volt egy nagyon rossz gyakorlat, amelyet nagyrészt az EHR szoftver implementációinak köszönhetően indítottak el. Ezt a gyakorlatot kivételként dokumentációnak nevezik, és sokan (a legtöbb?) EHR gyártók. Azok számára, akik kivétel nélkül nem ismerik a dokumentációt, itt van egy meghatározás:
a Charting by exception (CBE) egy rövid módszer a normál eredmények dokumentálására, amely egyértelműen meghatározott normákon, gyakorlati normákon és előre meghatározott értékelési és beavatkozási kritériumokon alapul. Az előre meghatározott normák jelentős megállapításait vagy kivételeit részletesen dokumentálják.
az Egyesült Államokban mindannyian tudjuk, miért hajtották végre az ilyen típusú dokumentációt. Az összes normál megállapítás dokumentálásával a kivételekkel együtt az orvos magasabb szinten számlázhatja a biztosítótársaságot. Teljesen megértem, hogy az orvosok miért akarnak magasabb szinten számlázni. Valójában ez volt az érv, hogy a legtöbb EHR gyártók tenné, amikor eladták a terméket az orvosok. Az EHR képes volt segíteni az orvosoknak, hogy magasabb szinten számlázzanak, és többet fizessenek.
bár ezen nehéz lesz változtatni emiatt, olyan sok nem kívánt következmény jár a dokumentáció kivételes használatával ezekben a gyakorlatokban. Olyan sok orvost ismerek, akik szó szerint zavarban vannak, hogy megosszák diagramjegyzeteiket kollégáikkal, mert diagramjegyzeteik ezek a hosszúak, nehézkes jegyzetek, amelyek tele vannak normális megállapításokkal, amelyek senkinek sem adnak értéket. Ezen orvosok közül sokan külön “rövid” jegyzet létrehozásához folyamodtak, amely csak a vonatkozó “kivételeket” részletezi, amikor diagramjegyzeteiket egy másik orvosnak küldik.
minden orvos tudja, miről beszélek, mert megtalálták ezeket a hosszú, hosszú jegyzeteket, amelyek teljesen használhatatlanok. Ráadásul sok szempontból bizonyos kockázatot jelent az orvos számára, ha dokumentálják a “normál” elemek hosszú listáját, amikor valójában nem ellenőrizték, hogy minden normális-e vagy sem. Ennél azonban sokkal fontosabb, hogy az orvos még a saját történelmi jegyzeteit sem tudja elolvasni, mert annyira tele vannak ezekkel a “normális” megállapításokkal, hogy valódi munkát és erőfeszítést igényel (fordítás: elpazarolt orvos idő), hogy megpróbálja átkutatni ezeket a szörnyű jegyzeteket.
ha valahogy ezek a normál megállapítások, amelyeket dokumentáltak, hozzáadhatnak némi értéket az úton, akkor lehet, hogy kivételesen meggondolom a dokumentációt. Azonban nem tudok elképzelni semmilyen hasznos klinikai előnyt egy csomó normális megállapítás dokumentálására, amelyeket valójában nem ellenőriztek, vagy amelyeket csak véletlenül figyeltek meg. Ha nem dokumentálta, hogy valami nincs rendben, akkor feltételezhetjük, hogy minden más normális volt, vagy legalábbis a beteg nem panaszkodott másra. Miért kell ezt klinikailag dokumentálni? A válasz az, hogy nem, és nem kellene (kivéve a fenti fizetett megjegyzéseket).
meg kell találnunk a módját, hogy töröljék el ezeket a dokumentációt kivétel jegyzetek egészségügyi. Az Egyesült Államokban ez nehéz lesz, mivel annyira kötődik a fizetési rendszerhez, de biztos vagyok benne, hogy az okos elmék kitalálják a javítás módját. Minden orvos, akivel beszéltem, ezt akarja megoldani. Szinte használhatatlanná teszi az EHR jegyzeteket ilyen módon dokumentálni. Ez egy újabb vezető az amerikai rendszerben a concierge és a közvetlen alapellátási modellek felé. Ezekben az esetekben az orvosok nem aggódnak a visszatérítés miatt, ezért nem tudom elképzelni, hogy még egy beteglátogatást is ilyen szörnyű módon dokumentálnának.
egy részem csodálkozik, ha EHR gyártók fog dolgozni, hogy megoldja ezt a problémát is. Lehet, hogy van egy gyönyörű hangjuk és egy vacak, rendetlen hangjuk. Kevésbé vulgáris kifejezéseket fognak használni, mint például a “klinikai megjegyzés” és a “számlázási megjegyzés”, vagy valami ilyesmi, de talán ez egy kis lépés a helyes irányba a klinikai igények kielégítéséhez (rövid, tömör, releváns megjegyzések), valamint a számlázási követelmények megjegyzés. Szomorú, hogy az EHR-gyártóknak ilyesmit kell tenniük, de jobb lenne, mint az EHR-jegyzetek jelenlegi állapota.