oesophagealis Varices kezelése májcirrhosisban

absztrakt

háttér: a cirrhosis kialakulása a kapott portális hipertóniával évente 7% – os oesophagealis varikációhoz vezethet. A varicákból származó vérzés akkor fordul elő, ha a portál nyomása 12 mm Hg, és veszélyeztetheti az életet. Összegzés: a cirrhosis etiológiájának kiküszöbölése kulcsfontosságú lépés a varices kialakulásának megakadályozására. Bizonyított visszérbetegségben szenvedő betegeknél a nem szelektív béta-blokkolókkal (NSBB) végzett primer profilaxis lelassíthatja a visszér progresszióját és megelőzheti az első varicealis vérzést. Az NSBB, hasonlóan más szerekhez, mint a renin / angiotenzin blokkolók, sztatinok és rifaximin, további előnye lehet a gyulladásos ingerek tompítása, ami hozzájárulhat a varices progressziójához. A varicealis sáv lekötése az elsődleges vérzés megelőzésének alternatívája, kiváló eredményekkel. Minden akut varicealis vérzést gondos újraélesztés után sávkötéssel kell kezelni. A korai megelőző transzjuguláris intrahepatikus portosystemic shunt (TIPS) dekompenzált cirrhotikus betegeknél nagyon hatékony a vérzés szabályozásában és javítja a túlélést. Másodlagos profilaxis a további varicealis vérzés ellen NSBB és band ligation alkalmazásával ajánlott a legtöbb más betegnél. Megfelelő betegeknél a TIPS megfontolható a visszatérő varicealis vérzés másodlagos profilaxisaként. A jövőbeni kutatásoknak a varices megelőzésére és a gyulladás célzására kell irányulniuk a cirrhotikus szövődmények csökkentése érdekében. Főbb Üzenetek: A kezelési stratégiák attól függnek, hogy a beteg milyen állapotban van a visszér természetes története mentén: NSBB vagy sávos ligálás az elsődleges profilaxishoz; sávos ligálás vagy korai tippek az akut vérzéshez; valamint NSBB + sávos ligálás vagy tippek kombinációja a másodlagos profilaxishoz (ábra. 1).

obbl 2018 S. Karger AG, Basel

varikózis kialakulása és varikális vérzés előfordulása

a májcirrózis a leggyakoribb oka a portális vénás rendszerben a véráramlás elzáródásának, ami a vér jobb pitvarba visszatérő kollaterális erek kialakulásához vezet. Ezek a biztosítékok-főként a distalis oesophagus, a gastrooesophagealis csomópont vagy a gyomorfenék nyálkahártyáján és submucosáján belül helyezkednek el-megrepedhetnek és életveszélyes vérzést okozhatnak. Feltételezzük, hogy ha a portál nyomása meghaladja a 10 Hgmm-t, varikok alakulnak ki. A portálnyomás további emelkedése 12 Hgmm-re , a portál és az alsó vena cava (HVPG) közötti vérnyomás gradiensének mérésével értékelve, a varicealis vérzés előfeltétele. Ez az ascites, sárgaság és encephalopathia kialakulásával együtt a májcirrhosis dekompenzációjának jelei. A vérzés lehetősége meghaladja a 12 mm Hg küszöböt. Az éren belüli vérnyomás mellett a vérzés kockázatát morfológiai paraméterek (varicealis méret és hely) határozzák meg . Az oesophagealis varices nélküli kompenzált cirrhosisban az ilyen biztosítékok évente 7-8% – kal alakulnak ki .

Cirrhosis etiológiája

a májfibrózis és a májgyulladás elősegíti a portális hipertóniát és a varices kialakulását. Így a varices kezelésének elsődleges célja a cirrhosis etiológiájának időben történő kezelése, legyen az túlzott alkoholfogyasztás – a májcirrhosis leggyakoribb oka – vagy hepatotrop vírusok jelenléte. Krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél ez megköveteli az etiológia diagnosztizálását a cirrhosis előtti szakaszban, a jelentős portális hipertónia kialakulása előtt . Számos eszköz áll rendelkezésre a fibrózis nem invazív korai diagnosztizálására, lehetővé téve a korai kezelést a cirrhosis és szövődményeinek megelőzésére . Sajnos a májcirrhosisban szenvedő betegeket gyakran a cirrhosis megalapozott kialakulása után utalják , különösen alkoholfogyasztási rendellenességek esetén. Ennek ellenére vannak olyan lépések, amelyeket meg lehet tenni a cirrhosis progressziójának megelőzésére, mint például az életmódra való nagyobb figyelem, mivel a túlsúly, a cukorbetegség és a túlzott alkoholfogyasztás megosztja a krónikus májbetegség, a cirrhosis és a portális hipertónia patogenezisének útvonalait .

a Varixok tompító kialakulása

előrehaladott májbetegség esetén a cirrhosis etiológiájának megszüntetése továbbra is a legfontosabb tényező ezen betegek kezelésében. Az intrahepatikus gyulladásos ingerek és a portális hipertónia azonban továbbra is fennállhat . Nagyobb vizsgálatokra van szükség annak vizsgálatára, hogy a hepatitis B és hepatitis C fertőzésekkel sikeresen kezelt betegek, valamint a tartós metabolikus károsodással járó alkoholmentes steatohepatitisben szenvedők profitálhatnak-e adjuváns gyógyszerekből, például nem szelektív béta-blokkolókból (NSBB) , renin-angiotenzin rendszer inhibitorokból , sztatinokból vagy rifaximinból , önmagában vagy kombinációban . Mindezek a gyógyszerek tompítják a gyulladásos ingereket és csökkentik a portális nyomást.

a variációk és a vérzési kockázat értékelése

bár az endoszkópia továbbra is az arany standard a nyelőcső varices diagnosztizálásában – a cirrhosis diagnosztizálásakor a betegek körülbelül felénél hiányzik – ma már elfogadott, hogy ez az eljárás elkerülhető azoknál a betegeknél, akiknél a májmerevség < 20 kPa, kontrollált tranziens elasztográfiával értékelve, és a vérlemezkeszám meghaladja a 150 609/l-t . Ezen betegek többsége kompenzálta a klinikailag nem nyilvánvaló cirrhosist (Child-Pugh a csoport). Minden más betegnél az endoszkópia meghatározza a további terápiát. A nyelőcsőváltozások mérete és az úgynevezett vörös színjel az ereken (vörös wales és cseresznyevörös foltok) – részben az intraepithelialis apró vércsatornáknak és a magas intravaricealis vérnyomásnak felel meg–, valamint az egyidejű gyomorvariációk fontos morfológiai paraméterek, amelyek megjósolják a varicealis vérzést, különösen, ha előrehaladott dekompenzációval (magas Child-Pugh pontszám) és etiológiával kombinálják (alkoholos vagy alkoholmentes cirrhosis esetén magasabb vérzési kockázattal) .

az első vérzés megelőzése

a kis varikózisban, kompenzált cirrhosisban (Child-Pugh a stádium) és vörös wale-tünetek hiányában szenvedő betegek nem igényelnek elsődleges vérzésprofilaxist, de utólagos endoszkópiát kell végezni a magasabb vérzési kockázati kategóriába történő progresszió időben történő értékelése érdekében. A kontroll intervallumok a májbetegség progressziójától függenek. Ha a további májkárosodás etiológiája vagy patogenezise megállítható, elegendő az endoszkópos nyomon követés 3 évente . Ellenkező esetben a betegeknek 1-2 évente felső endoszkópiát kell kapniuk. Azok a betegek, akiknek kis varicái vagy vörös wale jelek vagy dekompenzált cirrhosis jelöltek NSBB-re, feltéve, hogy a beteg tolerálja a kezelést, és nincsenek ellenjavallatok, amelyek a betegek körülbelül egynegyedében fordulnak elő . Betegek nagy visszér, különösen az egyidejű vörös wale jelek, meg kell kapnia NSBB vagy endoszkópos szalag lekötésével (intolerancia esetén vagy ellenjavallatok NSBB) megelőzésére első vérzés . Az NSBB csökkenti az első vérzés kockázatát 35-ről 20% – ra 2 éven belül . Bár mindkét megközelítés mechanizmusa teljesen más (az NSBB csökkenti a portális vénás mellékfolyó véráramlását, míg a sáv lekötése megsemmisíti a magas vérzési kockázatú ereket), nincs bizonyíték arra, hogy mindkettő kombinálása – ellentétben a vérzés másodlagos profilaxisával – jobb, mint a ligálás vagy a gyógyszeres kezelés önmagában. Mindkettő egyformán hatékony a ligálás javára . Az NSBB káros lehet dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél, alacsony szisztolés vérnyomással (< 90 Hgmm), veseműködési zavar jeleivel (kreatinin > 1, 5 mg/dl) és/vagy alacsony szívteljesítménnyel . Itt az NSBB-t le kell állítani, vagy csökkenteni kell az adagot . Bár az NSBB-t addig kell titrálni, amíg a bazális pulzus 25% – os csökkenését el nem érik, bizonyíték van arra , hogy az alacsonyabb dózisok ugyanolyan hatékonyak lehetnek, valószínűleg kevesebb mellékhatással. A karvedilol, egy NSBB, amely további alfa-1 adrenoceptor blokkoló tulajdonságokkal rendelkezik, jobb hemodinamikai választ indukál, mint a propranolol, és megakadályozhatja a varices progresszióját . A vérzés elsődleges megelőzésére is javasolt. A gyógyszert alacsony dózisokkal kell elkezdeni gondos felügyelet mellett. Sajnos a mai napig nincs elegendő információ arról, hogy az NSBB-re adott válasz standard hemodinamikai kontrollja javítja-e az elsődleges profilaxis kezelését.

a varicealis vérzés elsődleges profilaxisában NSBB-ben szenvedő betegek nem igényelnek nyomon követési endoszkópiákat mindaddig, amíg nincsenek bélvérzés jelei, míg a ligálást kapók igen.

az akut vérzés kezelése

az elmúlt évtizedekben a varicealis vérzés 30 napos mortalitása javult. Most a 10-20% tartományban van .

a májcirrhosisban szenvedő betegeknek, akiknél a varicák okozta vérzés gyanúja merül fel, azonnali hemodinamikai stabilizálásra, gondos transzfúzióra van szükségük a 7-8 g/dL-nél nem magasabb hemoglobin célértékig, hogy megakadályozzák a portális nyomás térfogat-indukált emelkedését, vazoaktív gyógyszerekre a portális mellékfolyó áramlásának csökkentésére, antibiotikumokra (tompa gyulladásos ingerekre) és endoszkópiára a lehető leghamarabb, hogy gondos Légutak védelme mellett meghatározzák és kezeljék a vérzés forrását. A kompenzált cirrhosisban (gyermek a és vérzés) szenvedő betegeknek a varicealis vérzés standard kezelését kell kapniuk tippek nélkül. Egyre több bizonyíték van arra, hogy a PTFE-vel borított sztentekkel történő megelőző TIPS elhelyezés gyors és tartós haemostasist eredményez, és javítja a túlélést aktív vérzésben és dekompenzált májcirrhosisban szenvedő betegeknél . Ennek az eljárásnak a rendelkezésre állása azonban gyakran korlátozott. Ascites betegeknél a TIPS további előnye, hogy javítja a nátrium kiválasztását, ami megakadályozza az ascites előfordulását, vagy kezeli az egyidejű asciteseket. A megelőző korai tippek helyettesíthetnek más kockázatos áthidaló eljárásokat is, például nyelőcső kompressziós stenteket vagy ballon tamponádot. A betegeknek stabil hemodinamikai állapotban kell lenniük ehhez az eljáráshoz.

az Újravérzés megelőzése a cirrhosis stádiumától és etiológiájától függően

azoknál a betegeknél, akiknél a varicealis vérzést sikeresen kezelték, és akik az akut esemény után további szövődmények nélkül elérték az 5.napot, újravérzés-megelőzésre van szükség, ha a sürgősségi időszakban nem helyeztek be tippeket, mivel ezeknek a betegeknek 60-70% – os újravérzési kockázata van 2 éven belül. Ez a kockázat NSBB-vel 45% – ra , sávkötéssel körülbelül 30% – ra, kombinált terápiával pedig körülbelül 25% – ra csökkenthető. Így az NSBB és az ismételt ligálás kombinációja a varices megsemmisítéséig az újravérzés megelőzésének standard ellátásának tekinthető . Bizonyíték van arra, hogy az NSBB vagy az NSBB hozzáadása önmagában – a vérzésmegelőzésre gyakorolt hatásuk mellett – csökkenti a mortalitást a sávkötéshez képest, mint egyedüli újravérzés profilaxis. Ez a túlélésre gyakorolt jótékony hatás a legszembetűnőbb azoknál a betegeknél, akik az NSBB-vel megfelelően csökkentik a portális nyomást . Sajnos még nem értékelték, hogy a hemodinamikai nem reagálók profitálnak-e az NSBB további alkalmazásából az újravérzés profilaxisának beállításában vagy sem . Bizonyíték van arra, hogy a magasabb portális nyomású betegek jobb hemodinamikai választ mutatnak az NSBB-re, mint az alacsony HVPG-vel rendelkező betegek (< 10 Hgmm) . Továbbra sem világos, hogy az NSBB mortalitásra gyakorolt jótékony hatása annak köszönhető-e portál nyomáscsökkentő hatása vagy más feltételezett mechanizmusok, például tompító gyulladásos ingerek a bélből . Ezen pozitív hatások ellenére az NSBB alkalmazását körültekintően kell mérlegelni hemodinamikai instabilitásban és/vagy veseműködési zavarban szenvedő betegeknél.

a tippek behelyezése lényegesen hatékonyabb az újravérzés megelőzésében, mint bármely más, nem sönt eljárás. Ez azonban nem jelent túlélési előnyt, és a jobb vérzési profilaxis a nyílt encephalopathia magasabb arányának rovására történik . A máj encephalopathia csökken a fedett kis lumen stentek elhelyezésével . Tekintettel a TIPS pozitív hatásaira a vesefunkció javításában, az ascites megelőzésében és a túlélés lehetséges javításában , a TIPS elhelyezését másodlagos profilaxis beavatkozásnak kell tekinteni, különösen a magas portális nyomású és korlátozott májműködési zavarban szenvedő fiatalabb betegeknél. Hogy a TIPS elhelyezésének a varicealis vérzés standard kezdeti kezelésévé kell-e válnia minden dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegnél tovább kell tanulmányozni.

nyitott kérdések és további kutatási területek

a visszérképződés és az első vérzés megelőzésének új koncepciói elsősorban a visszér etiológiájának megszakításán, vagy a gyulladás tompításán és a máj átalakításán alapulnak. A legtöbb ilyen stratégiák, megfelelő ellenőrzött vizsgálatok hiányoznak. Itt több információra van szükségünk.

az akut vérzés és az újravérzés megelőzése tekintetében a kis lumen tippek nagyon hatékonyak. Behelyezése megszakítja a folyamatos és visszatérő vérzés kockázatát, és megakadályozza az ascites kialakulását, vagy javítja az egyidejűleg létező ascites kezelését. Az életminőség azonban nem javul a gyógyszerek és/vagy ligálás kombinációjához képest . A hepatikus encephalopathia új vagy súlyosbodása a TIPS elhelyezésének fő problémája. A terápia, amely hatékonyan megakadályozza a hepatikus encephalopathiát, és a májcirrhosisban szenvedő betegek egyidejű gyulladását célozza, ideális kísérője lenne a TIPS-nek. További klinikai kutatásokra van szükség egy ilyen kombinált megközelítés kialakításához.

Főbb Pontok

1. Az NSBB vagy a sávos ligálás elsődleges profilaxisként használható a varicealis vérzés ellen.

2. Az akut varicealis vérzést szalagkötéssel kell kezelni, korai tippekkel kombinálva súlyos májműködési zavarban szenvedő betegeknél.

3. A másodlagos profilaxis az NSBB és a band ligation kombinációjával érhető el.

4. Az NSBB-t intoleráns betegeket másodlagos profilaxisként kell értékelni a TIPS szempontjából, különösen, ha ascites is jelen van.

5. Az NSBB-t óvatosan kell alkalmazni hemodinamikai kompromisszumban vagy kiindulási veseműködési zavarban szenvedő betegeknél!

6. Az NSBB-t nem használják a varices preprimáris profilaxisára, mert nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a korai kompenzált májcirrhosisban tompítják a varices kialakulását. Itt az etiológia kezelése kulcsfontosságú, és a feltételezett anti-fibrotikus gyógyszerek tesztelhetők.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

szerzői jog / kábítószer-adagolás / jogi nyilatkozat

szerzői jog: Minden jog fenntartva. A kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, bármilyen formában vagy bármilyen módon reprodukálható vagy felhasználható, elektronikus vagy mechanikus, beleértve a fénymásolást, felvétel, mikrokópia, vagy bármilyen információtároló és visszakereső rendszer, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradagolás: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a gyógyszer kiválasztása és adagolása összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati rendeletek változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos állandó információáramlásra, az olvasót arra ösztönzik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás változásaira, valamint a figyelmeztetésekre és óvintézkedésekre. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztőké. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből származó személyek vagy vagyontárgyak bármilyen sérüléséért.