Frontiers in Oncology

Bevezetés

Cerebellopontine angle meningioma a cerebellopontine angle régióban található daganatok 6-15% – át teszi ki (1). Jellemzőjük a mély tumor helye, a keskeny műtéti terület, az agytörzs közelsége, több pár (V–XI) koponya ideg (2). Jelenleg a műtéti kezelés az első választás a nagy cerebellopontin szögű meningiómák esetében, míg a kis cerebellopontin szögű meningiómákat mindig sztereotaktikus sugárterápiával, farmakoterápiával és kísérleti terápiával kezelik (3). Az elmúlt években számos tanulmány kimutatta, hogy a sztereotaktikus sugárterápia korlátozta az alacsony tumorszabályozási arányt, a kezelés utáni agyi ödémát és a szöveti tapadást, ami akadályozta a további kezeléseket (4). Ezért egyre több kis cerebellopontin szög meningioma beteg fordul a sebészeti kezeléshez.

anyagok és módszerek

vizsgálati terv

a kis cerebellopontin angle meningioma betegek retrospektív elemzését végezték. Ezeket a betegeket a Soochow Egyetem első kapcsolt Kórházának idegsebészeti osztályán műtötték 2010 januárja és 2019 decembere között. Ezeket a betegeket a műtéti csoportba sorolták. Áttekintettük a kis cerebellopontin szögű meningiómák sztereotaktikus sugárterápiájáról szóló irodalmat is az elmúlt 10 évben. A szakirodalomban szereplő betegek klinikai adatait összegyűjtötték és elemezték, és ezeket a betegeket a sugárterápiás csoportba sorolták. Elemeztük a két csoport közötti különbségeket, beleértve a daganatok jellegét, a kezelés előtti és utáni tüneteket, a neurológiai hiányokat és a prognózist. Végül megvizsgáltuk a kis cerebellopontin szög meningiómák műtéti eredményeit, és összefoglaltuk a műtéti tapasztalatokat.

felvételi kritériumok

diagnózis

a meningiómák megkülönböztetése más cerebellopontin szögdaganatoktól, például akusztikus neuromáktól és gliomáktól, minden beteget radiológiai és kórszövettani vizsgálattal diagnosztizáltak, beleértve az MRI, CT, PET és SSTR2 ligandumokat. Mind a dura farokjel az MRI-n, mind a belső hallójárat kitágulása a CT-n a fő differenciálpontok a cerebellopontin szög meningiómák és az akusztikus neuromák között. A cerebellopontin szögű meningiómák megkülönböztetésére a gliómáktól és a metasztázisoktól a betegeket hagyományosan MR spektroszkópiával vizsgálták (5). Szövettani szempontból az immunhisztokémiai analízist is hagyományosan tesztelték, mint például a HE festést, a Vimentin festést, az EMA festést, a Ki-67-et és a CD56-ot.

műtéti csoport

(1) A Kis cerebellopontin szögű meningiómában szenvedő betegeket 2010 januárja és 2019 decembere között operálták, (2) a tumor térfogata 8 cm3, (3) a műtét előtt nincs kapcsolódó kezelés, (4) nincs más idegrendszeri betegség, és (5) a nyomon követés során tartották a kapcsolatot.

sugárterápiás csoport

(1) A Kis cerebellopontin szögű meningiómában szenvedő betegeket a sztereotaktikus sugárterápiáról szóló irodalomból gyűjtötték össze, amely 2010 januárja és 2019 decembere között jelent meg, (2) a bevont betegek teljes kezelés előtti és utáni adatokkal rendelkeztek, (3) nem voltak más idegrendszeri betegségek, és (4) a nyomon követés során tartották a kapcsolatot.

a nyomon követés a betegek rutinszerű látogatásából és MRI vagy CT vizsgálatok elvégzéséből állt 3-6 havonta a kezelést követő első 3 évben, majd évente látogatásból és tesztelésből.

a daganatok osztályozása

a duralis kötődés központi helye alapján a cerebellopontin szögű meningiómákat három típusba sorolták (6): az elülső daganatok azok voltak, amelyek a tentorium cerebelliből vagy a petrous csontból származtak dura a belső hallócsatorna elülső része; a középső daganatok azok voltak, amelyek a belső hallócsatorna dura materéből származtak; a hátsó daganatok azok voltak, amelyek a sigmoidból és a keresztirányú szinuszokból vagy a petrous csontból származtak dura posterior a belső hallócsatorna (1.ábra)).

a tumor patológiája alapján a cerebellopontin szögű meningiómákat három osztályba sorolták: WHO I. fokozat (alacsony kiújulás és alacsony invazív növekedés), WHO II.fokozat (magas kiújulás és magas invazív növekedés), és WHO III. fokozat (erős kiújulás és metasztázis szisztémásan).

a tumor reszekció fokozata alapján a cerebellopontin szögű meningiómában szenvedő betegeket öt fokozatra osztották: Simpson I. fokozat: a meningioma, a duralis kötődés és a koponya teljes reszekciója; Simpson II. fokozat: a meningioma teljes reszekciója és elektrokoaguláció vagy lézeres kezelés duralis kötődéssel; Simpson III.fokozat: a meningiómák teljes reszekciója, és nincs kezelés a duralis kötődéssel és a koponyával; Simpson IV. fokozat: a meningiómák részleges reszekciója; Simpson V. fokozat: dekompresszió és tumor biopszia.

a radiológiai vizsgálat során a Tumor progresszióját és regresszióját több mint 15% – os térfogatváltozásként határozták meg.

sebészeti Program

az összes beteg suboccipitalis retrosigmoid megközelítést alkalmazott. Az érintett oldalon körülbelül 8-10 cm-es suboccipitalis retrosigmoid egyenes bemetszést hajtottak végre. Az ovális csontablak hosszú átmérője 5 cm, a rövid átmérő 3,5 cm volt. A csontablak a keresztirányú szinuszig, oldalirányban a mastoid gyökérig, feltárta a szigmoid és a keresztirányú sinus közötti szöget. Elvágta a dura-t, megnyújtotta a kisagyat, megnyitotta a cisterna Magnát, és felszabadította a cerebrospinális folyadékot. Végül a cerebellopontine angle meningioma teljesen reszektált, ügyelve arra, hogy megvédje a petrous vénát, a trigeminus ideget és az abducens ideget. A műtét során elektrofiziológiai monitorozást alkalmaztak az arc és az akusztikus idegek monitorozására.

statisztikai elemzés

az összes statisztikai elemzést SPSS 22.0 verzióval végeztük. A parametrikus folytonos változókat átlagként jelentették. A nem parametrikus változókat a tartomány mediánjaként jelentették. A klinikai eredményeket, valamint a jeleket és tüneteket három kategóriába sorolt adatként jelentették (javulás vagy bővítés, változás hiánya, romlás vagy csökkenés). A független minták t-tesztjét két adatkategóriára, az ANOVA-t pedig három kategóriájú adatokra végeztük. A chi-négyzet tesztet a névlegesen elosztott kategorikus változók összehasonlítására végeztük. A többváltozós elemzésekhez logisztikai regresszióanalízist végeztünk. A 0,05-nél kisebb P-értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

eredmények

műtéti csoport

résztvevők

összesen 162 kis cerebellopontin szögű meningiomában szenvedő beteget vontak be, köztük 53 férfit és 109 nőt, átlagéletkoruk 54,85 év (21-89 év). A preoperatív tünetek a következők voltak: fejfájás és szédülés (96), halláskárosodás és fülzúgás (48), arcérzés és bénulás (29), járási instabilitás és ataxia (28), rekedtség, gyenge köhögési reflex (16). 77 olyan beteg volt, akinek két vagy több tünete volt, és 64 olyan beteg, akinek a diagnózis előtt nem voltak tünetei.

a daganatok jellege

a daganatok térfogata 1,042-8,161 cm3 volt, átlagosan 4,710 cm3; 72 betegnél volt elülső daganat, 41 betegnél középső daganat, 49 betegnél pedig hátsó daganat; 148 betegnél volt WHO I. fokozatú daganat, 14 betegnél pedig WHO II.fokozatú daganat.

sebészeti eredmények

152 Simpson I. és 10 Simpson II.fokozatú eset volt, 41 esetben a műtét utáni tünetek enyhültek, 110 esetben nem történt jelentős változás, 11 esetben súlyosbodtak vagy új tünetek jelentkeztek.

sugárterápiás csoport

összesen 1644 kis cerebellopontin-szögű meningiómában szenvedő beteget vontak be, köztük 335 férfit és 1309 nőt (1.táblázat).

a sugárterápiás csoportban 971 betegnél (59, 1%) nem volt szignifikáns változás a tünetekben a kezelés után, 546 betegnél (33, 2%) javultak a tünetek, és 127 betegnél (7, 7%) a tünetek súlyosbodása vagy új neurológiai tünetek jelentkeztek.

151 beteg volt (9.2%) a sugárterápiás csoportban a tumor megismétlődésével a nyomon követés során.

54 beteg (3,3%) kapott második sztereotaktikus sugárterápiát, és 62 beteg (3,8%) műtéten esett át a követés során.

tüneti eredmények

a műtéti csoportból 102 betegnél (63, 0%) nem volt szignifikáns változás a tünetekben a műtét után, 49 betegnél (30, 2%) a tünetek javulása, és 11 betegnél (6, 8%) a tünetek súlyosbodása vagy új neurológiai tünetek jelentkeztek. Nem volt szignifikáns különbség a tünetek romlásának arányában a műtéti csoport és a sugárterápiás csoport között, kivéve Andrew et al.tanulmány (2. táblázat). A tünetek romlási aránya Andrew et al. szignifikánsan magasabb volt, mint a műtéti csoporté.

radiológiai eredmények

a műtéti csoportban 10 beteg (6,2%) volt a tumor kiújulásával a követés során. Nem találtunk szignifikáns különbséget a tumor bővítési arányában a műtéti csoport és a sugárterápiás csoport között, Robert et al. (3. táblázat). A tumor bővítési aránya Robert et al. szignifikánsan magasabb volt, mint a műtéti csoporté.

további kezelés

a műtéti csoportban volt egy beteg (0,6%), aki második reszekción esett át, és 12 beteg (7,4%) sztereotaktikus sugárterápiát kapott a követés során. Nem találtunk szignifikáns különbséget a műtéti csoport és a sugárterápiás csoport további kezelési arányában, kivéve Kyung et al. és Andrew et al. (4. táblázat). Kyung további kezelési aránya et al. szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a műtéti csoporté, míg Andrew további kezelési aránya et al. szignifikánsan magasabb volt, mint a műtéti csoporté.

a műtéti csoportban a WHO II.és a Simpson II. fokozatú kockázati tényezői voltak a további kezelésnek (5. táblázat).

megbeszélés

a műtét vagy a sztereotaktikus sugárterápia megválasztása a betegek általános helyzetétől és a daganatok jellegétől függ (7). A cerebellopontin szög meningiómák többsége jóindulatú daganatokhoz tartozik. A cerebellopontin szög meningiómák műtéti hatása mindig teljesül, és mind a műtét utáni tünetek romlása, mind a tumor megnagyobbodása alacsonyabb, mint más idegrendszeri daganatok. Azonban a tömörítés az agytörzs és a kisagy gyakori előfordulása cerebellopontine szög meningiomas, különösen a betegek nagy cerebellopontine szög meningiomas, a magas koponyaűri nyomás vezethet herniation és akut hydrocephalus. A teljes vagy részleges reszekció jelentősen csökkentheti a szövődmények kockázatát. Ezért a műtét a legjobb választás a nagy cerebellopontin szögű meningiómákban szenvedő betegek számára. A kis cerebellopontin szögű meningiómák esetében a sztereotaktikus sugárterápia, beleértve a Gamma kést, a cyber kést és más típusú lineáris gyorsítót (8), általánosan elismert, mint az első választás. Az orvosi kezelés fejlesztésével és az MRI népszerűsítésével a cerebellopontine angle meningioma korai diagnózisa a kis térfogatú vagy tünetmentes szakaszban lehetséges. A korai diagnózis és a kezelés nagymértékben javítja a cerebellopontine angle meningioma prognózisát, valamint a kis cerebellopontine angle meningioma műtét és sztereotaktikus sugárterápia közötti választást. Figyelembe véve az agyszövet ödémáját és tapadását a sztereotaktikus sugárterápia után, amely akadályozta a további műtétet, egyre több tanulmány támogatta a korai műtéti kezeléseket.

a műtét előtti tünetek enyhítése szempontjából a tünetek romlási aránya a műtéti csoportban hasonló volt, vagy még alacsonyabb volt, mint a sugárterápiás csoportban. A sztereotaktikus sugárterápiával összehasonlítva a műtéti kezelés néha jobb eredményekhez vezethet a műtét előtti tünetek enyhítésében. A perifériás agyszövet ödémája a sztereotaktikus sugárterápia gyakori mellékhatása. Az agyszövet duzzanata súlyosbítja az idegek feszültségét és összenyomódását, ami az oka annak, hogy a tünetek súlyosbodnak a sztereotaktikus sugárterápia után. Az idegkárosodás csökkentése és a tünetek romlásának enyhítése érdekében az operátoroknak gondosan meg kell védeniük az agyszövetet, az idegeket és az ereket a műtét során. A szokásos cerebellopontin szögű meningiómákkal összehasonlítva a kis cerebellopontin szögű meningiómák műtéti beavatkozása nagyobb védelmet igényel az idegek és az erek számára, és elengedhetetlennek tartják a neuroelektrofiziológiai monitorozást a teljes műtéti folyamat során, ami hozzájárul a tünetek romlásának alacsonyabb arányához a műtéti csoportban. A kis cerebellopontin szög meningiómák leggyakoribb klinikai megnyilvánulása az arc-és hallóidegek funkcionális hibái. Ezért az arc-és hallóidegek védelme a műtét kulcsfontosságú pontja. A cerebellopontine angle meningiómák különböző típusai az arc-és hallóidegeket különböző pozíciókba tolják (9). Így a kis cerebellopontine angle meningiomas műtét első lépése az arc-és hallóidegek felkutatása. Az elülső daganatok általában az arc-és hallóidegeket az oldalsó vagy oldalsó alsó oldalra tolják. A hátsó daganatok általában az arc-és hallóidegeket a mediális vagy mediális alsó oldalra tolják. A középső daganatok általában függőlegesen tolják az arc-és hallóidegeket (2. ábra). A daganat összenyomódása miatt az arc – és hallóidegek gyakran megnyúltak, vékonyak és elszíneződtek.

a műtét során az operátornak ragaszkodnia kell az éles elválasztáshoz, amikor elválasztja a daganatot az arc-és hallóidegektől. Az arc-és hallóidegek és a kisagy vontatását minimálisra kell csökkenteni. Az arc-és hallóidegek körüli tápanyagedényeket a lehető legnagyobb mértékben meg kell őrizni. Bár az arc-és hallóidegek anatómiailag megmaradnak a műtét után, az idegfunkció elvesztése sok betegnél még mindig fennáll, ami a daganatok invazív növekedésének, az intraoperatív vontatásnak és az elektrokoaguláció által okozott hővezetési sérülésnek tudható be (10). A hatékony intraoperatív neuroelektrofiziológiai monitorozás csökkentheti az idegsejt sérülését azáltal, hogy lehetővé teszi az arc-és hallóidegek időben történő elhelyezkedését, ezáltal növelve az idegfunkció megőrzésének sebességét.

a tumor progressziójának gátlása szempontjából a daganat kiújulásának aránya a műtéti csoportban hasonló vagy még alacsonyabb, mint a sugárterápiás csoport tumornövekedési aránya. A sztereotaktikus sugárterápiához képest a műtéti kezelés jobb eredményekhez vezethet a tumor progressziójának gátlásában. A sztereotaktikus sugárterápia, amely elsősorban a Gamma Knife-ra és a cyber knife-ra utal, elnyomja a tumor progresszióját a tumorsejtek elpusztításával. A sztereotaktikus sugárterápia célja általában a daganatok közepén helyezkedik el, dózisa pedig a daganatok középpontjától való távolsággal csökken. Bár a perifériás dózisnövelő technológia az utóbbi években megjelent, a hiányos tumor határ inaktiválásának problémája továbbra is fennáll, ami szintén a tumor bővítési arányának növekedéséhez vezet a sugárterápiás csoportban (11). A kis cerebellopontin szög meningiómák sebészeti kezelésére a tumor teljes reszekciója, a duralis kötődés és a koponya kulcsfontosságúak a tumor megismétlődésének megelőzésében. A sebészi elv szerint a kezelőnek a tumor reszekciója után ki kell vágnia a duralis kötődést és a koponyát, hogy elérje a Simpson I. fokozatot. Amikor a durális kötődés és a koponya nem teljesen reszektált, az elektrokoaguláció elengedhetetlen a tumor kiújulásának lehetőségének csökkentéséhez és a Simpson II. fokozat eléréséhez.a rádiófrekvenciás lézeres szikék és más mikroinstrumentumok kifejlesztésével a durális kötődés és a koponya reszekció műtéti kezelése egyre inkább szabványosul. A kis cerebellopontin szögű meningiómák teljes tumor reszekciós aránya növekszik, a tumor kiújulásának aránya pedig évről évre csökken.

számos sugárterápiás vizsgálat arról számolt be, hogy a kis cerebellopontin szög meningiómák megismétlődése összefügg a daganatok patológiájával. Fokozatú meningiómák nagyobb valószínűséggel ismétlődnek, mint a WHO I. fokozatú meningiómák, ami összefügg a magas invazív növekedés jellemzőivel. A sztereotaktikus sugárterápia azonban nem tudja megszerezni a tumorszövetet a tumor patológiájának közvetlen vizsgálatához. Ezért a sugárterápiával kezelt cerebellopontin szögű meningiómák fokozata többnyire a képalkotó vizsgálatból származik, ami bizonytalan. A sztereotaktikus sugárterápiával ellentétben a műtét közvetlenül megszerezheti a tumorszövetet patológiai vizsgálat céljából, és a pontos patológiai vizsgálati eredmények révén további kezelést irányíthat. Ebben a tanulmányban a WHO II. és a Simpson II. fokozata volt a műtét utáni tumor kiújulásának kockázati tényezője. A WHO II vagy Simpson II fokozatú, műtéten átesett betegeknek a korai szakaszban további kezeléseket kell kapniuk, ahelyett, hogy megvárnák a daganatok megismétlődését. Ez az oka annak is, hogy a műtéti csoport kiújulási aránya valamivel alacsonyabb volt, mint a sugárterápiás csoport daganatnagyobbodási aránya.

a további kezelések tekintetében a műtéti csoportban a további kezelési arány hasonló vagy még alacsonyabb volt, mint a sugárterápiás csoportban. Ezért a sztereotaktikus sugárterápiával összehasonlítva a műtéti kezelésben részesülő betegeknél kisebb a valószínűsége a további kezeléseknek. In Kyung et al.a vizsgálatban az alanyok tünetmentes, kis cerebellopontin szögű meningiómában szenvedő betegek voltak. A tünetek hiánya vagy a viszonylag enyhe tünetek jelentősen csökkenthetik a betegek szubjektív kezelési vágyát, ezért lehet A további kezelési arány Kyung et al. alacsonyabb volt, mint amit a műtéti csoportban jelentettek. A sugárterápiás csoportban nem volt szignifikáns különbség azon betegek száma között, akik a további sugárterápiát választották, és azon betegek száma között, akik műtétre fordultak. A műtéti csoportban 1 beteg (0,6%) volt, aki második reszekción esett át, 12 beteg (7,4%) pedig sztereotaktikus sugárterápiát kapott a követés során. A műtéti csoportban a betegek további sugárterápiájának oka a daganat magas invazivitása, valamint a duralis kötődés és a koponya hiányos kezelése volt (12). A többi meningiómához hasonlóan a kis cerebellopontin szögű meningiómák sztereotaktikus sugárterápiája nagyobb valószínűséggel kiegészítő kezelés a tumor progressziójának gátlására műtét után.

a műtéti szövődmények elsősorban az arc-és hallóidegek, a trigeminus ideg és a hátsó koponya idegek, valamint a hydrocephalus diszfunkcióját tartalmazták. Az arcbénulás, az arc zsibbadása, a halláskárosodás súlyosan befolyásolhatja a betegek életminőségét a műtét után. A hátsó koponya idegkárosodás tünetei, mint például a rekedtség, a dysarthria, a gyengített köhögési reflex, jelentősen befolyásolják a betegek prognózisát a műtét után. Mivel a kis méret a tumor szövődmények, mint például a hydrocephalus, intracerebrális vérzés, ritkán fordul elő betegeknél kis cerebellopontin szög meningiómák.

következtetés

a sztereotaktikus sugárterápiával összehasonlítva a kis cerebellopontin szögű meningiómák műtéti kezelése néha jobb eredményeket eredményezhet a műtét előtti tünetek enyhítésében és a tumor progressziójának gátlásában. A további kezelések tekintetében a sztereotaktikus sugárterápia bizonytalanságához képest a műtéti kezelés pontos kóros vizsgálati eredményeket érhet el a további kezelés irányításához. A nagy daganatokhoz hasonlóan a kis cerebellopontin szögű meningiómák esetében a sebészeti kezelésnek az első választásnak kell lennie, míg a sztereotaktikus sugárterápia, a farmakoterápia és a kísérleti terápia alkalmasabb a sebészeti kezelés kiegészítésére.

adatok rendelkezésre állási nyilatkozata

a cikk következtetéseit alátámasztó nyers adatokat a szerzők indokolatlan fenntartás nélkül hozzáférhetővé teszik.

etikai nyilatkozat

az emberi résztvevőket érintő vizsgálatokat a Soochow Egyetem első kapcsolt Kórházának intézményi felülvizsgálati testülete és etikai bizottsága felülvizsgálta és jóváhagyta. A betegek / résztvevők írásbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezésüket adták a vizsgálatban való részvételhez.

szerzői hozzájárulások

JW és GC tervezte a tanulmányt. JB, PP, HY, WG, YL, ZY és ZW végezte a kísérleteket és elemezte az adatokat. JB írta a kéziratot. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a kéziratot. JB, PJ és HY egyaránt hozzájárultak ehhez a munkához. Minden szerző hozzájárult a cikkhez, és jóváhagyta a benyújtott verziót.

finanszírozás

ezt a munkát a Jiangsu tartományi orvosi kulcs tehetségtámogatás (ZDRCA2016040) és a Suzhou kormány támogatója (SYS2019045) támogatta.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségnek tekinthetők.