gyermekgyógyászati utak

oktatási célok

a cikk elolvasása és a felülvizsgálati kérdések megválaszolása után az olvasó képes lesz:

1. ismerje fel az IgE által közvetített ételallergia különféle bemutatóit
2. diagnosztizálja az ételallergiát, különösen a földimogyoró-allergiát
3. írja le az élelmiszer által kiváltott anafilaxia kezelésére szolgáló protokollt

eset

egy egyébként egészséges 2 éves fiú bemutatja irodáját, miután vörös kiütést alakított ki kis emelt “fehér dudorokkal” az egész világon a teste és a köhögése az óvodában. Az irodájában aztán elkezd nyáladozni, és az ajak duzzanata figyelhető meg. A tünetek közvetlenül a tej elfogyasztása és a mogyoróvajas süti elfogyasztása után kezdődtek. Szülei korábban elkerülték a földimogyorót az étrendjében, mert aggódtak a lehetséges földimogyoró-allergia miatt.

ábra: földimogyoró elfogyasztása után kialakult urticariás kiütés

ételallergia klinikai megnyilvánulásai

az ételallergia meghatározása szerint egy immunológiai mechanizmus következtében fellépő mellékhatás. IgE-mediált reakciók esetén a klinikai tünetek leggyakrabban a bőrt, a gyomor-bél traktust és a légutakat érintik ebben a sorrendben. A klinikai tünetek másodperceken belül vagy lassabban alakulhatnak ki, de általában a lenyelés után két órán belül jelentkeznek. A súlyos reakciók körülbelül egyharmadában kétfázisú vagy másodlagos késői fázisú allergiás reakció léphet fel akár négy órával később. Az asztma a súlyosabb reakciók fontos kockázati tényezője.

az élelmiszerallergia helyi reakciókat vagy szisztémás tüneteket, például anafilaxiát okozhat. 2005 júliusában a National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) és a Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) konszenzusos ülést hívott össze, amelyen 16 különböző szervezet képviselői vettek részt Észak-Amerikából, Európából és Ausztráliából, hogy kidolgozzák az anafilaxia klinikailag hasznos és általánosan elfogadott definícióját (1.táblázat).

1. táblázat: az anafilaxia diagnosztizálásának klinikai kritériumai

az anafilaxia nagyon valószínű, ha az alábbi három kritérium bármelyike teljesül:

1. betegség akut megjelenése (perctől néhány óráig) a bőr, a nyálkahártya vagy mindkettő bevonásával (pl. generalizált csalánkiütés, viszketés vagy kipirulás, duzzadt ajkak-nyelv-uvula) és az alábbiak közül legalább egy:
   • légzési kompromisszum (pl. dyspnoe, sípoló-bronchospasmus, stridor, csökkent PEF, hipoxémia)
   • csökkent vérnyomás vagy a végszervi diszfunkció kapcsolódó tünetei (pl., hypotonia, syncope, inkontinencia)
2. az alábbiak közül kettő vagy több, amelyek gyorsan előfordulnak az adott beteg valószínű allergénjének való kitettség után (perctől néhány óráig):
   • a bőr-nyálkahártya szövetének érintettsége (pl. generalizált csalánkiütés, viszketés-öblítés, duzzadt ajkak-nyelv-uvula)
   • légzési kompromisszum (pl. dyspnoe, zihálás-hörgőgörcs, stridor, csökkent PEF, hipoxémia)
   • csökkent vérnyomás vagy kapcsolódó tünetek (például hypotonia, syncope, inkontinencia)
   • tartós gastrointestinalis tünetek (pl., görcsös hasi fájdalom, hányás)
3. csökkent vérnyomás az adott beteg ismert allergénnek való kitettség után (perctől néhány óráig):
   • csecsemők és gyermekek: alacsony szisztolés vérnyomás (életkor-specifikus) vagy nagyobb, mint 30% a szisztolés vérnyomás csökkenése
   • felnőttek: a szisztolés vérnyomás kevesebb, mint 90 Hgmm vagy nagyobb, mint 30% – os csökkenés az adott személy kiindulási értékéhez képest

érdekes módon a bőrjelek jelenléte fordítottan arányosnak tűnik az anafilaxiás esemény súlyosságával. Két halálos kimenetelű anafilaxiás vizsgálatban megfigyelték, hogy az alanyok kevesebb mint 20% – ánál voltak bőrelváltozások. A földimogyoró, a diófélék vagy a kagylók allergiája nagyobb valószínűséggel okoz súlyos reakciókat, mint más ételek.

ha az anafilaxia diagnózisa nem állapítható meg véglegesen, a szérum triptáz mérése indokolt lehet. A triptáz egy semleges proteáz, amely az összes hízósejt szekréciós granulátumában jelen van. A szérum triptáz mérésének ideális ideje a feltételezett anafilaxiától számított három órán belül van; jelentős emelkedés azonban akár hat óra vagy annál hosszabb is lehet. Az ételallergia miatti anafilaxia során a triptázszint a normál tartományban is lehet, ezért a negatív teszt nem zárja ki az élelmiszer által kiváltott anafilaxiát.

az ételallergia diagnosztizálása

az IgE által közvetített reakció azonosításához a történelem kulcsfontosságú. Fontos megállapítani a lenyelés és a tünetek időbeli összefüggését (általában másodperctől percig, legfeljebb két óráig), a tünetek típusát (bőr, gyomor-bélrendszeri vagy légzőszervi), a bevitt élelmiszer-fehérje mennyiségét és a tüneteket hasonló ételek fogyasztása után. Az élelmiszer-allergiás reakcióknak is következetesnek kell lenniük; minden alkalommal, amikor egy ismert élelmiszer-allergént elegendő mennyiségben fogyasztanak, mellékhatás várható. Van néhány kivétel e szabály alól. Például a tej-vagy tojásallergiában szenvedő gyermekek akár 75% – a képes tolerálni ezeknek az ételeknek a kis mennyiségét széles körben sült termékekben, például muffinokban vagy süteményekben. Azonos mennyiségű tej vagy tojás, ha nem szakács, allergiás reakciót válthat ki. Érdekes módon a pörkölés nem változtatja meg a földimogyoró allergén hatását.

ha a kórtörténet élelmiszerallergiára vonatkozik, allergén-specifikus IgE vizsgálatokat kell végezni. Az allergén-specifikus IgE érzékenységét és specifitását gyakran 90% – nál nagyobbra, illetve körülbelül 50% – ra becsülik, és az allergéntől, a teszt típusától és a kimutatott IgE mennyiségétől függ. Vizsgálatokat végeztek a földimogyoró-specifikus IgE prediktív értékének meghatározására klinikai használatra. Például 2 évesnél idősebb gyermekeknél a 2 kUA/L a klinikai allergia 50% – os pozitív prediktív értékét, a 14 kUA/L pedig 95% – os prediktív értéket jelez.

földimogyoró-allergia

a földimogyoró-allergia előfordulása növekszik, és a 18 év alatti gyermekek legfeljebb 2% – át érinti. Ennek az emelkedésnek az oka nem ismert, de olyan időszakban fordult elő, amikor az allergiás családokból származó csecsemőknek általában azt tanácsolták, hogy kerüljék a földimogyoró fogyasztását a korai életben. Az AAP táplálkozási Bizottságának jelenlegi ajánlásai már nem javasolják az allergének elkerülését az ételallergia kialakulásának megelőzésére.

kezelés

az élelmiszer által kiváltott anafilaxia megelőzésére, felismerésére és kezelésére vonatkozó jelenlegi ajánlás a szigorú étrendi elkerülés, a jelek és tünetek felismerésére vonatkozó oktatás, valamint a kezeléshez való gyors hozzáférés, beleértve az injekciós epinefrint is. A bőrre korlátozott enyhe reakciók esetén antihisztamin (difenhidramin vagy cetirizin) beadása enyhítheti a tüneteket. Az enyhe reakciókban szenvedő gyermekeket körülbelül négy órán keresztül figyelni kell, és ezen idő alatt gyakran ellenőrizni kell a tünetek súlyosbodását és az anafilaxia jeleit.

súlyosabb reakciók (anafilaxia) esetén az epinefrint IM-ben kell beadni az anterior-laterális combban, és 911 hívást kell indítani. A beteget, hacsak nem ellenjavallt hányás vagy légzési zavar miatt, fekvő helyzetbe kell helyezni, a lábakkal megemelve, hogy maximalizálja a vér visszatérését a végtagokból. Az orvosoknak hipotenzió esetén fel kell készülniük a folyadék újraélesztésére is. A kortikoszteroidokat gyakran 48 órán keresztül alkalmazzák azzal a reménnyel, hogy megakadályozzák a hosszan tartó vagy kétfázisú anafilaxiát, de nincsenek jól kontrollált vizsgálatok, amelyek bizonyítékalapot szolgáltatnának az egyértelmű ajánlásokhoz. Az elhúzódó vagy kétfázisú reakciók kockázata miatt az anafilaxiás reakciókat követően három-négy órás megfigyelési időszak ajánlott. Ha a beteg nem reagál az epinefrinre, vagy a kezdeti reakció után négy órával még mindig vannak tünetei, akkor kórházba kell vinni megfigyelésre.

az epinefrin különféle formákban kapható, és a leggyakrabban felírt az EpiPen (0,3 mg), vagy 28 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek számára az EpiPen Jr (0,15 mg). Két adagos csomagolás áll rendelkezésre, és fel kell írni, mivel ismételt adagokra lehet szükség. Utasítások és időt vesz igénybe az EpiPen használatának mechanikájának áttekintésére, mivel egy tanulmány kimutatta, hogy az EpiPen-ben szenvedő embereknek csak 32% – A tudta igazolni a megfelelő felhasználást. Fontos továbbá, hogy a betegek és a családok írásos kezelési tervet kapjanak mind az akut, mind a krónikus kezelésre vonatkozóan (2.táblázat). Az oktatási anyagok számos szervezeten keresztül elérhetők, beleértve az élelmiszerallergia és anafilaxia hálózatot (www.foodallergy.org).

2. táblázat: élelmiszerallergia cselekvési terv

1. Tartalmaznia kell:

• beteg neve és demográfiai adatai
• anafilaxia azonosított kiváltó okai
• az anafilaxia jeleinek és tüneteinek azonosítására szolgáló információk
• az epinefrin adagja és az alkalmazás módja – egyértelmű nyilatkozat A habozás nélküli beadásra
• sürgősségi kezelés
  • a tünetek felismerése
  • kezdeményezendő beavatkozások – hangsúlyt fektetve az epinefrin beadására
• sürgősségi szolgálat aktiválási számai

2. Tartalmazhat:

• a gyógyszerek otthoni, iskolai vagy munkahelyi tárolásának helye
• az epinefrin autoinjektor lejárati ideje
• az epinefrin autoinjektor használatára kiképzett személyzet listája

az élelmiszer-allergia természetes története gyermekeknél

a gyermekek legtöbb ételallergiája kinőtt. Sajnos a földimogyoró-allergia tartós lehet, és csak az érintett gyermekek 20% – ában nő ki. Azok a gyermekek, akiknek kezdeti reakciója a földimogyoróra viszonylag enyhe, valamivel jobb prognózissal rendelkeznek. Az allergén-specifikus IgE-szinteket egy-három évente lehet követni az allergiás reakció valószínűségének figyelemmel kísérésére. Nevezetesen, az allergén-specifikus IgE szintje nem megbízható mutatója a mellékhatások súlyosságának. A diófélék tesztelése gyakran ajánlott. Egy 145 földimogyoró-allergiás egyén vizsgálatában 7% reagált a fa dió orális kihívására is.

megelőzhető-e a földimogyoró allergia?

érdekes módon új bizonyítékok vannak arra, hogy a korai életkorban magas földimogyoró-étrendet táplált csecsemőknek kevesebb földimogyoró-allergiája lehet. Du Toit, et al megjegyezte, hogy a földimogyoró-allergia aránya az izraeli zsidó gyermekek iskoláskorú kohorszában 0,17% volt, szemben az Egyesült Királyság zsidó gyermekeinek 1,85% – ával. A 10-szeres különbség az Izraeli gyerekek és az Egyesült Királyság között azzal magyarázható, hogy az Izraeli csecsemők (8-14 hónapos kor) nagyobb valószínűséggel fogyasztottak rutinszerűen földimogyoró-fehérjét,míg az egyesült királyságbeli otthonokban élő zsidó csecsemők nem. 9 hónapos korukra az izraeliek 69% – A evett mogyorót, szemben az Egyesült Királyság csecsemőinek csak 10% – ával. Az Egyesült Királyságban végzett esettanulmány. megállapította, hogy a földimogyoró korai orális expozíciója a magas környezeti földimogyoró-expozícióval rendelkező csecsemőknél hozzájárulhat a földimogyoró-allergia kialakulásával szembeni védőhatáshoz, és hogy az anyai földimogyoró-fogyasztás terhesség vagy szoptatás alatt nem volt hatással a földimogyoró-allergia kialakulására. Számos tanulmány folyik a korai földimogyoró bevezetésének az allergia kialakulására gyakorolt hatásainak vizsgálatára. A földimogyoró-allergia deszenzitizációs rendjének kidolgozására irányuló erőfeszítések szintén folyamatban vannak. Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat 28 egyénnel ígéretes eredményeket mutatott mind a biztonságosság, mind a földimogyoró deszenzitizációja szempontjából. Nagyobb vizsgálatok folynak a kezelés optimalizálása és annak meghatározása érdekében, hogy a deszenzitizáció átmeneti vagy tartós-e.

következtetés

az ebben a felülvizsgálatban leírt esetben egyértelmű bizonyíték van az anafilaxiára, amelyet több rendszer érintettsége jelez (bőr, légzőszervi és esetleg GI tünetek). Az epinefrin IM beadása difenhidraminnal együtt javallt, amelyet szoros megfigyelés követ sürgősségi osztályon vagy sürgősségi ellátásban. Fontolóra kell venni a szisztémás kortikoszteroid alkalmazását is. Az oktatás, beleértve az írásbeli élelmiszer-allergia cselekvési tervet és az epi-pen használatának mechanikájának áttekintését, segít a mellékhatások minimalizálásában a jövőben. Van remény, hogy a jelenlegi kezelési stratégiáink néhány éven belül kiegészíthetők deszenzitizációval, és ez különösen fontos lesz a földimogyoró allergia esetén, amely általában súlyos és tartós.

CME kérdések

ugrás a CME kérdésekre

fontos cikkek

• Burks A. W., Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., Wood R. A., Assa ‘ ad A., Sampson H. A. NIAD-szponzorált 2010-es irányelvek az élelmiszerallergia kezelésére: alkalmazások a gyermekgyógyászati alkalmazásokban népesség. Gyermekgyógyászat 2011 November; 128; 955, 955-965.
• Sampson, H. az élelmiszer-specifikus IgE-koncentrációk hasznossága a tüneti ételallergia előrejelzésében. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 május; 107. kötet, 5. szám, 891-896.
• HJALTI M. Bjornsson, MD és Charles S. Graffeo, MD. Az anafilaxia diagnosztikai pontosságának javítása akut gondozási környezetben. West J Emerg Med. 2010. December; 11(5): 456-461.