mint tudják, a szürkehályog műtét sikeréhez elengedhetetlen a gondos preoperatív tervezés. Függetlenül attól, hogy a vérhígítók használatáról kérdezünk, felmérjük a beteg lapos fekvésének képességét, vagy azonosítjuk az anatómiai változásokat, például a gyenge zónákat vagy a sekély elülső kamrát, sikerünk nagyban támaszkodik a lehetséges szövődmények forrásának megtalálására a műtét előtt és szükség szerint módosítjuk megközelítésünket.
az egyik fő nehézség a szaruhártya patológiájának jelenléte, amely opacifikációt okoz, és akadályozza a szaruhártyán keresztül a lencse tiszta látását, növelve a pontatlan IOL-számítások valószínűségét. Az ilyen típusú szaruhártya-patológia gyakori okai közé tartozik a központi heg, a súlyos szaruhártya-felületi betegség, a limbális őssejt-hiány és az endothelsejt-diszfunkció. Ebben a cikkben a “felhős” szaruhártyák mindegyik forrásával foglalkozunk, és tippeket adunk, amelyek segítenek magabiztosan reagálni az általuk bemutatott kihívásokra.
a szemfelszín optimalizálása
mielőtt elvégezné az IOL számításokat egy felhős szaruhártyával rendelkező beteg számára, megfelelően kell kezelnie a szemfelszín betegségét. Ez a lépés segít biztosítani a pontos biometriai és topográfiai értékeket, amelyek jelentősen megváltozhatnak a kezelés előtt és után. Ezenkívül a szem felszíni betegségének kezelése nemcsak javítja a vizualizációt a műtét során, hanem csökkenti azokat a kockázatokat is, amelyeket az ellenszenves betegség jelenthet a műtét után. A legfontosabb, hogy az OSD ellenőrzése jobb általános refraktív eredményhez és magasabb beteg elégedettséghez vezet.
a keratometria elengedhetetlen a jó megközelítés feltérképezéséhez ezeknél a betegeknél. A placido gyűrűk megnézése segít például az epitheliális alapmembrán betegség finom eseteinek diagnosztizálásában. Ha szükséges, végezzen epithelialis debridementet vagy excimer lézeres fototerápiás keratectomiát legalább három hónappal a végső IOL-számítások megszerzése előtt ezeknél a betegeknél.1 Az EBMD jelenlétének azonosításának elmulasztása pontatlan IOL-szelekcióhoz és elégedetlen betegekhez vezet rossz vizuális eredmények.
kevésbé gyakori, de súlyosabb állapotok, amelyek rossz vizualizációhoz vezethetnek, a Stevens-Johnson szindróma2 és a graft-versus-host betegség. A preoperatív megelőző és stabilizáló intézkedések kulcsfontosságúak a kielégítő vizuális eredmények eléréséhez ezekben az esetekben. Mind az SJS-ben, mind a graft-versus-host-ban a gyulladás változásokhoz vezet, hajlamosítja a betegeket súlyos szárazságra, conjunctivalis kompromisszumra, hiányos könnytermelésre és szemhéj margó betegségre. Mivel a műtéti manipuláció súlyosbíthatja a betegség folyamatát, agresszíven kell ellenőriznie minden felszíni betegséget vagy meglévő gyulladást.
kezelések, amelyeket figyelembe kell venni
fontolja meg a széles fegyverzetet, amikor előkészíti a szemfelületet műtétre. Kipróbálhatja a tartósítószer-mentes mesterséges könnyek, helyi kortikoszteroidok, helyi 0,05% ciklosporin (Restasis, Allergan) vagy 0,5% lifitegrast (Xiidra, Shire) és/vagy szérum könnyek gyakori használatát.
ezek a kezelések azonban nem elégségesek, és a magzatburok oltása, kötszer kontaktlencsék, tarsorráfia vagy a próza (a szemfelszíni ökoszisztéma protézispótlása) lencse (BostonSight) súlyos esetekben hasznos lehet, mind műtét előtt, mind után.
azokat a betegeket, akiknek anamnézisében szem herpes simplex vagy herpes zoster fertőzés szerepel, gondosan tájékoztatni kell a betegség reaktiválódásának fokozott esélyéről.3
általában a betegek legalább három hónapig nem rendelkezhetnek aktív fertőzéssel a műtét előtt.4 nincs egyértelmű iránymutatás az antivirális profilaxisra vonatkozóan. Azoknál a betegeknél azonban, akik még nem részesülnek kezelésben, fontolja meg a megelőző adagolás megkezdését (a korábbi fertőzés típusától függően) legalább egy héttel a műtét előtt. Folytassa ezt a terápiát a műtét után legfeljebb hat hónapig, a helyi szteroidok abbahagyásáig.
ezen stratégiák alkalmazása mellett előfordulhat, hogy meg kell próbálnia a limbális őssejt-transzplantációt, hogy optimalizálja a felületet és a szaruhártyán keresztüli kilátást a műtét előtt limbális őssejt-hiány és súlyos szaruhártya-kötőhártya esetén.
preoperatív tervezés
miután a meglévő patológiák kontrollját a lehető legnagyobb mértékben optimalizálták, a felhős szaruhártyán keresztüli vizualizációnak javulnia kell, és speciális műtéti stratégiákkal maximalizálható.
mint minden szürkehályog műtétnél, a megfelelő lencse kiválasztása a jó eredmény elérésének kulcsa. A szaruhártya opacitása azonban, amely a felület optimalizálása után is fennáll, megakadályozhatja a pontos biometriai leolvasásokat, bár ez kisebb mértékben igaz az újabb optikai biometriai rendszerekre. Ha aggódik amiatt, hogy a biometria eredményei nem pontosak, ésszerű alternatívaként használhatja az átlagos K-leolvasást (~45) vagy a keratometriát a szemtől.
erősen meg kell fontolnia egy háromrészes IOL használatát; az ilyen lencsék számos lehetőséget kínálnak elülső vagy hátsó kapszula kompromisszumok esetén, beleértve az IOL elhelyezését a sulcusban, optikai rögzítéssel vagy anélkül szklerális rögzítés.
műtéti beszéd
a műtőben két taktikát mutattak ki a vizualizáció javítására: a kapszula festését és a világítás beállítását. Egy tanulmány arról számolt be, hogy a 0,06% tripánkék használata nagymértékben javítja a BCVA-t szaruhártya opacitásban szenvedő betegeknél.5 bár ennek a foltnak a csepegtetése a kapszulát törékennyé teheti, a jobb vizualizáció megtérülése jelentősen meghaladja ennek a mellékhatásnak a jelentéktelen kockázatát.
a vizualizációt javító világítási beállítások közé tartozik az alacsony vagy közepes beállítások használata a visszaverődés csökkentése érdekében. Jelentős szaruhártya opacifikáció esetén a transzcorneális ferde megvilágítás ideális.6 ennek az újabb stratégiának a használata nagymértékben javíthatja az elülső kamra nézetét. Az első leírás óta 7 kimutatták, hogy ez a módszer növeli a sikert az elülső szegmens műtétek széles körében. A technika megköveteli egy kis nyomtávú fényforrás használatát, általában a vitrectomia gépből használt fénycsövet. A csillár megvilágítása a paracentézisbe kerül; amikor a kapszuláris festés során használják, lehetővé teszi, hogy kényelmesen hozzon létre egy kapszuláthexis és phacoemulsification.
az elülső kapszula szakadásának vagy radializációjának kockázatának csökkentése érdekében a rhexis építése során a beteg szemében fontolja meg azokat a lépéseket, amelyek csökkenthetik a hátsó nyomást:
• anterior vitrectomia.8
ezenkívül indítsa el a rhexis-t optimális vizualizációval az átlátszatlanságtól távol, hogy biztosítsa az ideális iniciációt és vezérlést, mielőtt a rosszabb látású területek felé haladna.
endothel kihívások
endothel diszfunkció esetén, amely leggyakrabban a Fuchs dystrophiában jelentkezik vizuálisan jelentős szürkehályoggal együtt, javasoljuk a fakoemulsifikációt és a Descemet stripping endothelialis keratoplasztikáját (DSEK)9 vagy a Descemet membrán endothelialis keratoplasztikáját (DMEK) magában foglaló kombinált eljárások elvégzését.10
a kombinált megközelítések költséghatékonyabbak, gyorsítják a vizuális helyreállítást és megakadályozzák a többszörös műtétek szükségességét. Egy nagy tanulmány nem talált különbséget a szövődmények arányában, az endothel sejtvesztésben, a graft sikerében vagy a vizuális javulásban e megközelítések bármelyikével összefüggésben, összehasonlítva a szekvenciális műtéttel (DMEK, majd szürkehályog műtét).11 szekvenciális műtét is mérlegelhető jelentős asztigmatizmusban szenvedő betegeknél, amennyiben a szaruhártya stabil az IOL mérések és a torikus IOL beültetés előtt.
Ha azonban olyan betege van, akinek feltétlenül szüksége van szaruhártya-átültetésre, de fontolóra veszi, hogy egyidejűleg részesül-e szürkehályog-eljárásban, ne feledje, hogy az endothel transzplantációs eljárások önmagukban növelhetik a szürkehályog kialakulásának kockázatát, különösen az 50 év feletti betegeknél, akiknek sekély elülső kamrái vannak.12
ezért önmagában a transzplantációs eljárást erőteljesebben meg kell fontolni azoknál a betegeknél, akiknél kisebb a szürkehályog kialakulásának kockázata (fiatalabb betegek és mély ACs-ben szenvedő betegek). Idősebb betegeknél vagy sekély ACs – ben szenvedőknél a kombinált eljárás jobb választás lehet, mivel a korábbi szürkehályog-képződés nagyobb kockázatot jelent ezekben az egyénekben.
kombinációs sebészeti tippek
ha kombinálja a dsek/DMEK és a szürkehályog műtétet ezeknél a betegeknél használjon kohéziós viszkoelasztikát a graft interferenciájának minimalizálása érdekében, szem előtt tartva, hogy a diszpergálószereket nehezebb teljesen eltávolítani. Kerülje el a graft IOL optikai károsodását egy kissé kisebb capsulorhexis felépítésével és intracameralis miotikumok alkalmazásával, minimalizálva az IOL elülső elmozdulását. Végül megjegyezzük, hogy a dsek és a DMEK után hiperópiás eltolódásokat figyeltek meg.13 egy rövidlátóbb fénytörési cél (-0,5 D-1d a DMEK-hez és -0,75 D – 1,5 D A DSEK – hez) megkönnyítheti az emmetropia-t, ha szükséges.
súlyos szaruhártya hegesedésben és opacifikációban szenvedő betegek esetében a behatoló keratoplasztika és a szürkehályog extrakció kombinálása a második műtét szükségességének megelőzésében és az endothel sejtvesztés kockázatának csökkentésében várható előnyökkel jár.
azonban értsd meg, hogy a posztoperatív refraktív eredmények kiszámíthatatlanok és jelentősen csalódást okozhatnak ennek a megközelítésnek a használata után. Egy tanulmány kimutatta, hogy az emmetropia csak 62%-os aránya a 2 D. 14
kombinációban a PKP és a fakoemulsifikáció olyan betegeknél vehető figyelembe, akik hajlandóak kontaktlencsét viselni, gyors vizuális helyreállítást kívánnak és el akarják kerülni a többszörös műtéteket. Ellenkező esetben szekvenciális műtét a törésstabilitás elérése után (általában legalább egy évet igényel) előnyös.
ha a stromális opacifikáció anterior, ne feledje, hogy a mély elülső lamellás keratoplasztika kiszámíthatóbb refrakciós eredményeket és gyorsabb vizuális helyreállítást eredményez, ha szürkehályog műtéttel kombinálják, összehasonlítva a kombinált PKP-vel.15 súlyos centrális cornea hegesedés esetén-különösen SJS és graft vs. host esetén-fontolja meg az extracapsularis cataracta extrakciót. Ha fakoemulzifikációt folytat, alacsony aspirációs beállítások ajánlottak. Ezekben a betegekben a sebek varrása szintén fontos.
nincs mágikus golyó
mint látható, a szürkehályog-műtét a “felhős” szaruhártyán keresztül számos kihívást jelent, amelyek gondos preoperatív tervezést és intraoperatív stratégiákat igényelnek a kielégítő vizuális eredmény elérése érdekében.
bár egyetlen megközelítés sem garantálja a sikert, az ebben a cikkben szereplő tippek használatával, különösen a megfelelő kombinációkban, minimalizálhatja sok elkerülhető, kiábrándító eredményt. Felülvizsgálat
Dr. Al-Mohtaseb egy docens of ophthalmology és társult rezidens program igazgatója, Cornea, Cataract & refraktív sebészet, a Baylor College of Medicine Houstonban.
Dr. Naguib 2. éves szemészeti rezidens a Baylor Orvostudományi Főiskolán.
sem Dr. Al-Mohtaseb, sem Dr. Naguid nem jelent semmilyen lényeges pénzügyi érdekeltséget az említett termékekben.
1. Jeng BH, Dupps WJ, Meisler DM, Schönfield L. Epitheliális Eltávolítás epitheliális alapmembrán rendellenességek kezelésére, amelyek egybeesnek az endothel rendellenességekkel. Cornea 2008; 27: 10: 1207-1211.
2. Narang P, Mohamed a, Mittal V, Sangwan VS. szürkehályog műtét krónikus Stevens-Johnson szindrómában: szempontok és eredmények. Br J Ophthalmol 2016;100: 11: 1542-1546.
3. Ő Y, de Melo Franco R, Kron-szürke MM, et al. A szürkehályog műtét eredményei a korábbi herpes zoster ophthalmicus szemében. J Szürkehályog Refract Surg 2015; 41: 4:771-777.
4. Sykakis E, Karim R, Parmar DN. Herpes simplex vírus szembetegségben szenvedő betegek kezelése szürkehályog műtét az Egyesült Királyságban. J Szürkehályog Refract Surg 2013;39:8:1254-1259
5. Panda A, Krishna SN, Dada T. A fakoemulsifikáció eredménye szürkehályoggal rendelkező szemekben, a szaruhártya opacitása pedig részben eltakarja a pupilla területét. Nepál J Ophthalmol 2012; 4: 2: 217-223.
6. Yokokura S, Hariya T, Uematsu M, et al. A csillár megvilágításának hatékonysága a kombinált szürkehályog-működéshez és a behatoló keratoplasztikához. Cornea 2015; 34:3: 275-278.
7. Osima Y, Shima C, Maeda N, Tano Y. Csillár retroilluminációval segített torziós oszcilláció szürkehályog műtéthez súlyos szaruhártya-átlátszatlanságban szenvedő betegeknél. J Szürkehályog Refract Surg 2007; 33: 12: 2018-2022.
8. Shimomura Y, Hosotani H, Kiritoshi a, Watanabe H, Tano Y. a hármas szaruhártya-eljárást megelőző mag vitrectomia azoknál a betegeknél, akiknél nagy a kockázata a megnövekedett hátsó kamra nyomásának. JPN J Ophthalmol 41:4:251-254
10. Ár FW, Ár MO. Kombinált szürkehályog/DSEK / DMEK: változó elvárások. Ázsia-Csendes-Óceáni J Ophthalmol (Phila). 2017;6:4:388-392.
11. Chaurasia S, Ár FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet membrán endoteliális keratoplasztikája: egyszeri vagy hármas eljárások klinikai eredményei (szürkehályog műtéttel kombinálva). Szemészet. 2014;121:454-458.
12. Ár MO, ár DA, Fairchild KM, et al. A szürkehályog kialakulásának és extrakciójának aránya és kockázati tényezői a Descemet stripping endothel keratoplasty után. Br J Ophthalmol. 2010;94:1468-1471
13. Schönberg Szerk, Ár FW, Miller J, McKee Y, ár MO. A Descemet membrán endotheliális keratoplasztikájának refraktív eredményei hármas eljárások (szürkehályog műtéttel kombinálva). J Szürkehályog Refract Surg. 2015;41: 6:1182-1189.
14. Crawford GJ, Stulting RD, Waring megy, Van Meter WS, Wilson LA. A hármas eljárás. Az eredmény, a fénytörés és az intraokuláris lencse teljesítményének kiszámítása. Szemészet 1986; 93:6: 817-824.
15. Den S, Shimmura S, Shimazaki J. szürkehályog műtét a mély elülső lamellás keratoplasztika és a behatoló keratoplasztika után az életkorhoz és a betegséghez illő szemekben. J Szürkehályog Refrakt Surg 2018; 44:4: 496-503.