Glenohumeralis Chondrolysis

a Glenohumeralis chondrolysis egy gyorsan pusztító állapot a vállban, amely az ízületi porc fokozatos elvesztését és a korai degeneratív változásokat eredményezi. A glenohumeralis ízületi gyulladást általában elsődleges vagy másodlagos okok szerint csoportosítják. Az elsődleges okoktól eltérően, mint például az osteoarthritis vagy a gyulladásos betegség, a chondrolysis kifejezést általában a műtét utáni gyors porc-oldódás és ízületi pusztulás leírására használják, és postarthroscopic glenohumeral chondrolysisnek (PAGCL) nevezik. Bár a degeneratív végeredmény hasonló mind az osteoarthritisben, mind a chondrolysisben, a PAGCL jellemzően a fiatalabb betegeket érinti, és időbeli kapcsolatot mutat az artroszkópos eljárással.

a glenohumeralis chondrolysis legtöbb esetben artroszkópos stabilizációs eljárásokat követően fordul elő. A műtéti tényezők közé tartozik az intraartikuláris fájdalomszivattyúk (IAPP-k), hipotóniás öntözőfolyadék, rádiófrekvenciás abláció, büszke csomók vagy horgonyok, amelyek mechanikai traumát okoznak a porcban műtét vagy esetleges szubklinikai fertőzés során. Azt is felvetették, hogy a betegek olyan tényezői, mint a kollagén rendellenességek vagy a korai ízületi gyulladás családtörténete is szerepet játszhatnak. Bár a chondrolysis patológiája nem teljesen ismert, úgy gondolják, hogy a folyamatot kémiai, mechanikai vagy termikus tényezők indítják el, amelyek gyulladást és a porc mátrix lebomlását idézik elő, ami kondrocita apoptózishoz vezet, ami végül megnövekedett súrlódási erőket, ízületi inkongruitást és gyorsított kopást eredményez.

klinikai megjelenés

a pagcl diagnózisa alapos klinikai anamnézissel kezdődik, hogy kizárják a porc elvesztésének egyéb okait, amelyek hasonló klinikai képet eredményezhetnek. Különös figyelmet kell fordítani a korábbi traumára, az instabilitási epizódokra, az előzetes műtétre és a műtét utáni fájdalomcsillapításokra, különös tekintettel az IAPP-k alkalmazására. a Chondrolysist leggyakrabban a 30 éves átlagéletkorú fiatal populációban jelentik, és jellemzően azoknál, akiknél az instabilitás vagy a tapadó kapszulitisz mögöttes diagnózis áll. Ezért meg kell jegyezni a diszlokációs eseményeket és a mozgásvesztés történetét. Gondos kórtörténetet kell figyelembe venni a lehetséges mögöttes kollagén rendellenességek, autoimmun állapotok vagy gyulladásos arthropathiák azonosítása érdekében.

a pagcl-t kifejlesztő betegeknél a leggyakoribb szubjektív kórtörténet az artroszkópos műtétet követő progresszív fájdalom és mozgásvesztés. A tünetek jellemzően gyorsan fejlődnek, nem jellemző fájdalommal és merevséggel a normál posztoperatív kurzuson kívül. A tünetek megjelenésének ütemterve változó, egyes jelentések az azonosítás késleltetését dokumentálják legfeljebb 9 hónappal a műtét után. Hansen et al. leírta a pagcl-ben szenvedő betegek azonosítását az alábbi eredmények mindegyikével: (a) nyugalmi állapotban és mozgással súlyosbodó fájdalom, (b) crepitus, (c) a fájdalom következtében fellépő aktív mozgás csökkenése és (d) AP röntgenfelvételeken szűkülő glenohumeralis ízületi tér. A radiográfiai eredmények jellemzőek az egyéb arthritises állapotokban tapasztaltakra, és magukban foglalják az ízületi szűkületet, a subchondralis cisztákat és a periartikuláris eróziókat, de az osteoarthritisnél jellemző osteophyte képződés nélkül. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) eredményei közé tartozik a diffúz bipoláris ízületi porc elvesztése és a csontvelő ödéma.

diagnosztikai munka

nincs egyetértés a chondrolysis differenciálódásának diagnosztikai kritériumait illetően az ízületi porcot befolyásoló egyéb kóros állapotoktól. A Standard diagnosztikai munka a váll standard AP, scapularis Y és axilláris nézeteivel kezdődik, hogy felmérjék az ízületi tér szűkülését, összehangolását és osteophyte kialakulását. Nyugati nézőpont is beszerezhető az anteroinferior glenoid jobb megjelenítéséhez. Az MRI hasznos a porc elvesztésének kimutatására, mielőtt a radiográfiai változásokat észlelnék; ez a modalitás azonban korlátozza a teljes vastagságú porcelváltozások kimutatásának képességét. Az artrográfia hozzáadása nem javította a pontosságot a standard MRI-hez képest. A számítógépes tomográfia (CT) részletesebb vizsgálatot nyújthat a csontos architektúráról, de elsősorban preoperatív tervezésre használják, amikor artroplasztikai megoldásokat mérlegelnek. Az artroszkópia lehetővé teszi a chondralis elváltozások végleges jellemzését, ha a diagnózis továbbra sem világos, vagy ha a fejlett képalkotás nem meggyőző.

nem operatív kezelés

a PAGCL gyorsan pusztító állapot, helyrehozhatatlan változásokkal, a megelőzés pedig kritikus. Fontos, hogy a sebészek megértsék és korlátozzák a módosítható tényezőket. Ez magában foglalja a gondos műtéti technika fenntartását az ízületi felületek véletlen sérülésének elkerülése érdekében, a rádiófrekvenciás eszközök használatának korlátozása, amelyek megemelhetik az ízület hőmérsékletét, elkerülve a büszke horgonyokat és csomókat, mindig az ízület felületén kívül helyezve őket, különös tekintettel az intraartikuláris infúziós eszközök használatára és korlátozza az ízületi elhelyezést helyi érzéstelenítők önmagában vagy adrenalinnal.

a nem operatív menedzsment elsősorban a fájdalom és a funkcionális mobilitás kezelésére összpontosít. Bár a rendelkezésre álló szakirodalom nagy része nem meggyőző a nem operatív kezelési intézkedések hatékonyságáról, számos kezelési stratégia létezik. A formalizált fizikoterápiás vagy otthoni edzésprogramot, amely hangsúlyozza a glenohumerális végmozgást és csökkenti a kapszula szorítását, korán kell bevezetni az adhézió kialakulásának megakadályozása érdekében. Az erősítő és ellenálló gyakorlatokat könnyűnek kell tartani az ízületi irritáció megelőzése érdekében. A Scapulothoracic erősítése hasznos a scapularis kontroll javítása érdekében, és a kiegyensúlyozott rotátor mandzsetta program segít megelőzni az aszimmetrikus mozgást és csökkenteni a glenohumerális erőket.

az első vonalbeli farmakológiai terápia a beteg gyógyszeres toleranciáján alapul, és jellemzően orális acetaminofennel, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel (NSAID-ok) vagy szelektív ciklooxigenáz-2 (COX-2) inhibitorokkal kezdődik. A glükózamin és a kondroitin-szulfát, bár nem bizonyított, általában biztonságos és figyelembe vehető. Fontos megjegyezni, hogy a nem szelektív NSAID-ok hosszan tartó alkalmazása esetén súlyos gastrointestinalis szövődmények, például gyomorfekély és vérzés léphet fel. Ez megelőzhető protonpumpa-gátló (PPI) adjuváns alkalmazásával; bár az NSAID-kezelést abba kell hagyni, ha gyomorirritáció gyanúja merül fel. Az Opioid gyógyszereket el kell kerülni, mivel nem rendelkeznek gyulladásgátló tulajdonságokkal, és fizikai függőséget okozhatnak. Az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók hasznosak akut fellángolások esetén; a fájdalomcsillapítás időtartama azonban változó. Az injekciókat fiatal betegeknél takarékosan, farmakológiai terápiával és rehabilitációs programmal együtt kell alkalmazni. A hialuronsav-származékokkal történő viszkoszupplementáció a kortikoszteroid injekciók alternatívája, de költséges, és kevés bizonyíték támasztja alá a hatékonyságot.

a műtét indikációi

míg a kondrolízis nem operatív kezelésének kudarca a műtét indikációja, a sebésznek fel kell ismernie a teljes fájdalomcsillapítás képtelenségét sok kondrolízisben szenvedő betegnél. A műtétet inkább mentési eljárásnak kell tekinteni, mint gyógymódnak. A műtét utáni elvárásokat a műtét előtt hosszasan meg kell vitatni. Ezenkívül az implantátum hosszú élettartama aggodalomra ad okot azoknak a fiatal betegeknek, akiknél az artroplasztikát figyelembe veszik.

sebészeti technika

a chondrolysis kezelésére szolgáló sebészeti technikák nem specifikusak vagy egyediek a diagnózisban, és tipikusan a kapszuláris kontraktúrák, a bicepsz fájdalom és a degeneratív ízületi betegségek kezelésére szolgálnak. Általában a nem artroplasztikai eljárások palliatív intézkedésekből állnak, például debridement kapszulakibocsátással vagy anélkül, bicepsz tenotomia vagy tenodesis. Az olyan biológiai lehetőségek, mint az autogén chondrocyta beültetés, az osteochondralis allograftok és az interpozicionális oltások laterális meniscal allograftokkal vagy xenograft membránokkal technikailag megvalósíthatók; azonban ezeknek a technikáknak az igazi előnye vitatható. Az artroplasztikai lehetőségek közé tartozik a hemiarthroplasztika, a teljes váll artroplasztika és a protetikus ízületi Felújítás. Az alábbiakban két általános technikát ismertetünk, de jellemzőek a standard artroszkópos és nyitott váll technikákra.

Eltávolítás kapszula felszabadulással vagy anélkül:

Standard artroszkópos berendezést használnak. A strandszék vagy az oldalsó dekubitus pozíció egyaránt felhasználható sebész preferenciánként. Kezdje az artroszkóp hátsó portáljának létrehozásával, majd hozzon létre egy elülső portált a rotátor intervallumban. A chondralis károsodás, a bicepsz, a labrum és a rotátor mandzsetta mértékét értékelik. Az alsó axilláris tasakot laza testek szempontjából vizsgálják. Az ízületet alaposan öntözik, hogy elmossa a laza kondrális törmeléket, és az artroszkópos borotvát a laza porcos szárnyak és a labral degeneráció eltávolítására használják. A megtekintési és működő portálok váltása szükséges a teljes eltávolításhoz. A bicepsz elváltozásokat tenotomiával vagy szubpektori tenodesissel kell kezelni. Ezután kapszula felszabadulást lehet végrehajtani elektrokauter eszköz vagy artroszkópos kosár segítségével. Ügyelni kell arra, hogy a hipertrófiás kapszula felszabadulása során ne sérüljön a mély subscapularis izom és az ín, valamint az infraspinatus ín az elektrokauterrel. A rotátor intervallum kapszuláját borotvával megtisztítják. A végtag eltávolításra kerül a kartartóból, és a kapszula utáni felszabadulási tartományt értékelik.

váll artroplasztika:

Standard nyitott vállműtét berendezés glenoid övvisszahúzókkal és a sebész által preferált vállízületi implantátummal. A beteg a tengerparti szék helyzetébe kerül. A deltopektorális megközelítést alkalmazzák, a bőr és a bőr alatti szövet bemetszése a cephalic véna lokalizálására. Ez a véna mediálisan visszahúzható a pectoralis izommal, vagy oldalirányban a deltoid izommal, amely kiteszi a deltopektorális intervallumot. A clavipectoralis fascia be van metszve, a bicepsz pedig a bicipital horonyban helyezkedik el. A bicepsz tenotomizálódik, és a kar külső forgatásba kerül, hogy felfedje az elülső humerális circumflex artériát és vénákat. Ezek az erek koagulálódnak, és a subscapularis vagy közvetlenül levehető, vagy 1-2 cm-es mediális tenotomizálható a kisebb tuberositásra történő behelyezéséig.

kisebb tuberosity osteotomia (LTO) is elvégezhető. A humerális fej alatti övvisszahúzóval a kapszulát levágják a humerális nyakról, a humerust pedig finoman kifelé forgatják, hogy felfedjék a humerális fejet. Az előnyben részesített artroplasztika technikájától függően a humerális fejet mérik és vágják, és a humerális metafízist a megfelelő méretre bontják. A glenoidot akkor kell kezelni, ha teljes váll artroplasztikát hajtanak végre. A subscapularis oldalirányban történő lekövetésével az axilláris ideg az együttes mélyen, a subscapularis izom felszínesen azonosítható, és védett, miközben az elülső és az alsó kapszulát reszektálja. Glenoid övvisszahúzókat helyeznek el, és a glenoidot a kiválasztott váll artroplasztikai rendszerre jellemző technika szerint állítják elő. A bicipitális horonyban lyukakat fúrnak a varratok transzoszeózus elhelyezésére az subscapularis ín vagy az LTO javítása érdekében. A végleges humerális komponenst a helyén cementálják vagy ütik, és az subscapularis/LTO javításra kerül.

gyöngyök és a technika buktatói

gyöngyök

az arthroscopic debridement során a Megtekintő-és munkaportálokat át kell kapcsolni a teljes debridement elérése érdekében, és biztosítani kell, hogy a teljes ízületet megvizsgálják laza testek szempontjából, beleértve a subcoracoid tasakot is.
a bicepszet nem szabad figyelmen kívül hagyni fájdalomgenerátorként, és tenotomiával vagy tenodesissel kell kezelni, ha gyulladtnak vagy degeneratívnak találják.
a váll artroplasztika során az axilláris ideg azonosítása és védelme lehetővé teszi a biztonságos, kiterjedt kapszula felszabadulást, ezáltal javítva a glenoid expozíciót.
intraartikuláris tenyészeteket kell mérlegelni és tenyészteni 10-14 napig annak biztosítása érdekében, hogy a chondrolysis nem a Propionibacterium acnes fertőzés megnyilvánulása, különösen azokban az esetekben, amikor intraartikuláris fájdalompumpát nem alkalmaztak.

buktatók

mivel a teljes fájdalomcsillapítás nem mindig érhető el, még artroplasztikával is, a műtét előtt meg kell határozni a betegek megfelelő elvárásait.
még a glenohumeralis degeneratív változásokban szenvedő betegeknél is, a kapszula felszabadulása és az agresszív manipuláció felismerhetetlen diszlokációt okozhat. Helyezze vissza a kamerát az ízületbe, vagy szerezzen röntgenfelvételt a PACU-ban, hogy elkerülje ezt a szövődményt
a külön kérés elmulasztása p. legalább 2 hétig tartó acnes-tenyészetek hamis negatív tesztet eredményezhetnek.

lehetséges szövődmények

bár technikailag nem komplikáció, továbbra is fennáll a fájdalom és a rossz funkció az artroszkópia és az artroplasztika után is fennállhat. Ellenkező esetben az arthroscopic debridement/capsular release vagy a chondrolysis artroplasztikája szövődményei hasonlóak a tapadó kapszulitisz, illetve a glenohumeralis ízületi gyulladás esetén végzett eljárásokhoz.

műtét utáni rehabilitáció

artroszkópos eltávolítás után a betegek 7-10 napig hevederben maradnak. A hevedert ezután leállítják, és aktív és passzív mozgástartományt végeznek egy terapeutával a mozgástartomány fenntartása érdekében.

az artroplasztika után a betegek összesen 6 hétig hevederben maradnak. 1 hét elteltével Codman gyakorlatai és passzív mozgástartománya megkezdődik, miközben a külső forgást 30 fokra korlátozza a subscapularis javítás védelme érdekében. A 6. héten a hevedert leállítják, és az aktív asszisztens és az aktív mozgástartomány megkezdődik. Az erősítés 12 hét után kezdődik.

eredmények / bizonyítékok az irodalomban

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolysis: I. rész-a betegség progressziójának klinikai bemutatása és előrejelzői”. Arthroscopy. vol. 29. 2013. 1135-1141. o. (A PAGHC egy gyorsan pusztító folyamat, amely leggyakrabban a fiatal betegeket érinti. Ebben a sorozatban szinte minden esetben intraartikuláris fájdalomszivattyúkkal társultak. A fájdalomszivattyúk nélküliek kiemelkedő intraartikuláris horgonyokkal vagy csapokkal rendelkeztek.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. Rész-a kezelés eredményei”. Arthroscopy. vol. 29. 2013. 1142-1148. o. (A PAGHC rosszul reagál az artroszkópos eljárásokra, és gyakran néhány éven belül artroplasztikát igényel. Az artroplasztika jobb mozgást eredményez, de gyakran hiányos fájdalomcsillapítás.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. “közzétett bizonyítékok, amelyek igazolják a glenohumeralis chondrolysis ok-okozati összefüggését a helyi érzéstelenítő posztoperatív infúziójával fájdalomszivattyún keresztül”. J Csont Közös Surg Am. vol. 95. 2013. 1126-1134. o. (A chondrolysist nem lehet visszafordítani, csak megakadályozni. Az esetek túlnyomó többsége megelőzhető az intraartikuláris fájdalomszivattyú-infúziók elkerülésével.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. “Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 20. 2012. 102-112.o. (A paghc kialakulása mély megmagyarázhatatlan fájdalomként jelentkezik hónapokkal az artroszkópia után. A specifikus patofiziológiai folyamat valószínűleg multifaktoriális, de kiemelkedő, nem felszívódó glenoid horgonyok, termikus eszközök és intraartikuláris fájdalomszivattyúk kerülni kell.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. “A glenohumerális ízület kondrolízisének kockázati tényezői: háromszázhetvenöt váll artroszkópos eljárás vizsgálata az egyéni közösségi sebész gyakorlatában”. J Csont Közös Surg Am. vol. 93. 2011. 615-625.o. (A retrospektív felülvizsgálat magában foglalja azokat az eseteket, amikor Marcaint vagy lidokaint injektáltak a glenohumeralis ízületbe.)

Ryu, JH, Savoie, FH. “A váll posztartroszkópos glenohumerális kondrolízise”. Sport Med Arthrosc. vol. 18. 2010. 181-187. o. (Az ízületi porc komplex hemosztázisa érzékeny lehet a mechanikai, termikus és kémiai beavatkozásokra, ami esetleg kondrolízishez vezethet.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. “Glenohumerális ízületi megőrzés: jelenlegi lehetőségek az ízületi porc elváltozások kezelésére fiatal, aktív betegeknél”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. 685-696. o. (Míg a vizsgálatok kimutatták, hogy a helyi érzéstelenítők citotoxikusak a porcra, évek óta egyetlen injekcióként alkalmazzák őket anélkül, hogy kondrolízist eredményeznének. A PAGHC valószínűleg ezeknek a helyi érzéstelenítőknek az idő – és dózishatása miatt következik be.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. “Glenohumeral chondrolysis: 100 eset szisztematikus áttekintése az angol nyelvű irodalomból”. J váll könyök Surg. vol. 19. 2010. 944-949.o. (A helyi érzéstelenítő és a rádiófrekvenciás capsulorrhaphy műtét utáni infúzióját kerülni kell.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, Mr, Ernst, MA. “A glenohumerális ízület kondrolízise a bupivakain intraartikuláris fájdalomszivattyú katéteren keresztül történő infúziója után: 18 eset jelentése”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. 451-461. o. (Bár ok-okozati összefüggés nem állapítható meg, a szerzők óvatosságra intenek az intraartikuláris fájdalomszivattyúk ellen.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Borbély, FA. “Glenohumeral chondrolysis váll artroszkópia után, folyamatos bupivacain infúzióval társítva”. Arthroscopy. vol. 25. 2009. 1367-1373. o. (Ebben a sorozatban egyetlen betegnél sem alakult ki paghc szubakromiális infúziós eszközzel. A paghc tüneteinek és radiológiai bizonyítékainak megjelenése a műtétet követő 12 hónapon belül jelentkezik.)

Összefoglalás

a Glenohumeralis Chondrolysis olyan káros állapot, amely jelentős károsodásokhoz vezet a fiatal populációban, és a jelentett esetek száma növekszik. A PAGCL nem teljesen ismert, de jól ismert kockázati tényezőket ismertek fel. Traumás események, például visszatérő diszlokációk miatt az ízületi felületek sértése érzékenységet válthat ki; azonban szoros kapcsolatok vannak az intraartikulárisan beadott helyi érzéstelenítők kondrotoxikus hatásaival epinefrin hozzáadásával vagy anélkül megállapították.

az ízületi sérülés és az ízületi pusztulás kaszkádja visszafordíthatatlan, és a megelőzés kulcsfontosságú eleme ennek a pusztító állapotnak az előfordulásának csökkentésében. Ez magában foglalja az intraartikuláris beadott érzéstelenítők mellékhatásainak megértését, a műtéti technika gondos betartását, a kiemelkedő varratcsomók és horgonyok elkerülését, valamint a termikus eszközök használatának korlátozását. A diagnózis felállítása után a kezelés a betegek szubjektív panaszaira és funkcionális képességeire összpontosít.

az optimális kezelési algoritmusok tovább fejlődnek. Az előfordulás fiatal kora miatt palliatív típusú artroszkópos intézkedéseket kell megkísérelni első vonalban, ha a nem operatív intézkedések kudarcot vallanak. Bár a teljes váll artroplasztika továbbra is az arany standard a globális ízületi porcvesztéshez, a fiatal életkor a bemutatáskor és a betegpopuláció magas fizikai igénye miatt ez a lehetőség kevésbé praktikus. A nem artroplasztikai megoldások ésszerűek lehetnek azok számára, akik fiatal korban chondrolysisben szenvednek, azonban ezekből az eljárásokból származó hosszú távú eredményadatok korlátozottak.