JOP. Journal of the Pancreas

kulcsszavak

morbiditás; hasnyálmirigy; pancreatectomia

bevezetés

a disztális pancreatectomia technikailag összetett eljárás, amelyet általában egy idősebb populáción végeznek jelentős komorbiditásokkal , a perioperatív halálozási arány alacsonyabb, mint 5% a nagy volumenű központokban, de magas morbiditási rátával, 22,7% – tól 57% – ig terjed . Hogyan lehet igazolni ezt a széles skálát? Vannak-e valóban fontos különbségek a különböző központok között, vagy létezik-e közös módszer a műtéti eredmény értékelésére? Valójában, míg a halálozás könnyen számszerűsíthető eredményparaméter, az Általános morbiditás és annak súlyossága csak rosszul van meghatározva, és ez akadályozta az összehasonlítást a különböző központok között és ugyanazon intézményen belül az idő múlásával. Meg kell jegyezni , hogy a meghatározása és súlyossága a leggyakoribb szövődmények a hasnyálmirigy-reszekció után széles körben elfogadott , hogy posztoperatív hasnyálmirigy-fistula, postpancreatectomia vérzés és késleltetett gyomorürítés, de nincs nemzetközileg elfogadott osztályozási rendszer minden típusú szövődmény, amely lehetővé teszi a műtéti eredmény megfelelő értelmezését. 1992-ben új megközelítést mutattak be a szövődmények súlyosság szerinti rangsorolására a szövődmények kezelésére alkalmazott terápia alapján, de nem kapott széles körű elfogadottságot . Ugyanezek a szerzők 2004-ben felülvizsgálták ezt az osztályozási rendszert, új ötlépcsős osztályozási rendszert vezettek be azzal a céllal, hogy objektív, egyszerű, megbízható és reprodukálható módon jelentsék a műtét utáni összes szövődményt . 2004 januárjától 2009 márciusáig Clavien et al. ennek az osztályozási rendszernek 214 idézetét jelentették, ezek közül 49 a máj-pancreatico-epe mezőből származik. Ennek ellenére tudomásunk szerint nincs olyan tanulmány, amely tesztelte volna a Clavien-Dindo osztályozást disztális pancreatectomia után. Így Vizsgálatunk célja a Clavien-Dindo osztályozás hasznosságának tesztelése volt disztális pancreatectomián átesett betegeknél a klinikai gyakorlatban, figyelembe véve a kórházi tartózkodás hosszát mint fő eredménymutatót.

módszerek

61 egymást követő beteg prospektív vizsgálata, akik disztális pancreatectomián estek át a Bolognai Egyetem első műtéti Klinikáján, S. Orsola-Malpighi Kórház, 2006 januárjától 2010 júniusáig. Demográfiai adatokat (életkor és nem), preoperatív faktorokat (a társbetegségek jelenléte és száma), operatív paramétereket (a distalis pancreatectomia típusa, a pancreas stump kezelése, a resectio kiterjesztése) és patológiai diagnózist (benignus vagy malignus betegség) jelentettek. A klinikai lefolyást minden beteg esetében dokumentálták, és a szövődményeket a Clavien és a Dindo kritériumai szerint osztályozták (1.táblázat).

röviden, disztális pancreatectomiát végeztünk a test-farok hasnyálmirigy-betegségei esetén, mindig standard lymphadenectomiával, gyakran splenectomiával (44, 72,1%), ritkán lépmegőrző (17, 27,9%). A bal pancreatectomia a hasnyálmirigy reszekciójából állt a portál mesenterialis vénájától balra; egy részösszegű pancreatectomiában ehelyett a hasnyálmirigy reszekciója a portál mesenterialis vénájától jobbra volt. A hasnyálmirigy csonkjának kézi vagy tűzőgépes lezárását végeztük.

a posztoperatív hasnyálmirigy-fistulát bármely mérhető folyadékmennyiség lefolyó kimeneteként határozták meg a harmadik posztoperatív napon vagy azt követően, amiláz-tartalma nagyobb, mint a szérum amiláz aktivitásának háromszorosa. A posztoperatív pancreas fistula osztályozási rendszere, amelyet a jelen vizsgálatban alkalmaztak, a pancreas Fistula nemzetközi vizsgálati csoportja (ISGPF: a, B és C fokozat) által javasolt . A postpancreatectomia vérzést intraabdominális vagy bélvérzésként határozták meg a nemzetközi hasnyálmirigy-műtéti vizsgálati csoport (Isgps) kritériumai szerint. A postcreatectomia vérzés meghatározása három paraméteren alapul: kezdet (korai: kevesebb, mint 24 óra; késő: több mint 24 óra), hely (intraluminális vagy extraluminális) és súlyosság (enyhe vagy súlyos). Három különböző fokozatú postcreatectomy vérzés (a, B és C fokozat) felismerték, és általában a postcreatectomy vérzés az a fokozatnak nincs jelentős klinikai hatása, a postcreatectomy vérzés a B fokozat egy adott klinikai útvonal kiigazítását igényli, beleértve további diagnosztikai vizsgálatokat és beavatkozást, végül a postcreatectomy vérzés a C fokozatot mindig potenciálisan életveszélyesnek kell tekinteni . A posztoperatív mortalitást a műtét után 30 napon belül bekövetkezett összes halálozásként határozták meg; a posztoperatív morbiditás magában foglalta a műtétet követő összes szövődményt a mentesítés napjáig. A posztoperatív időszak hosszát a műtét napjától a mentesítésig terjedő intervallumként határoztuk meg. Az újbóli operációt minden olyan műtéti eljárásként definiálták, amelyet az első 30 posztoperatív napon vagy a kórházból való kilábalás előtt végeztek.

etika

nem volt szükség az intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyására, mivel a jelen vizsgálat adatait a közös klinikai gyakorlat során gyűjtötték össze,és ennek megfelelően minden betegtől aláírták a tájékoztatáson alapuló beleegyezést bármilyen műtéti és klinikai eljáráshoz. A vizsgálati protokoll megfelel az “orvosi Világszövetség Helsinki nyilatkozata – az emberi alanyokat érintő orvosi kutatások etikai alapelvei” etikai irányelveinek, amelyeket a WMA 18.Közgyűlése fogadott el, Helsinki, Finnország, 1964. június, Tokióban 2004-ben felülvizsgálták.

statisztika

átlagokat, szórásokat, tartományokat és gyakoriságokat használtunk az adatok leírására. A Box and whiskers grafikon az interkvartilis tartományokat, a mediánokat és a szélső értékeket mutatta. A kórházi tartózkodás logaritmikus átalakulását az elemzés előtt alkalmazták, mivel ezek az adatok általában nem voltak elosztva a Kolmogorov-Smirnov tesztben, és pozitív ferdeséget mutattak. Az adatokat az egyirányú ANOVA segítségével elemeztük; a lineáris trendet és az egyszerű kontrasztot alkalmaztuk. A lineáris lineáris chi négyzet tesztet diszkrét változókra alkalmaztuk. Az összes statisztikai elemzést az SPSS for Windows (13.0 verzió) futtatásával végezték személyi számítógépen. A 0,05-nél kisebb Kétfarkú P értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

eredmények

a Clavien-Dindo osztályozást alkalmazva 30 beteg 61-ből (49,2%) nem volt komplikáció, 31-nek (50,8%) pedig legalább egy szövődménye volt. A posztoperatív halálozási arány (V fokozat) 0% volt. A 31 komplikált beteg a következő fokozatú volt: 9 beteg (14,5%) I., 15 beteg (24,6%) II., 6 beteg (9,8%) III. és 1 beteg (1,6%) IV. fokozatú volt. A súlyos szövődmények, valamint a posztoperatív pancreas fistula és a postpancreatectomiás vérzés hiányát 4-ből 9-ben (44,4%) I. fokozatú és 7-ből 15-ből (46,7%) II. fokozatú betegeknél jelentették. a súlyos szövődmények mindig a III.és IV. fokozatban voltak jelen. minden III. fokozatú beteg radiológiai beavatkozást igényelt, nem általános érzéstelenítés alatt (IIIa. fokozat), és a IV. fokozatú beteg, aki az intenzív osztályt (ICU) igényelte, általános érzéstelenítésben műtéten esett át.

a posztoperatív tartózkodás átlagos hossza 12,7 nap volt (7-118 nap.) A posztoperatív tartózkodás hosszát a Clavien-Dindo osztályozás fokozatai szerint a 3.táblázat és az 1. ábra mutatja. A kórházi tartózkodás időtartama fokozatosan nőtt (P<0, 001) a nem komplikált betegektől a IV.fokozatú betegekig. A IV. fokozatú beteget kizárták az elemzésből. Meg kell jegyezni, hogy a posztoperatív tartózkodás hossza nem különbözött szignifikánsan a nem komplikált betegek és az I. fokozatú betegek között (P=0,303), míg a nem komplikált betegeknél szignifikánsan rövidebb volt a II.vagy III. fokozatú betegekhez képest (P=0.008 és P<0,001).

a distalis pancreatectomiát követő legfontosabb szövődmények a posztoperatív pancreas fistula (14 beteg, 23,0%) és a postcreatectomia vérzés (11 beteg, 18,0%) voltak. A posztoperatív hasnyálmirigy-fistula a egyik esetét nem tekintették bonyolult betegnek a Clavien-Dindo osztályozásban, mert nem változtatta meg a normális posztoperatív lefolyást, valamint a di nem igényel további kezelést a hasnyálmirigy reszekcióját követő legfontosabb szövődmények gyakorisága a Clavien-Dindo osztályozás fokozata szerint a 4.táblázatban. A posztoperatív pancreas fistula és a postpancreatectomia vérzés aránya nem emelkedett szignifikánsan a Clavien-Dindo I. fokozattól a IV. fokozatig (P=0,118, illetve P=0,226). A súlyos szövődmények súlyosságát tekintve a posztoperatív pancreas fistula és a postpancreatectomia vérzés pozitív kapcsolatban állt (p=0,046 és P = 0,023) a Clavien-Dindo osztályozás fokozatával (5.táblázat). A posztpancreatectomia vérzés szignifikáns értéket mutatott (P=0,049), míg a posztoperatív hasnyálmirigy-fisztula közel volt a szignifikáns szinthez (P=0,058); különösen a posztoperatív hasnyálmirigy-fisztulák és az A fokozatú posztpancreatectomia vérzések csak a Clavien-Dindo I. és II.fokozatban voltak jelen.

megbeszélés

tudomásunk szerint ez az első prospektív tanulmány, amely értékeli a clavien-Dindo osztályozás hasznosságát, egy osztályozási rendszert, amelynek célja a posztoperatív tanfolyam osztályozása a disztális pancreatectomia után a szövődmények kezelésére alkalmazott kezelés szerint. Ebben az osztályozásban az I. és II. fokozat csak kis eltérést tartalmaz a normál posztoperatív lefolyástól, amely gyógyszerekkel, vérátömlesztéssel, fizioterápiával és táplálkozással kezelhető, míg a III .és IV. fokozat sebészeti, endoszkópos vagy radiológiai beavatkozást, valamint közbenső ellátást vagy ICU kezelést igényel.

ez az osztályozási rendszer objektív és egyszerű volt, mert az adatbázisunkban rögzített adatok könnyen átalakíthatók erre az új osztályozásra. Először is megjegyeztük, hogy ennek a rendszernek a használatával a normál posztoperatív kurzustól való bármilyen eltéréssel rendelkező betegek aránya nagyon magas volt (50.8%); a betegek mindössze 49,2% – ának volt eseménytelen posztoperatív folyamata. Az irodalomban a műtét utáni szövődmények rétegzett osztályozási rendszerének hiánya nem tette lehetővé a műtéti eredmény megfelelő értékelését. Valószínűleg ezért a disztális pancreatectomia után a posztoperatív morbiditás általános aránya alacsonyabb volt, és széles tartományban volt . Egyes szerzők a közelmúltban általános morbiditási arányról számoltak be a disztális pancreatectomia után a Clavien-Dindo osztályozás alkalmazásával ; Yoshioka et al. 65% – os teljes morbiditási arányt elismert, amelynek 61%-A I-II.fokozat volt, míg csak 4% – a III-IV. fokozat volt; Seeliger et al. a teljes morbiditási Arány 56,4% volt, amelynek 32,7%-a III. és 18,2%-a III-IV.

ebben a vizsgálatban a komplikált betegek gyakrabban voltak az I. és II. fokozatban is, ami a csak farmakológiai kezelést igénylő komplikált betegek körülbelül kétharmadát tette ki, míg a komplikált betegek egyharmada kezelést igényelt az intenzív osztályon vagy intervenciós kezelést.

normál posztoperatív lefolyású betegek (pl. azoknál, akiknél nem volt komplikáció) lényegesen rövidebb volt a kórházi tartózkodás, mint a clavien-Dindo osztályozási rendszerben bonyolultnak definiált betegek. Így véleményünk szerint ez az osztályozási rendszer hasznosnak tűnik a normál posztoperatív tanfolyam felismerésében egy bonyolultból; mindazonáltal a szövődmények nélküli betegek és az I. fokozatú betegek hasonlóak, mert az I. fokozat nem tartalmazott különös farmakológiai kezelést, hanem csak sebfertőzéseket, amelyek az ágy mellett nyíltak meg. A kórházi tartózkodás hossza jelentősen megnőtt a II-III, bizonyítva, hogy a Clavien-Dindo osztályozás hasznos eszköz a szövődmények fokozott súlyosságának megkülönböztetésére. Sőt, ez az eredmény arra utal, hogy az intervenciós kezelésen átesett betegek nagyobb klinikai hatást gyakoroltak a kórházi tartózkodás hosszára, mint azok a betegek, akiknek csak orvosi kezelésre volt szükségük.

a Clavien-Dindo osztályozás és a disztális pancreatectomia utáni legfontosabb szövődmények közötti kapcsolatot illetően először is meg kell jegyezni, hogy a posztoperatív hasnyálmirigy-fisztulák a néha nem szerepelnek a clavien-Dindo osztályozási rendszer bonyolult eseteiben. Ez valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a posztoperatív hasnyálmirigy-fisztuláknak a legtöbb esetben nincs klinikai hatása, és nem igényelnek kezelést. Sőt, az I. vagy II. fokozatú betegeknél az esetek mintegy 50% – ában nem voltak súlyos szövődmények, míg a III.és IV. fokozatban mindig voltak súlyos szövődmények. Így a Clavien-Dindo osztályozás megfelelően kiválasztotta azokat a betegeket, akiknek további műtéti, radiológiai vagy endoszkópos beavatkozásra van szükségük; valójában mind a posztoperatív hasnyálmirigy-fistula, mind a postpancreatectomia súlyossága a vérzés pozitívan kapcsolódott a Clavien-Dindo osztályozás súlyosságához.

összefoglalva, a Clavien-Dindo osztályozás objektív és egyszerű, a disztális pancreatectomián átesett betegek összes szövődményének jelentésének módja. Ez az osztályozási rendszer lehetővé teszi számunkra, hogy megkülönböztessük a normál posztoperatív kurzust minden eltéréstől, és kielégítően megkülönbözteti a szövődmények súlyosságát. Végül tapasztalataink szerint ez az osztályozási rendszer különösen érdekesnek tűnik a különböző szövődmények összehasonlításában a különböző hasnyálmirigy-sebészeti központok között. A klinikai értékről azonban a kis esetszám miatt még nem lehet határozott kijelentést tenni, de az ígéretes eredményeknek ösztönözniük kell a további értékelést nagyobb kohorszban azzal a céllal, hogy esetleg létrehozzanak egy szabványos osztályozást.

összeférhetetlenség

a szerzőknek nincs potenciális összeférhetetlensége

1. van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM et al. Kórházi volumen és mortalitás hasnyálmirigy-reszekció után: a beavatkozás szisztematikus áttekintése és értékelése Hollandiában. 2005; 242:781-7.
2. Simons JP, Shah SA, Ng SC, Whalen GF, Tseng JF. Nemzeti szövődmények aránya pancreatectomia után: a puszta halálozáson túl. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1798-805.
3. Josioka R, Saiura A, Koga R, Seki M, Kishi Y, Morimura R, et al. A klinikai hasnyálmirigy-fistula kockázati tényezői disztális pancreatectomia után: egymást követő 100 beteg elemzése. Világ J Surg 2010; 34: 121-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Posztoperatív hasnyálmirigy-fistula: nemzetközi tanulmányi csoport (ISGPF) meghatározása. Sebészet 2005; 138: 8-13.
5. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, et al. Postpancreatectomia vérzés (PPH): a hasnyálmirigy-műtét (ISGPS) nemzetközi vizsgálati csoportja meghatározás. Sebészet 2007; 142: 20-5.
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Késleltetett gyomorürítés (DGE) hasnyálmirigy-műtét után: a hasnyálmirigy-műtét nemzetközi vizsgálati csoportjának (Isgps) javasolt meghatározása. Sebészet 2007; 142:761-8.
7. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. A műtét szövődményeinek javasolt osztályozása a kolecisztektómia hasznosságának példáival. Sebészet 1992; 111: 518-26.
8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. A sebészeti szövődmények osztályozása. Egy új javaslat értékeléssel egy 6336 betegből álló kohorszban és egy felmérés eredményeivel. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
9. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. A sebészeti szövődmények Clavien-Dindo osztályozása: ötéves tapasztalat. Ann Surg 2009; 250: 187-96.
10. Seeliger H, keresztények s, Angele MK, Kleespies a, Eichhorn ME, Ischenko I, et al. A disztális pancreatectomia műtéti szövődményeinek kockázati tényezői. Am J Surg 2010; 200: 311-7.