Körülmetélés

amit az aneszteziológusnak tudnia kell az operatív eljárás előtt

a körülmetélés leggyakoribb indikációi a phimosis, a balanitis és a szülői preferencia. Ez az eljárás helyi, regionális vagy általános érzéstelenítésben hajtható végre. Újszülötteknél és felnőtteknél a körülmetélés helyi érzéstelenítésben végezhető. Csecsemőknél és gyermekeknél a körülmetélést leggyakrabban általános érzéstelenítésben végzik. A műtét utáni vérzés a körülmetélési műtét legvalószínűbb szövődménye.

mi a kockázata a késésnek a további preoperatív információk megszerzése érdekében?

a körülmetélés általában választható eljárás; ezért a beteg állapotát a műtét előtt optimalizálni kell. Ha egy csecsemő egy korábbi koraszülött csecsemő, aki kevesebb, mint 50-60 héttel a fogalmi életkor (PCA) után posztoperatív apnoe monitorozásra lesz szüksége. Ezért a műtétet el kell halasztani, amíg ez a kockázat minimálisra csökken, és biztonságosan elvégezhető ambuláns alapon.

Sürgős/Sürgős: A körülmetélés ritkán, ha valaha, sürgős vagy sürgős eljárás. Abban a ritka esetben azonban, ha sürgősen végre kell hajtani, hogy a megfelelő műtét előtti böjt ne legyen lehetséges, gyors szekvenciaindukciót kell végrehajtani.

választható: rutin preoperatív értékelést és standard érzéstelenítő technikákat kell végezni.

preoperatív értékelés

alapos, rutinszerű preoperatív értékelést kell végezni, beleértve a születési előzményeket, a műtéti és érzéstelenítési előzményeket, az orvosi állapotokat, a gyógyszereket, az allergiákat és az érzéstelenítési problémák családi anamnézisét. A beteget vagy családját ki kell kérdezni a korábbi eljárások során tapasztalt vérzés vagy véralvadási rendellenességek kórtörténetéről. A beteg családi anamnézisét is felül kell vizsgálni, hogy értékelje a mögöttes családi vérzési rendellenességeket, amelyek bonyolíthatják a körülmetélést és a posztoperatív kezelést. A nem diagnosztizált vérzési rendellenesség jelenléte potenciálisan jelentős vérveszteséghez vezethet a műtét során, ami újraélesztést vagy transzfúziót igényel.

a további értékelést indokoló orvosilag instabil állapotok a következők: a beteg vagy családja vérzési/véralvadási rendellenessége.

a műtét elhalasztása indokolt lehet, ha vérzési rendellenességre van szükség (vagy nem állnak rendelkezésre releváns információk vagy ajánlások), vagy ha a beteg orvosilag nincs optimalizálva (pl. a zihálást a körülmetélés általános érzéstelenítése előtt kell kezelni), vagy a beteg egy volt koraszülött csecsemő, aki még nem 50-60 hetes PCA.

milyen következményekkel jár az egyidejűleg fennálló betegség a perioperatív ellátásra?

a körülmetélés viszonylag kisebb eljárás, amely a legtöbb betegnél nem jelent hemodinamikai kompromisszumot. Ezért a stabil együttélő betegségben szenvedő betegek biztonságosan áteshetnek ezen az eljáráson. Mindazonáltal, bármely operatív eljárásra jelentkező betegeknek részletes preoperatív anamnézist és fizikális vizsgálatot kell végezniük azon állapotok azonosítása érdekében, amelyek veszélyeztethetik őket érzéstelenítés vagy műtét. Körülmetélés esetén az ilyen állapotok közé tartozik a vérzéses diathesis, a koraszülöttség története, a mögöttes, korrigálatlan vagy instabil veleszületett szívbetegség és a fejlődő légúti betegség.

B. kardiovaszkuláris rendszer:

akut/instabil állapotok

veleszületett szívbetegségben szenvedő gyermekek gondos értékelést igényelnek. Az aneszteziológusnak meg kell értenie az adott szívhibát, a jobb-bal vagy bal-jobb shunt jelenlétét, a cianózis jelenlétét, a szívelégtelenségre utaló kórtörténetet és a testmozgás intoleranciáját. A fiatal csecsemőknél a testmozgás intoleranciája légszomjként vagy izzadásként jelentkezhet a takarmányok vagy a rossz táplálás során. A betegeket a körülmetélés előtt kardiovaszkulárisan kell optimalizálni. Az American Heart Association már nem javasolja a szubakut bakteriális endocarditis antibiotikum-megelőzését veleszületett szívbetegségben szenvedő, körülmetélés alatt álló gyermekeknél.

C. tüdő:

reaktív légúti betegség (asztma)

a reaktív légúti betegség átfogó kórtörténetét, beleértve a közelmúltbeli exacerbációkat, megelőző és/vagy mentő gyógyszerek alkalmazását, valamint a közelmúltbeli betegségaktivitást. Ezenkívül a sürgősségi osztályon tett korábbi látogatások, a kórházba és/vagy az intenzív osztályra történő felvétel, valamint a szteroid-kitörések szükségessége értékes információkat nyújt az asztma súlyosságáról. A betegeket ebből a szempontból optimalizálni kell a körülmetélési műtét előtt, és utasítani kell őket, hogy folytassák gyógyszereiket a műtét időpontjáig. Azoknak a betegeknek, akik a műtét napján aktívan zihálnak, a műtétet el kell halasztani, amíg optimalizálásra nem kerülnek.

a koraszülés története

a 37 hetes terhességi kor előtt született betegek fogékonyak apneiás események anesztetikumok után. Azok a betegek, akik nem 50-60 héttel a fogalmi életkor után, a műtét utáni apnoe szoros ellenőrzését igénylik. Ezért a körülmetélést el kell halasztani, amíg a csecsemő idősebb lesz, és a műtét utáni apnoe kockázata csökken, így a járóbeteg-műtét biztonságos lehetőség.

D. vese-GI:

N/A

e. neurológiai:

N/A

F. endokrin:

N/a

G. további rendszerek/állapotok, amelyek aggodalomra adhatnak okot az ezen eljáráson áteső betegnél, és az érzéstelenítési terv szempontjából relevánsak (pl.

a fent leírtak szerint a véralvadási rendellenességek a körülmetélésen átesett betegeket vérzés kockázatának tehetik ki az eljárás alatt vagy után. Ezenkívül a koagulopátia jelenléte abszolút ellenjavallat lenne a regionális érzéstelenítés, különösen a neuraxiális blokád alkalmazására.

h. vannak-e olyan gyógyszerek, amelyeket gyakran észlelnek az ezen eljárás alatt álló betegeknél, és amelyekre nagyobb aggodalomra van szükség?

szám.

i. Mit kell ajánlani a krónikusan szedett gyógyszerek folytatására vonatkozóan?

minden krónikus gyógyszert folytatni kell a körülmetélés előtt, kivéve a vérlemezke-gátló gyógyszereket. A vérlemezke-gátló gyógyszereket a műtét előtt le kell állítani, különösen, ha regionális blokkot terveznek a posztoperatív fájdalomcsillapításra.

j. az ismert allergiás betegek gondozásának módosítása

N/a

k. Latex allergia – ha a beteg érzékeny a latexre (pl. kesztyű, fehérnemű stb.) az anafilaxiás reakcióval szemben készítse elő a műtőt latexmentes termékekkel.

N/A

l. van – e a betegnek antibiotikum-allergiája-gyakori antibiotikum-allergia és alternatív antibiotikumok

N/a

m. van-e a betegnek allergiája az érzéstelenítésre?

malignus hyperthermia (MH)

dokumentált: kerülje az összes kiváltó anyagot, például a szukcinilkolint és az inhalációs szereket. Kövesse a javasolt általános érzéstelenítési tervet: teljes intravénás anesztézia propofollal ~ opioid infúzió ~ dinitrogén-oxid. Győződjön meg arról, hogy rendelkezésre áll egy MH kosár .

helyi érzéstelenítők/ izomrelaxánsok

azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében helyi érzéstelenítők allergiája van, kerülni kell a regionális érzéstelenítést, a fájdalomcsillapítást pedig orális vagy intravénás opioidokkal kell ellátni. Orális vagy IV acetaminofen alkalmazható adjuváns fájdalomcsillapítóként. Az izomrelaxánsokat kerülni kell ismeretlen neuromuszkuláris rendellenességekben, például myopathiákban szenvedő gyermekeknél, vagy ha dokumentált allergia van. Ezenkívül a szukcinilkolin nem alkalmazható MH-ra fogékony betegeknél.

milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell beszerezni, és mindent felülvizsgáltak?

rutin laboratóriumi vizsgálatok nem indokoltak a körülmetélés előtt.

intraoperatív kezelés: milyen lehetőségek vannak az érzéstelenítésre és hogyan lehet meghatározni a legjobb technikát?

a körülmetélés sikeresen elvégezhető helyi, regionális vagy általános érzéstelenítésben. Míg újszülötteknél általában helyi érzéstelenítésben végzik, a csecsemők és gyermekek körülmetélését általában általános érzéstelenítésben végzik. Regionális érzéstelenítést is fontolóra lehet venni az idősebb betegeknél, akik képesek együttműködni a blokk elhelyezésében, valamint azoknál a betegeknél, akiknél az általános érzéstelenítés ellenjavallt. Ezenkívül regionális technikák alkalmazhatók az általános érzéstelenítéssel együtt a posztoperatív fájdalomcsillapítás biztosítására.

a. regionális érzéstelenítés –

Neuraxiális

előnyök: lehetővé teheti a Szolgáltató számára, hogy elkerülje a légúti műszereket, valamint az inhalációs érzéstelenítőket és nyugtatókat.

hátrányok: Gyermekeknél és felnőtteknél az alsó végtagok nemkívánatos motoros blokkja és a műtét utáni vizeletretenció alakulhat ki. Ezenkívül előfordulhat, hogy a gyermekek nem tudnak együttműködni a blokk elhelyezésében, és nehézségekbe ütközhetnek az eljárás során a megfelelő blokk ellenére.

problémák: a betegeknek megfelelő ideig le kell állítaniuk a thrombocyta-gátló szereket a neuraxiális technika előtt, és kognitív szempontból megfelelőnek kell lenniük ahhoz, hogy együttműködjenek a blokk elhelyezésében (azaz idősebb gyermekek és felnőttek).

perifériás idegblokk

előnyök: Megfelelő fájdalomcsillapítást biztosíthat anélkül, hogy veszélyeztetné a motor működését vagy vizeletretenciót okozna műtét után, de lehet nem megfelelő, mint az egyetlen érzéstelenítő az eljárás során olyan gyermekeknél, akik nem képesek együttműködni az eljárás során.

hátrányok: lehet, hogy nem teljesen érzésteleníti az érdeklődési területet, ami szedációt vagy általános érzéstelenítést igényel.

B. általános érzéstelenítés

előnyök: lehetővé teszi a Szolgáltató számára, hogy mozdulatlanná tegye a beteget az eljáráshoz, ami egyébként nehéz lehet, különösen csecsemőknél és gyermekeknél.

hátrányok: Olyan gyógyszerek és nyugtatók alkalmazását igényli, amelyek csökkenthetik a légzést, különösen koraszülötteknél és azoknál, akik kevesebb mint 50-60 héttel a fogalmi életkor után.

C. ellenőrzött anesztézia ellátás

előnyök: csökkentheti a beadott gyógyszerek teljes mennyiségét, ezért felgyorsíthatja a gyógyulást. Lehetővé teheti a Szolgáltató számára, hogy elkerülje a légúti műszereket.

hátrányok: a betegek, különösen a kisgyermekek, nem tudnak mozdulatlanul feküdni az eljárás során, ami megnehezítheti a műtéti körülményeket a sebész számára.

mi a szerző által preferált módszer az anesztézia technikájára és miért?

csecsemők és kisgyermekek esetében a maszk oxigén/dinitrogén-oxid/szevoflurán indukciója előnyös. Idősebb gyermekeknél a IV indukció lehetséges. Az indukció után a légutak kezelhetők LMA-val olyan betegeknél, akik nem jelentenek aspirációs kockázatot, vagy ETT-vel olyan esetekben, amikor biztonságosabb légutakra van szükség. A műtét utáni fájdalom esetén a pénisz idegblokkja kiváló fájdalomcsillapítást biztosít, miközben minimalizálja a műtét utáni hányingert és hányást és motorblokkot. A caudalis hatékony műtét utáni fájdalomcsillapítást is biztosít, de nemkívánatos motorblokkot okozhat.

milyen profilaktikus antibiotikumokat kell alkalmazni?

nincs jelenlegi ajánlás A körülmetélés szokásos antibiotikum-választásáról/adagolásáról SCIP-nként.

mit kell tudni a műtéti technikáról az érzéstelenítő ellátás optimalizálása érdekében?

a betegeket fekvő helyzetben helyezik el a műtőasztalon; ezért mind az LMA, mind az ETT megfelelő légúti kezelési technikák.

mit tehetek intraoperatív módon a sebész segítése és a betegellátás optimalizálása érdekében?

a műtét utáni vérzés fokozódhat azoknál a betegeknél, akik fájdalmasak vagy izgatottak a műtét végén, ezért fontos a sima megjelenés és a megfelelő fájdalomcsillapítás.

melyek a leggyakoribb intraoperatív szövődmények és hogyan lehet ezeket elkerülni/kezelni?

a gégemaszkos légutakban szenvedő betegek bemetszéskor laryngospazmust tapasztalhatnak, ha az érzéstelenítő mélysége nem elegendő. A laryngospasmus elkerülése érdekében az lma-ban szenvedő betegeknek a bemetszés előtt kézi szellőzésre lehet szükségük az érzéstelenítés megfelelő mélységének biztosítása érdekében. Egyéb lehetséges szövődmények közé tartozik a helyi érzéstelenítők véletlen intravaszkuláris injekciója a blokk elhelyezésekor és a vérzés a műtéti helyről.

a. neurológiai:

N / a

b. ha a beteget intubálják, vannak-e speciális kritériumok az extubáláshoz?

szám. A betegeket extubálni kell, miután megfelelnek a standard kritériumoknak. Súlyos asztmában szenvedő betegeknél a légúti irritáció és a bronchospasmus elkerülése érdekében fontolóra lehet venni a mély extubációt.

C. posztoperatív kezelés

milyen fájdalomcsillapító módszereket alkalmazhatok?

a posztoperatív fájdalom kezelhető gyógyszerekkel (orális és intravénás) és / vagy regionális érzéstelenítési technikákkal (dorsalis pénisz idegblokk, pénisz gyűrűblokk vagy caudalis blokk). Egy nemrégiben készült áttekintés nem talált különbséget az IV gyógyszeres technika, a dorsalis pénisz idegblokk technika és a caudalis blokk technika között a fájdalomcsillapítás megmentésének ideje tekintetében. Hasonlóképpen nem találtak különbséget e csoportok között a posztoperatív hányinger és hányás tekintetében. Számos farmakológiai lehetőség létezik, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket, például a ketorolac 0-t.5 mg/kg IV (a beadás előtt beszélje meg a sebésszel), acetaminofen (10-15 mg/kg orálisan preoperatív módon) és opioidok (morfin 0,05-0,1 mg/kg IV), amelyek kombinációban alkalmazhatók a hatékony fájdalomcsillapítás érdekében.

további, a regionális érzéstelenítő technikák kimutatták, hogy kiváló fájdalomcsillapítást biztosítanak műtét után, miközben minimalizálja az opioid gyógyszerek alkalmazását. Mivel a szubkután gyűrűblokk és a hátsó péniszblokk egyaránt érzéstelenítést biztosít a pénisz disztális kétharmadában, ezeket a blokkokat megfelelőnek tekintik a műtét utáni fájdalomhoz a körülmetélési műtét után. Tanulmányok azonban kimutatták, hogy a hátsó pénisz idegblokkja fájdalomcsillapítás szempontjából jobb, mint a gyűrűblokk. Továbbá, a caudalis blokk és a dorsalis pénisz ideg blokk hasonló fájdalomcsillapító eredményeket, de a caudalis blokk eredményezhet nemkívánatos motoros blokk műtét után. Bizonyíték van arra is, hogy az ultrahang használata a hátsó pénisz idegblokkjának elhelyezésére hatékonyabb blokkot eredményez, mint egy mérföldkőnek számító megközelítés. Ezenkívül hangsúlyozni kell, hogy az epinefrint nem szabad felhasználni a pénisz perifériás idegblokkjaiban, mivel a vazospasmus nekrózishoz vezethet.

milyen szintű ágyélesség megfelelő?

a körülmetélés általában járóbeteg-eljárás. Ha érzéstelenítést végeznek egy korábbi koraszülött csecsemőn, aki kevesebb, mint 50-60 hét a fogalmi életkor után (intézménytől függően), a beteget műtét után be kell engedni apnoe monitorozás 24 órán keresztül időtartam.

mik a gyakori posztoperatív szövődmények, és hogyan lehet megelőzni és kezelni őket?

a műtét utáni vérzés fokozódhat azoknál a betegeknél, akik sírnak, izgatottak vagy nyugtalanok a gyógyulási időszakban. Hatékony posztoperatív fájdalomcsillapítás biztosítása csökkentheti ennek előfordulását szövődmény.

mi a bizonyíték?

Beyaz, SG. “A caudalis blokk posztoperatív fájdalomcsillapító hatékonyságának összehasonlítása a dorsalis pénisz idegblokkjával levobupivakainnal a gyermekek körülmetélésére.”. Koreai J Fájdalom . vol. 24. 2011. 31-5. o.

Cyna, a, Middleton, P. “caudalis epidurális blokk a posztoperatív fájdalomcsillapítás más módszereivel szemben a fiúk körülmetélésére”. Cochrane Database Syst Rev.2008.

tartó, KJ, Peutrell, JM, gát, délután. “A körülmetélés regionális érzéstelenítése: a pénisz szubkután gyűrűblokkja és a subpubic péniszblokk összehasonlítása.”. Eur J Anaesthesiol . vol. 14. 1997. 495-8.o.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, AV, Bennett, MH, Kelly, KJ. “Három különböző regionális érzéstelenítő technika retrospektív ellenőrzése a gyermekek körülmetélésére”. Anaesth Intenzív . vol. 38. 2010. 519-24.o.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. “A péniszblokk jobb, mint a caudalis epidurális blokk a posztcircumcision fájdalomcsillapításhoz?”. J Anesth . vol. 19. 2005. 36-9. o. (Ezek a cikkek mind speciális regionális technikákat nyújtanak a körülmetélés utáni fájdalomcsillapításhoz.)

Blaise, G, Roy, WL. “Posztoperatív fájdalomcsillapítás a hypospadias javítás után gyermekgyógyászati betegeknél: regionális fájdalomcsillapítás versus szisztémás fájdalomcsillapítók.”. Aneszteziológia . vol. 65. 1986. 84-6. o.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. “Az anesztézia gyakorlata csecsemők és gyermekek számára”. 2008.

kalapács, G, Hall, S, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. “Altatás általános hasi, mellkasi, urológiai és bariatrikus műtétekhez”. 2011. 745-85. o. (Ez a cikk általános érzéstelenítő megfontolásokat nyújt a körülmetéléshez.)