Folyamatos intraoperatív neuromonitoring (cIONM) fej–nyak műtétben-áttekintés

a vagus ideg acionm-je pajzsmirigy műtétben

az acionm öt különböző módját írják le az irodalomban (1.táblázat). Az aktív cIONM-et a közös nyaki artéria és a belső nyaki véna közötti vagus idegre helyezett elektróda segíti elő, és a visszatérő vagus ideg működésének ellenőrzésére szolgál. Az ideget le kell boncolni a carotis lemezről, és 360 db-os expozícióval kell ellátni az elektróda pozícionálásához. Itt a közelgő idegsérülés mintáját azonosították . Megjegyezték, hogy önmagában az amplitúdó vagy a késleltetés csökkenésének nincs prognosztikai tényezője. Azonban az amplitúdó több mint 50% – os romlása és a hosszabb késleltetés több mint 10% – kal történő kombinációja, nevezetesen többszörös kombinált események (mCE), megelőzi a jel teljes elvesztését (LOS; az amplitúdó csökkenése kevesebb, mint 100 ~ V), és így megjósolja a posztoperatív hangszálbénulást (VCP; ábra. 1).

ha az mCE nem fejlődik LOS-ra, az ideg posztoperatív funkciója normális marad. Ezért, amikor a sebész megjegyzi mCE a műtét során, és elvégzi az elkerülési manőver, például csökkent vontatási, posztoperatív bénulás lehet kerülni. Ez egy új módszer a közelgő idegkárosodás elkerülésére.

“az iIONM során az idő nagy részében “az ideg mondanivalója nem hallható””

figyelembe véve, hogy az idegkárosodás neurofiziológiai mintázata látható a cIONM során, egy tanulmányt tettek közzé, amely összehasonlította a cIONM-et és az iIONM-et 1526 egymást követő pajzsmirigy-műtéten átesett betegnél, hasonló méretű csoportokra osztva . A folyamatos IONM statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott az állandó VCP tekintetében: a cIONM csoportban nem volt állandó VCP eset, míg az iionm csoportban négy állandó VCP esetet észleltek. Ez a tanulmány a cIONM fontos előnyét mutatta: a megfigyelt cIONM betegeknél 77 MCE-T figyeltek meg, amelyek közül 63-at (82%) a sebész aktívan megfordíthat a feltételezett okozati manőver leállításával .

továbbá Schneider et al. prospektív, multicentrikus tanulmányukban kiváló prognózist mutattak ki a posztoperatív vokális redő funkcióra a vagus amplitúdójához viszonyítva a LOS után 50% – os helyreállítás . Kétoldalú pajzsmirigy reszekció során ez az információ segít a döntéshozatalban arról, hogy a másik oldalt reszekcióval kell-e ellátni, vagy sem, amikor LOS-vel találkoznak az első oldalon. Ha a LOS az alapvonal amplitúdójának 50% – ára tér vissza, akkor az ellenoldali oldal reszekciója biztonságosan elvégezhető.

közvetlen acIONM a hátsó koponyafossa műtétben

az arcideg közvetlen stimulálását a hátsó koponyafossa műtét során Amano írta le . A szerző egy golyós típusú elektródát használt az ideg gyökér kilépési zónájának közvetlen stimulálására, és pamut párnákkal rögzítette. Jelentős különbségek a House-Brackmann (HB) fokozat szerint az utolsó maximális amplitúdó, valamint az amplitúdó megőrzési arány tekintetében (az utolsó amplitúdó a reszekció végén a kiindulási amplitúdóhoz képest) a különböző arcidegbénulás csoportjai között figyelték meg. Továbbá arról számoltak be, hogy a HB fokozat szerint jó posztoperatív funkcionális eredményekkel rendelkező betegek, valamint a HB fokozat hosszú távú posztoperatív javulása statisztikailag magasabb amplitúdó-megőrzési arányt mutatott . Ezért az acIONM potenciálisan hasznosnak bizonyult a hátsó koponya fossa műtétében az arcideg tekintetében.

acionm az érrendszeri rendellenességek műtétében

az arcideg neuromonitoringjának másik extrakraniális módszere a perkután stimuláció. Ulkatan és munkatársai két monopoláris EMG tűt használtak az arc érrendszeri rendellenességeinek műtétje során, perkután bevezetve őket a stylomastoid foramen felé . Az elektródákat stimulátor próbákként használták az arcideg preoperatív perkután feltérképezéséhez, acionmés az arcideg intraoperatív feltérképezése. 161 főleg fiatal betegnél (átlagéletkor: 14 64 év) az acIONM lehetővé tette a preoperatív idegtérképezést, főleg olyan betegeknél, akiknél a preoperatív szkleroterápia miatti arcödéma elfedte az izomrángásokat; a tű elhelyezése minden műtétnél komplikációk nélkül történt . Az összetett izom akciós potenciál (CMAP) kiindulási értékét a műtét kezdetén határozták meg, és a <50% CMAP értékek figyelmeztették a sebészt, hogy hagyja abba a manipulációt, amíg az amplitúdó normalizálódik. Az intraoperatív idegsérülést mindhárom esetben helyesen ismerték fel, és közvetlen end-to-end neurorrhaphiát végeztek, amely lehetővé tette a hosszú távú gyógyulást, amely elérte a HB I/II fokozatot ezeknél a betegeknél.

acIONM transzkranialis stimulációban a posterior fossa műtét során

a kortikobulbar út Multipulse transzkranialis elektromos stimulációja (TES) a posterior cranialis fossa műtét során az arcideg működésének folyamatos monitorozására szolgáló módszer az izommotor által kiváltott potenciál (FNMEP) elemzésével. A stimulátor csésze elektróda formájában a koponya fölé kerül. Ez a módszer három-négy áramimpulzusú klasztereket használ, szupramaximális stimulációt (100-400 V) hozva létre 1-2 ms interpulzus intervallummal, 5,6–3,3 MHz 10-3 Hz klaszterfrekvenciával . Egy tanulmány szerint Dong et al., egyetlen olyan betegnél sem, akinek a végső amplitúdója legalább 50% volt, mint a kiindulási amplitúdó, az arcideg működésének enyhe romlása volt, összehasonlítva preoperatív arcideg funkciójukkal .

a vestibulocochlearis ideg acIONM-je a hátsó fossa műtét során

a vestibulocochlearis ideg Neuromonitorozása agytörzs hallási kiváltott potenciálok (BAEP) alkalmazásával a cerebellopontin szögműtét során acIONM-ként is leírható. Az előkészítés során folyamatosan 100-110 dB akusztikus kattanásokat juttatnak a fülbe a nyolcadik koponyaideg közelében fülhüvelyek segítségével. A JEWETT waves I és V A leghasznosabb információkat szolgáltatja állandóságuk miatt. Bizonyos mértékig a III. hullám értelmezésre is használható. A másik fül 60-70 dB fehér zajt kap az ellenoldali kattintások elfedése érdekében. Hasonló módszer az azonos típusú műtétnél az elektrokochleográfia (ECochG) acIONM, amely a BAEP JEWETT I hullámának megfelelő hullámformát kap, azonban lényegesen nagyobb amplitúdóval. Itt meg kell jegyezni az összetett akciós potenciált (CAP) is. Ez a módszer kihasználja a daganat között elhelyezett elektródát, valamint az ideg gyökérbe jutását az agytörzsbe, vagy a daganattól disztálisan . A BAEP, az ECochG és a CAP egymást kiegészítő módszerek, amelyek nem zárják ki egymást, hanem éppen ellenkezőleg, gyakran használják egyidejűleg.

a BAEP acIONM megbízható eredményeket mutatott a posztoperatív hallás funkció előrejelzésében. Például a Neu rétegzett betegeket az ACIONM BAEP alkalmazásával négy csoportba sorolta. Minden stabil v hullámú beteg (1.minta) határozott hallásmegőrzést mutatott, míg minden irreverzibilis hirtelen BAEP-veszteséggel rendelkező beteg (2. minta) elvesztette hallását, annak ellenére, hogy a hallás korai megőrzése két esetben. Minden olyan beteg, akinek irreverzibilis progresszív vesztesége van az I. vagy az V. hullámban (3.minta), végül határozott posztoperatív halláskárosodásban szenvedett, annak ellenére, hogy a korai hallás megőrződött két esetben. A BAEP intraoperatív reverzibilis elvesztésével járó esetek (4 .minta) változó rövid – és hosszú távú hallási eredményeket mutattak. Egy Yamakami által végzett vizsgálatban a BAEP-et és a CAP-ot egyidejűleg alkalmazták . Az V hullámra utaló megbízható BAEP-értékeket csak a betegek 41% – ánál lehetett elérni, míg a reprodukálható CAP műtárgyak nélkül a betegek 91% – ánál észlelték. Minden olyan beteg, aki a mikrosebészeti daganat eltávolításának befejezése után megőrizte a CAP-ot, megőrizte a műtét után használható hallást, 100% – os specifitást és érzékenységet mutatva .

az arcideg pcionm-je a hátsó fossa műtét során

az acIONM-Mel ellentétben a passzív cIONM-ként leírható Folyamatos monitorozás módszerei fejlődtek ki. Ezek pusztán a művelet során fellépő kisülési minták elemzésén alapulnak. Az ilyen” szabadon futó EMG-t ” az idegsebészetben használják az arcideg monitorozásában. 1986-ban a Prass és az L 60 betegen tüskéket, töréseket és három típusú vonatot írtak le az EMG jelben a hátsó fossa műtét során 30 betegnél . A vonatok tartós időszakos EMG tevékenységet képviseltek, amely másodpercekig tartott. Az A‑train jelenléte, amely nagyjából a nagyfrekvenciás és az alacsony amplitúdójú szinuszos EMG mintákra utal, később korrelált az alacsonyabb posztoperatív HB pontszámmal . Prell a vonatidőt a számítógépen kapott jelben automatizált módon dolgozta fel offline állapotban . Ez olyan szoftverré fejlődött, amelyet online módon használtak a műtőben . A szoftver lehetővé tette a vonatidő valós idejű számszerűsítését, tájékoztatva a sebészt az ideg “kumulatív károsodásáról”. Azáltal, hogy valós idejű információkat a közelgő idegsérülés, a sebész meg tudta becsülni a valószínű posztoperatív idegfunkció és aktívan változtatni az operatív stratégia annak érdekében, hogy elkerüljék a további romlása az idegfunkció.

“az 50% – os jelek helyreállítása a los után korrelál a normális posztoperatív idegfunkcióval”

a sebész által kapott információkat a lámpához hasonlóan ábrázolták. Az ideg állapota a “zöld területen” maradt, amikor a vonat ideje 0,125 s alatt maradt, ami azt jelentette, hogy a boncolás biztonságosan folytatható. Amikor a vonat ideje meghaladta a 0,125 másodpercet, de 2,5 másodperc alatt maradt, a fény “narancssárgára” változott, ami jelezte a fokozott ellátás szükségességét, mivel ez a vonatidő a HB skála harmadik fokozatra történő romlását jelentette a normál preoperatív arcidegfunkcióval rendelkező betegek 25% – ánál. A vonatidő túllépése 2.Az 5 s azt eredményezte, hogy a fény “vörösre” változott, és egyértelműen a parézis jelentős növekedésével társult, ami arra késztette a sebészt, hogy szakítsa meg a manipulációt és értékelje újra a műtéti tervet. Például a további előkészítés szögét és helyét megváltoztatták, a nimodipint intraoperatív módon alkalmazták, a kiválasztott betegeknél a reszekciót leállították, és revíziós eljárást terveztek.