonosították, míg a harmadik eset egyoldalú CA-t mutatott. Az 1. esetben hártyás atresia, a 2.esetben csontos atresia volt, míg a 3. esetben vegyes típusú atresia volt. A stentet minden esetben sikeresen alkalmazták, és biztonságosnak és hatékonynak találták, 12 hónapos követés után egyetlen betegnél sem volt restenosis. Érdekes, hogy a szteroid stentet “off-label” – ként használták, mivel a Food and Drug Administration (FDA) csak a felnőtt lakosság számára engedélyezett. Topikális orrspray-ként a szteroidot az FDA jóváhagyta napi 100 db-os adagban két évnél idősebb gyermekek számára; azonban jelenleg nem engedélyezett két évnél fiatalabb gyermekek számára. Ezért a szerzők további vizsgálatokat javasoltak a biztonságossági profilozásról és a hosszú távú hatás és hatásosság elemzéséről a gyermekpopulációban.
a Choanal Atresia stent nélküli javítása
bár számos tanulmány számolt be a stentek műtét utáni alkalmazásának sikeréről a CA javításában, számos tanulmány is kedvező eredményekről számolt be stentek használata nélkül. Egy retrospektív tanulmányban Brihaye et al. átfogóan elemezte a CA műtét eredményeit stent használata nélkül 36 gyermeknél, 1999-től 2015-ig, 50% – kal egyoldalú és 50% – kal kétoldalú esetek. Fibrin ragasztót használtak a nyálkahártya szárnyainak rögzítésére, és a betegeket átlagosan hat évig követték nyomon. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a műtét biztonságos az újszülöttek számára, és hogy a restenosis minimálisra csökkenthető a stentek nem használatával és a megfelelő kezelési eljárások követésével. Hasonlóképpen, egy másik sikeres műtétet dokumentált Saitabau, aki egy 16 éves, vegyes típusú kétoldalú veleszületett CA-val rendelkező lány esetét mutatta be, akit a Tanzániai Muhimbili Nemzeti kórházban kezeltek. Az Atretic choana-t endoszkóposan kezelték stentelés nélkül általános érzéstelenítés alatt.
a CA transznazális endoszkópiával történő javítása széles körben elfogadott. A Schoem retrospektíven áttekintette a stent nélküli eredményeket 13, két-13 napos gyermeknél, egyoldalú és kétoldalú CA-val. Minden betegnek orális antibiotikumok, orális szteroidok és helyi orrszteroidok kombinációit adták. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a CA transznazális endoszkópiával történő javítása stent használata nélkül biztonságos és hatékony. El-Ahl & El-Anwar a CA stent nélküli javítását is értékelte transznazális endoszkópos megközelítéssel. A vizsgálatban hét, három-15 napos beteg vett részt kétoldalú kb. A műtét elkerülte a stenttel kapcsolatos szövődményeket, és a vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a technika hatékony volt, jó átjárhatósággal és a betegek gyorsabb gyógyulásával. Hasonlóképpen, El-Anwar et al. bemutatott egy tanulmányt is 25 három-15 éves korú betegről, akiknél a kétoldalú CA-t stent nélküli transznazális endoszkópos megközelítéssel javították. A nyomon követés során 18 betegnél széles choana-t, hat betegnél keskeny choana-t, egy betegnél restenosis-t figyeltek meg. Összességében az eredményeket stentek használata nélkül kielégítőnek találták.
Wormald et al. 16 gyermek és egy felnőtt beteg esetében. Összesen hét eset volt kétoldalú, 10 pedig egyoldalú. A vizsgálat a műtét utáni transzfúzió követelményéről számolt be intraoperatív vérzés két újszülöttnél és posztoperatív légzési szövődmények két betegnél. A tanulmány a stent nélküli megközelítés követését javasolja a tartós átjárhatóság érdekében.
összehasonlító vizsgálatok a CA-helyreállításról stenttel és anélkül
számos tanulmány átfogóan értékelte a stent-asszisztált és stent nélküli posztoperatív kezelés hatását a kettő összehasonlításával ugyanabban a betegpopulációban. Míg sok tanulmány hasonló sikerességi arányról számolt be stentek használatával vagy anélkül, mások beszámoltak a stent nélküli módszer előnyeiről a stent által támogatott megközelítéssel szemben.
Wolf et al. retrospektíven áttekintette a 18 évesnél fiatalabb gyermekgyógyászati betegek eseteit, akik endoszkópos műtéten estek át stentekkel vagy anélkül 2001-től 2012-ig osztályukon. A kezelt gyermekpopuláció egy-és kétoldali, vegyes és testtípusú CA-t tartalmazott, és mindkét csoportban 100% – os átjárhatósági arányt jelentettek, szignifikáns különbségek nélkül. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy kiemelkedő posztoperatív eredményeket lehet elérni mind stentekkel, mind anélkül. Az újszülötteknél sztenteket is javasoltak a restenosis és a halálos szövődmények megelőzésére. Az enyhe tünetekkel rendelkező, egy évnél idősebb gyermekeknél azonban a stentek nem ajánlottak a szövődmények lehetősége miatt. Hasonló eredményeket jelentett a Moreddu egy olyan áttekintésben is, amelyben a stentelést 85 114 betegnél végezték 1986 novemberétől 2016 novemberéig. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy egyetlen stent sem volt ugyanolyan biztonságos, mivel nem volt szignifikáns különbség az eljárások száma vagy az átjárhatóság szempontjából. A stent időtartama (átlagosan 27,7 nap) azonban negatívan kapcsolódott a hosszú távú elemzéshez. Egy másik retrospektív tanulmányban, Kim et al. értékelte a műtét eredményét befolyásoló tényezőket hat naptól 28 éves korig. A műtéti eredményekben nem volt szignifikáns különbség stentek alkalmazásával vagy anélkül, mivel a restenosis aránya stenttel 42,9%, stent nélkül pedig 47,4% volt. Tomoum et al. számolt be a CA endoszkópos javításának összehasonlító értékeléséről 72 újszülött tükrös L alakú fedéllel stentelés nélkül, szemben a stenteléssel fedél nélkül. A betegek utánkövetése magasabb granulációs szövetet mutatott a stenttel rendelkező betegeknél (53,3%), mint anélkül (28,6%), és 33,33% stenosis a stenttel és 21-es betegeknél.40% stent nélküli betegeknél. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a stent nélküli endoszkópos javítás fedéllel biztonságos és hatékony volt. Egy másik tanulmány Newman et al. a CA stent-asszisztált és stent nélküli kezelését hasonlították össze 42, három napos és 15 éves korú gyermeknél. A sztenteket 15 napig vagy tovább tartották; a különbségek azonban nem voltak szignifikánsak a csoportok között. A tanulmány azt is javasolja, hogy az eredmények alapja potenciális elfogultság legyen, mivel a stenteket a betegség súlyossága alapján telepítették, ezért azt javasolja, hogy a stenteket az adott eset alapján használják-e vagy sem.
a stent nélküli módszer előnye a stent alapú módszerrel szemben a Saafan 20 gyermeknél számolt be, 10 stenttel és 10 stent nélkül. A stentet négy hétig tartották, és egy-két évig tartó nyomon követés során kiderült, hogy a choanalis szűkület, a stenosis és a szemcsés szövetképződés szignifikánsan magasabb volt a stent-asszisztált csoportban, míg a záródás szempontjából nem figyeltek meg szignifikáns különbségeket. Így a tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a sztentek használata nem feltétlenül szükséges a kétoldalú kb. Hasonló eredményekről számolt be Uzomefuna et al. a CA stent által segített javításához transznazális endoszkópiával 31 gyermeknél egy naptól 15 évig. A restenosis előfordulási gyakorisága magasabb volt a stenteknél; 80% a 10 hónaposnál fiatalabb életkornál és 57% a stenteknél a négy-hat hetes korban, összehasonlítva a stent nélküliekkel, 33,3% restenosist mutatva, így arra a következtetésre jutva, hogy a restenosis esetek magasabbak voltak intranazális stentek alkalmazásával. Továbbá az Eladl & Khafagy retrospektív tanulmányt mutatott be 112 egy-28 napos csecsemőről, akik endoszkópos kezelésen estek át a kétoldalú CA javítása érdekében stenttel vagy anélkül. Restenosist a betegek 42%-ánál figyeltek meg, és a stent-csoportban a betegek 74, 5% – ánál volt szükség második értékelésre, szemben a nem stent-csoport 20, 6% – ával. A betegek majdnem két-hat hétig stentek voltak. A tanulmány arról számolt be, hogy stentek használata nélkül magasabb sikerességi arányt értek el.
Vita
a CA kezelési stratégiáit a tizenkilencedik század közepe óta írják le; az ideális technika megválasztása azonban még mindig vitatott. A jelen áttekintés a CA stent által támogatott és stent nélküli helyreállítására összpontosított a gyermekpopulációban. A technikák és az eredmények széles eltérését figyelték meg, és számos tényezőt figyeltek meg, amelyek hozzájárulnak a műtét sikeréhez. Ideális esetben a műtét sikerét a nagyobb átjárhatóság és a szűkület alacsonyabb előfordulása, a kórházi tartózkodás, a morbiditás és a mortalitás szempontjából mérik . Számos technikát jelentettek a CA kezelésére, amelyek közül a leggyakrabban alkalmazott endoszkópos transznazális, transzszeptális és transzpalatális.
a CA sikere a műtéttől, valamint a műtét utáni minimális vagy hiányzó szövődményektől függ. A sztent használatának megválasztását vagy sem széles körben megvitatták az irodalomban, és bár úgy tűnik, hogy nincs konszenzus, bizonyos tényezőkről ismert, hogy minimális szövődményekkel növelik a siker esélyét, mint például a stent anyagának megválasztása, a stentelés időtartama és a beteg kora. A CA műtéti korrekciója után leggyakrabban megfigyelt szövődmények a szűkület és a granulációs szövet. Míg ezekről gyakran beszámoltak a sztentek használatával, néhány tanulmány azt sugallta, hogy a lágy anyagú sztentek használata a hagyományos sztentek helyett csökkentheti a szövődményeket. Például Lazar & Younis és Nithyasundar & Narayanan kivételes eredményeket jelentett a Portex polivinil-klorid stentek alkalmazásával, míg Rodriguez et al. jelentette a szilikon stentek használatát, Bartel pedig Foley katéter használatát javasolta a stenttel kapcsolatos szövődmények elkerülése érdekében. Ezenkívül a kábítószer-eluáló stentek” címkén kívüli ” használata is ígéretes eredményeket adott, bár további vizsgálatokra van szükség annak megerősítéséhez .
a Stent időtartama és a stentelés időtartamának eredménye egy másik tényező volt, amely befolyásolta a CA sikeres helyreállítását gyermekgyógyászati betegeknél. A tanulmányok eredményeit ellentmondásosnak találták. A legtöbb tanulmány sikeres kimenetelről számolt be hosszabb stenteléssel; Nithyasundar & Narayanan legalább négy hetes stentelést javasolt, és hosszabb ideig tartó stentelést észleltek komplikáció nélkül Rodriguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur és Riepl et al., aki a stenteket egy-12 hétig, 11 hétig, négy hétig, illetve hat hétig telepítette . Néhány tanulmány azonban a stentelés rövidebb időtartamáról is beszámolt, mint a sikeres kimenetel lehetséges oka. Romeh & Albirmawy tanulmánya öt-hét napig alkalmazott sztenteket, és kedvező eredményeket talált a betegpopulációban. Egyes tanulmányok azonban három, illetve hat hetes stentelést javasoltak egyoldalú, illetve kétoldalú CA esetén, bár más tanulmányok azt sugallják, hogy a stentelés időtartamát a nyálkahártya kialakulásáig egyénre kell szabni .
a CA helyreállításának stenthez kapcsolódó sikere szintén változó volt a beteg életkorától függően a műtét idején. Wolf et al. arról számoltak be, hogy a sztentek használata ideális választás az újszülöttek számára a restenosis és egyéb szövődmények elkerülése, valamint a műtét előtti megfelelő súlygyarapodás érdekében. Azt is kijelentették, hogy az egy évnél idősebb, enyhe tünetekkel járó gyermekeknél a lehetséges szövődmények miatt kerülni kell a stenteket. Így, míg számos tanulmány kiváló eredményeket mutatott a stent nélküli műtéttel összehasonlítva a stent által segített műtéttel, ennek oka lehet a vizsgált gyermekpopuláció kora. Ez lehet A magyarázat a Saafan megfigyeléseire, ahol a stent alkalmazása egy-öt éves gyermekeknél szignifikánsan magasabb szövődményeket mutatott. Azonban nincs ilyen közvetlen bizonyíték, amely megerősítené a stent által segített műtét arányos kockázatát az életkorral, ezért a posztoperatív kezelés választása a CA javítása gyakran a sebészek preferenciájától függ .
ennek a felülvizsgálatnak volt néhány korlátja. Először kizártuk a sztent nélküli műtétet mitomicin kezeléssel, amely befolyásolhatja a sztent nélküli kezeléssel megfigyelt lehetséges sikerarányt. Másodszor, ezek a megfigyelések nem alkalmazhatók a CA-javítás posztoperatív kezelésének minden esetére más korábban említett tényezők lehetséges hatása miatt. Ez a kutatás szelektíven vizsgálta csak a gyermekpopulációt; ezért ezek az eredmények nem általánosíthatók a felnőtt populációra. Harmadszor, néhány cikk kimaradhatott, és nem került be a tanulmányba. Negyedszer, a craniofacialis anomália szindrómához kapcsolódó choanalis atresia nagy része nem szerepelt ebben a tanulmányban. Ezért további vizsgálatokra van szükség a CA javítás posztoperatív kezelésére követendő standard eljárás megállapításához.