Hogyan diagnosztizálható és kezelhető a krónikus terhelési rekesz szindróma

a testmozgás által kiváltott alsó lábfájdalom értékelése és kezelése nehéz feladat lehet a láb-és boka orvos számára. A krónikus terhelési rekesz szindrómát (CEC) gyakran tévesen diagnosztizálják, és a betegek gyakran kimerítő vizsgálatot végeznek olyan kezelésekről, amelyek nem enyhítik fájdalmukat.

ennek a szindrómának számos differenciáldiagnózisa van. Azonban lehet diagnosztizálni pontosan egy alapos története és nyomon követése erős klinikai gyanú. Az orvosok ezt követően nagy sikerrel kezelhetik az állapotot műtéti úton.

a krónikus terhelési rekesz szindrómát “testmozgás által kiváltott rekesz szindrómának”, “visszatérő kompartment szindrómának” vagy “szubakut rekesz szindrómának” is nevezik.”A szindróma egy erőfeszítés által kiváltott állapot, amelyben az osteofascialis borítékon belüli szöveti nyomás jóval a fiziológiai szint fölé emelkedik. Ez nem megfelelő perfúziót és ischaemiás tüneteket eredményez.1-3

Mavor volt az első, aki leírta a láb CEC-jét, és betekintést nyújtott a kompartmentális nyomás növekedésébe. Megjegyezte: “nem valószínű, hogy a rekesz úgynevezett “nyitott” alsó vége nem más, mint egy potenciális nyílás, amelyet jól elfoglalnak az inak, ezért nem kielégítő “biztonsági szelepként”. A rekesz feszültségének növekedésével az intramuszkuláris érhálózatok keringése zavarban van.”4

a kollagén szövet egy hosszabb szakaszon úgy reagál, hogy a rostjait a sűrűség és az erő növekedéséhez igazítja. Ezek a sűrűség-és erősség-növekedések valószínűleg a sok beteg által leírt tünetek fokozott progressziójáért felelősek. Detmer et al., megállapította, hogy ez a helyzet a vizsgálatban részt vevő betegek 75% – ánál.1

a krónikus terhelési rekesz szindróma gyakrabban kétoldalú, erős férfi hajlammal.5. Ez az állapot gyakoribb a fiatalabb sportolóknál, mivel a maradék fájdalom ellenére hajlamosabbak visszatérni a tevékenységhez.6 tanulmányukban Detmer et al., megállapította, hogy az alsó lábszár krónikus terhelési rekesz szindrómában szenvedő betegek 87 százaléka részt vett valamilyen sportban.1

alapvető anatómiai betekintés

a kutatók arról számoltak be, hogy a CEC-k 95 százaléka az alsó lábszárban fordul elő.7. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az intenzív testmozgás a legtöbb sportban általában magában foglalja az alsó láb anatómiai szerkezetét. Az alsó lábszár esetében az elülső rekesz leggyakrabban érintett. Ezt követi az oldalsó rekesz. A mély és felületes hátsó rekeszek sokkal ritkábban vesznek részt.8,9

az anatómiai tankönyvek az alsó lábszár négy rekeszét írják le. Ezek a rekeszek közé tartoznak az elülső, oldalsó, mély hátsó és felületes hátsó rekeszek. Detmer et al., úgy vélte, hogy az alsó lábszár hét funkcionális rekeszt tartalmaz. Ezek a rekeszek a következőket tartalmazzák:

• posterior mély distalis (flexor digitorum longus, flexor hallucinis longus, posterior tibialis); és
* posterior felületes distalis (soleus) rekeszek.1

a felületes peroneális ideg változó elágazási mintázattal rendelkezik, és különösen veszélyeztetett az oldalsó kompartment fasciotomia során. Az ideg leggyakrabban a borjú középső és disztális harmadának találkozásánál van veszélyben, ahol átszúrja a fasciát, és ferdén kezd folyni.10

útmutató a legfontosabb klinikai jellemzőkhöz

a CEC leggyakoribb klinikai jellemzője a fájdalom és az erőfeszítés kapcsolata. A betegek gyakran panaszkodnak az alsó lábfájdalomra edzés közben, és úgy írják le, hogy enyhül a tevékenység abbahagyásával. A testmozgást követően a betegek gyakran enyhe érzékenységet, fájó fájdalmat, szorító érzést, az érintett rekesz izomgyengeségét és/vagy az érintett ideg szenzoros rendellenességeit írják le.11

meg kell kérni a betegeket, hogy ujjával körvonalazzák a fájdalom területének pontos határait. A betegek gyakran felvázolják az egész izomteret. Az elülső rekesz szindrómában szenvedő betegek akár átmeneti, alacsony fokú lábcsökkenést is tapasztalhatnak paresztéziával vagy anélkül.1 a kezdeti vizsgálat után a betegek enyhe fájdalomra panaszkodhatnak a tapintásra. Izom sérv is előfordulhat, de ezek ritkák.

a rekesz szindróma további klinikai megfontolásai előtt ki kell zárni az összes többi lehetséges diagnózist. Ezért fontos megjegyezni, hogy a CEC a kizárás diagnózisa. A differenciáldiagnózisok közé tartozik a stressztörés, a Baker-ciszta, a lágyrész tömege, a poplitealis artéria befogási szindróma (PAES), a mediális tibialis stressz szindróma, az adduktorcsatorna kimeneti szindróma, adventitialis cisztás betegség, pes planus, izomsérv vagy diffúz periostitis.2,10 az egyik általában a rekesz nyomásának ellenőrzésével végzi el a végleges diagnózist edzés előtt és után.

amit a szakirodalom elárul a diagnosztikai vizsgálatokról

a kutatók más diagnosztikai eszközöket is leírtak, beleértve a mágneses rezonancia képalkotást és a közeli infravörös spektroszkópiát (NIRS).12 A mágneses rezonancia képalkotó vizsgálatok a T2-súlyozott jel növekedését mutatták a lábakban, amelyeket edzés után krónikus terhelési rekesz szindróma érintett. A NIRS nem invazív módon méri a szövetek hemoglobin telítettségét.

van den Brand et al., megállapította, hogy a nem invazív NIRS érzékenysége klinikailag egyenértékű az invazív intracompartmentális nyomásmérésekkel. Tanulmányuk azt is megállapította, hogy az MRI diagnosztikai értéke csalódást okoz a NIRS és az intracompartmentális nyomásvizsgálat értékéhez képest.12

az erőkifejtési rekesz szindróma azonosításának másik nem invazív módszere a lábfájdalom vizsgálata vérnyomásmérővel edzés után. Miután a beteg befejezte a rövid testmozgást, fújja fel a vérnyomásmérőt a tüneti borjú régióban, amíg a régió fájdalmas lesz. Tegye ezt az érintetlen borjúval is.

krónikus terhelési rekesz szindróma esetén a beteg sokkal alacsonyabb mandzsettanyomás mellett mutat fájdalmat az érintett végtagban, szemben a nem érintett végtaggal. Bár ez nem specifikus a pontosan érintett rekeszre, ez a teszt gyors és olcsó módszer annak meghatározására, hogy a CEC-ek a tettesek-e.

az INTRACOMPARTMENTÁLIS nyomásvizsgálat továbbra is az arany standard a CEC diagnosztizálásához. Leversedge et al., a CEC-ket edzés előtti intracompartment nyugalmi nyomásként definiálta, amely meghaladja a 15 Hgmm-t, egy perc edzés utáni nyomás több mint 30 Hgmm, öt perc edzés utáni nyomás több mint 20 Hgmm, vagy kombináció, amikor az egyik korrelálja ezeket a méréseket klinikai tünetekkel.3

az orvosok általában kanóc vagy hasított katéter segítségével tesztelik a rekeszeket. A szakirodalom azt mutatja, hogy az alsó végtag helyzete befolyásolhatja a nyomásméréseket, és ezt a tesztelés során szabványosítani kell. A beteg általában fekvő helyzetben van, a láb semleges helyzetben van.

Stryker kanóc katétert használunk (Stryker Corporation). Ez egy egyszerű kézi eszköz, amely egy jelátalakítót, erősítőt és kijelzőt tartalmaz, amely közvetlenül csatlakozik egy tűhöz vagy hasított katéterhez. Könnyen kezelhető, rövid tanulási görbével rendelkezik, viszonylag olcsó és megbízható statikus méréseket képes előállítani. Egy nagy klinikai vizsgálatban Verleisdonk et al., ezzel a készülékkel 93, illetve 74 százalékos érzékenységet és specifitást figyeltek meg.9

miért a fasciotomia az arany Standard

a kezelés első megközelítése a konzervatív ellátás. A konzervatív lehetőségek közé tartozik a tevékenység módosítása, hosszan tartó pihenés, gyulladáscsökkentő gyógyszerek, nyújtás, merevítés, masszázs, ortotikumok, diuretikumok és fizioterápia.1,7 az irodalom megjegyzi, hogy ezeknek a konzervatív módozatoknak a többsége általában kevésbé hatékony az erőfeszítés által kiváltott fájdalom enyhítésében.

a kezelés második lehetősége és támasza a fasciotomia. A gyakori technikák közé tartozik a nyílt fasciotomia, a szubkután felszabadulás és az endoszkóposan asszisztált fasciotomia.6 A Fasciotómiát általában a CEC visszatérő epizódjaira tartják fenn. Tanulmányok kimutatták, hogy az endoszkóposan segített fasciális felszabadulás csökkenti a felületes peroneális idegkárosodás kockázatát a vak perkután felszabaduláshoz képest.10

Hutchinson perkután versus endoszkóposan asszisztált fasciotomia vizsgálatában a perkután eljáráson átesett hat minta közül négynél a felületes peroneális ideg teljes transzekciója volt.10 Detmer és mtsai., megállapította, hogy a szubkután fasciotomiával kezelt 90 beteg 70 százaléka jelentős javulást mutatott.2 Verleisdonk és munkatársai hasonló, 87% – os sikerarányt értek el 53 fasciotomiával kezelt beteg esetében.9

a fasciotomia lehetséges szövődményei közé tartozik a fertőzés, az idegsérülés, a hiányos felszabadulás másodlagos kiújulása, kozmetikailag elfogadhatatlan hegesedés, izomfascia adhéziók és posztoperatív hematoma.10

hogyan végezzünk endoszkóposan asszisztált Fasciotómiát az elülső/oldalsó CEC-eknél

készítse elő a bal lábat, és fedje le normál steril módon. Az Esmarch exsanguination elvégzése után a hemosztázis fenntartása érdekében fújja fel a combszorítót 300 Hgmm-re. Készítsen egy 2 cm-es függőleges bemetszést, amelynek középpontja 12 cm-rel az oldalsó malleolushoz, 5 cm-rel pedig a tibialis címerhez közel helyezkedik el. Boncoljuk le a fasciát.

helyezzen egy 30 fokos endoszkópot a bemetszésbe, és azonosítsa a fasciális bemetszés anatómiáját. Ezután helyezze a Metzenbaum ollót a bemetszésbe. Az endoszkópos vizualizáció során az ollóval engedje el a fasciát mind proximálisan, mind disztálisan, amíg teljes fasciotómiát nem tud végrehajtani. Vigyázzon a felületes peroneális ideg megjelenítésére és védelmére az egész eljárás során.

nem ritka, hogy mind az elülső, mind az oldalsó rekesz felszabadulását egyszerre végezzük. Vágja be élesen az elülső rekesz fasciáját, és helyezze be az endoszkópot. Ugyanezt a technikát alkalmaznák az oldalsó rekesznél, az endoszkópos vizualizáció alatt metszi az elülső rekesz fasciáját proximálisan és disztálisan. Ezután öblítse le a bemetszést, majd engedje le a tornyot. A hemosztázis megerősítése után zárja be a bemetszést futó szubkutikuláris mintázatban.

vonatkozó posztoperatív gyöngyök

az irodalom változó posztoperatív protokollokat ír le a fasciotomia után. A betegeknek az ödéma megelőzése érdekében az első 48-72 órában emelniük kell a végtagot. Két hétig támogatjuk a súlycsökkentést. Az egyik ezt követően hangsúlyozni védett weightbearing egy törés boot és a formális fizikai terápia megkezdése.

négy héttel a műtét után a betegek rendszeres cipőfelszerelésben járhatnak, és folytathatják szokásos napi tevékenységüket. Néhány nagy teljesítményű sportoló visszatérhet a képzési ezredekbe, amint nyolc-10 héttel a műtét után, ha tolerálják.

összefoglalva

a krónikus terhelési kompartment szindróma az osteofascialis burokban a szöveti nyomás aktivitás által kiváltott kóros emelkedése, amely a fájdalom és a neurológiai diszfunkció gyengítő tüneteit eredményezi. Ennek a folyamatnak az etiológiája nem tisztázott, de úgy tűnik, hogy érrendszeri, neurológiai és izomrendszeri következmények kombinációja.6 a diagnózis gyakran nehéz a differenciáldiagnózisok miatt, amelyek magukban foglalják a neurológiai, érrendszeri és mozgásszervi rendszereket. A magas szintű klinikai gyanú, az alapos kórtörténet és az intracompartmentális nyomás mérése segíthet a CEC pontos diagnosztizálásában.

van néhány különböző módszerek diagnosztizálni CEC az alsó lábszár. A vérnyomásmérő vizsgálat, a mágneses rezonancia képalkotás és a közeli infravörös spektroszkópia ésszerű, nem invazív módszerek e patológia azonosítására, bár az érzékenység és a specifitás eltérő. Az aranystandard ma is intracompartmentális nyomásteszt egy rövid megterhelés után.

a CEC műtéti kezelése továbbra is a választott kezelés azoknál a betegeknél, akiknek emelkedett intracompartmentális nyomása van.4 ma a sebészek a rekesz dekompresszióját nyílt fasciotómiával vagy szubkután fasciális osztással hajtják végre.3

az endoszkóposan segített felszabadulás javítja a vizualizációt és minimalizálja a hiányos kompartment dekompresszió és a véletlen neurovaszkuláris sérülések kockázatát, ezáltal javítva a beteg kimenetelét.1,3 endoszkóposan asszisztált fasciotomia a CEC-ek számára az alsó lábszár elülső és oldalsó rekeszében biztonságos és megbízható technika, kiváló eredményekkel és a beteg elégedettségével.6,13

Dr. Duggan egy kezelőorvos a Florida Hospital East Orlando rezidens képzési Program Orlando, Fla. Az American College of Foot and boka Surgeons tagja.
Dr. MacGill a floridai Kelet-orlandói Kórház láb-és boka Sebészetének fő rezidense.

Dr. Reeves a Florida Hospital East Orlando rezidens képzési programjának kezelőorvos. Az American College of Foot and boka Surgeons munkatársa, valamint az American Board of Podiatric Surgery diplomata.

Dr. Goldstein az American College of Foot and boka Surgeons munkatársa. Ocalában gyakorol, Fla.

Dr. Richie a Samuel Merritt Főiskola Kaliforniai podiatrikus Orvostudományi Karának alkalmazott biomechanikai Tanszékének adjunktusa. Az American Academy of Podiatric Sports Medicine korábbi elnöke.

további olvasmányokért lásd: “Hogyan lehet felismerni és kezelni a krónikus kompartment szindrómát” a Podiatry Today 2002.decemberi számában.

az archívumokhoz való hozzáféréshez vagy az újranyomtatásokról szóló információkhoz látogasson el www.podiatrytoday.com.

1. Detmer DE, Sharpe K és mtsai. Krónikus rekesz szindróma: Diagnózis, Kezelés és eredmények. Am J Sport Med 1985; 13(3):162-169. 2. Gebauer A, et al. Krónikus testmozgás által kiváltott lábfájdalom egy szimpatikus blokkkal sikeresen kezelt sportolóban. Am J Sport Med 2005; 33 (10): 1575-1578. 3. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG, et al. Endoszkóposan asszisztált fasciotomia: a technika leírása és az alsó lábtér dekompressziójának in vitro értékelése. Am J Sport Med 2002; 30(2):272-278. 4. Mavor GE. Az elülső tibialis szindróma. J Csont Közös Surg Br 1956; 38 (2): 513-517. 5. Cohen MM. hogyan lehet felismerni és kezelni a krónikus rekesz szindrómát. Podiatry Ma 2002; 15 (12): 40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. Egy portálos endoszkóposan segített fasciotomia az erőkifejtési rekesz szindróma esetén. J Arthro és Rel Surg 2005; 21(1): 108-112. 7. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. A krónikus műtéti rekesz szindróma műtéti kezelését követő betegek eredményeinek értékelése a lábban. Clin J Sport Med 2000; 10(3):176-184. 8. Bourne RB, Robrabeck CH. Az alsó lábszár rekesz szindrómái. Clin Ortho Rel Res 1989; 240:97-104. 9. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, van der Werken C. Az elülső rekesz fasciotómiájának hosszú távú eredményei az alsó lábszár testmozgás által kiváltott fájdalmában szenvedő betegeknél. Int J Sport Med 2004; 25 (3):224-229. 10. Hutchinson Úr, Bederka B, Kopplin M. A minimális bemetszésű endoszkóposan támogatott fasciális rekesz felszabadulása során veszélyeztetett anatómiai struktúrák a lábban. Am J Sport Med 2003; 31 (5):764-769. 11. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. a krónikus terhelési kompartment szindróma diagnosztizálása és kezelése az Egyesült Királyságban. Clin J Sport Med 2006; 16 (3):209-213. 12. Van den Brand JG, Nelson T, et al. Az intracompartmentális nyomásmérés, a mágneses rezonancia képalkotás és a közeli infravörös spektroszkópia diagnosztikai értéke krónikus terhelési rekesz szindrómában. Am J Sport Med 2005; 33 (5):699-704. 13. Schepsis AA, Fitzgerald M, Nicoletta R. revíziós műtét az alsó lábszár terhelési elülső rekesz szindrómájához. Am J Sport Med 2005; 33 (7):1040-1047.