Clival chordoma egy fiatal férfi betegben: esettanulmány

Clival chordoma egy fiatal férfi betegben: esettanulmány

Aref Zribi1, Sonia ben Nasr1,&, Aya Khemir2, Faten Gargouri2, Ichrak Ben Abdallah1, Issam Msakni2, Sana Fendri1, Mehdi Balti1, Basma Laabidi2, Abderrazek Haddaoui1

1a tuniszi Egyetem Orvostudományi Karának orvosi onkológiai tanszéke El Manar, tuniszi katonai kórház, Montfleury, Tunisz, Tunézia, 2patológiai Tanszék, tuniszi Orvostudományi Kar, tuniszi Egyetem El Manar, tuniszi Katonai Kórház, Montfleury, Tunisz, Tunézia

&megfelelő szerző
Sonia ben Nasr, Orvosi Onkológiai Tanszék, Kar Tuniszi orvostudomány, tuniszi Egyetem El Manar, tuniszi Katonai Kórház, Montfleury, Tunisz, Tunézia

a Chordoma lassan fejlődő és lokálisan agresszív ritka rák. Az elsődleges csontrák négy százalékát teszi ki. A notochord maradványaiból származik, és bárhol előfordulhat az axiális csontvázban, a sacrum előszeretettel (az esetek 65% – ában). A chordomákat ritkán diagnosztizálják 40 éves kor előtt . A Clival chordomák az esetek 35-40% – át teszik ki, és nehezen kezelhetők a szomszédos anatómiai struktúrák összetettsége, a helyi agresszivitás és a magas kiújulási arány miatt . Három szövettani altípust írnak le: klasszikus, chondroid és dedifferenciált. A chondroid altípus jobb prognózissal rendelkezik . A Clival chordomas kezelése még nem konszenzusos. Beszámoltak az adjuváns kemoterápia és sugárterápia szerepéről a betegségmentes túlélés javításában . A clival chordoma új megfigyeléséről számolunk be egy 26 éves betegnél.

egy 26 éves férfi, akinek kórtörténetében nem szerepelt orofacialis paralízis és felső végtagi paraesthesia. Az agyi CT-vizsgálat lokálisan előrehaladott 58 mm-es oszteolitikus daganatot mutatott ki a clivus közepén. A daganat az oropharynxet, a para-garat tereket és a gerinccsatornát az agytörzs kompressziójával támadta meg. A cerebrospinális MRI a clivus lokálisan agresszív elváltozását mutatta, amely behatolt a jobb cavernosus sinusba, T1 izointenzív és T2 hiper intenzív, heterogén fokozódással a kontraszt utáni képeken (1.és 2. ábra). A hagyományos hematoxilin és eozin festésen alapuló patológiai jelentés jellegzetes epithelioid és részben fizaliferus tumorsejteket mutatott lobulákban. A lobulákat vékony rostos septae-k választották el, amelyek egy myxoid mátrixba ágyazódtak, amely hasonlít a Neo-műanyag hyaline porcra (3.ábra). Az immunhisztokémiai festés erős pozitivitást mutatott a pancytokeratin iránt. A tumorsejtek gyenge citoplazmatikus és nukleáris pozitivitást mutattak az S100 esetében (4.ábra). Ezért a clivus chondroid chordoma diagnózisát a patológusok megtartották. A Staging workup, beleértve a csontszkennelést és a thoraco-abdomino-kismedencei CT-vizsgálatot, nem mutatott metasztázisokat.A daganat műtéti reszekcióját, majd a sugárterápiát multidiszciplináris egyeztető értekezleten határozták meg. A tumor tömegének részösszegű reszekcióját retrosigmoid kraniotómiával végeztük megközelítés. A patológiai jelentés megerősítette a chondroid chordoma diagnózisát. A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt. A beteg az eredetileg jelentett tünetek fokozatos javulásáról számolt be. Négy hónappal később a beteg jó toleranciával megkapta a hosszú késes sugárkezelést. A hetedik idegbénulás teljesen felépült. A beteg 12 hónapos utánkövetés után betegségmentes.

a Chordoma embriológiai eredetű ritka csontrák. Előfordulása nem haladja meg a 0,08 / 100 000 értéket. Ritkán fordul elő 40 éves kor előtt . Az átlagéletkor 47,7 év. A betegek általában fejfájással, koponya neuropathiával és diplopiával jelentkeznek. Orrvérzés, subarachnoidealis vérzés és cerebrospinalis folyadék orrfolyás ritkábban számoltak be . A Tumor staging alapja a CT-vizsgálat és az MRI. A chordomák általában jól körülhatárolt hipoattenuáló tömegek, amelyek a szomszédos lágyrészekre terjednek ki, oszteolitikus csontelváltozásokkal a CT-vizsgálat során. Intra-tumoros meszesedések láthatók, amelyek jellemzőek a chondroid variánsra. Az MRI jobb, mint a CT-vizsgálat a szomszédos lágy szövetek tumorhosszabbításának értékelésében. Az MRI azonban nem írja le jól a kortikális csont érintettségét és / vagy pusztulását. Ennek ellenére továbbra is a legjobb képalkotó technika a daganat méretének és kiterjesztésének értékelésében sugárkezelés . A biopsziás minták vagy az exisált tumortömegek patológiás vizsgálata kurciális a tumor természetének azonosítására és a műtéti kivágás teljességének megítélésére. A tumorsejtek lapokban, zsinórokban vannak elrendezve, vagy egyenként úsznak egy bőséges myxoid stromában, a chordoma klasszikus változatában. A stroma tartalmazhat a kondroid változatban a hyaline porcra emlékeztető kondroid területeket . A tumorsejtek jellemzően bőséges halvány vakuolált citoplazmával rendelkeznek (a klasszikus “fizaliferus sejtek”). A magok enyhe vagy közepes atipiát mutatnak.

a mitózisok ritkák. A dedifferenciált chordoma, a chordomák harmadik szövettani változata, a magas fokú szarkóma területeinek jelenléte határozza meg. Az összes akkordóma kevesebb mint 5% – át teszi ki. Az immunhisztokémiai festés a tumorsejtek pozitivitását mutatja az S100 fehérje, a pan-keratin, az alacsony molekulatömegű citokeratinok és az epithelialis membrán antigén (EMA) szempontjából . A Bai és társszerzői vizsgálatban a betegeket két csoportra osztották az elektronmikroszkópos vizsgálat alapján. Az első csoportot “sejt sűrű típusú akkordomának”, a második csoportot “mátrixban gazdag sejttípusú akkordomának” tervezték; a sejt sűrű típusú chrodoma halálozási aránya magasabb volt, mint a mátrixban gazdag akkordomáké. Ebben a tanulmányban a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a sejt sűrű típusa agresszívabb viselkedéssel, proliferáló potenciállal, nagyobb megismétlődési kockázattal és rövidebb túléléssel jár.Metasztázisokat az esetek 3-48% – ában jelentettek az irodalomban. Leginkább sacrococcygealhoz (45%) társultak, nem pedig clival chordomákhoz. A két leggyakoribb metasztatikus hely a tüdő és a nyirokcsomók, majd a máj és a csont. Kardiális metasztázisokról is beszámoltak .A clival chordomák kezelése a daganat ritkasága miatt nincs jól kodifikálva. Ezért az eseteket multidiszciplináris egyeztető találkozókon kell megvitatni, beleértve az orvosi és sugár onkológusokat, patológusokat és sebészeket. A Tumor lokoregionális kiterjesztése fontos tényező a neoadjuváns kemoterápia szükségességéről és a teljes műtéti kivágás lehetőségéről . A kiterjedt műtéti reszekcióval járó craniotomia javította a betegek prognózisát súlyos neurológiai károk árán .

a közelmúltban endoszkópos endonazális reszekciót javasoltak kevésbé invazív megközelítésként. Még, tekintettel a clival chordomas ritkaságára, hiányoztak az adatok mindkét megközelítés összehasonlításáról . Kim et al. értékelték az endoszkópos endonazális megközelítést a bazális koponya rosszindulatú daganatok kezelésében 37 betegből álló csoportban. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az endoszkópos endonazális megközelítés jobb műtéti eredményekkel és klinikai eredményekkel jár. Ezt a technikát azonban nem lehetett alkalmazni paramedianus clival chordomákban szenvedő betegeknél a terület nehéz hozzáférhetősége miatt . Shimony et al. összehasonlította a két műtéti megközelítést a koponya alap chordomák kezelésében. Megjegyezték a maradék tumor jelenlétét minden kraniotómiás esetben. Arra a következtetésre jutottak, hogy az endoszkópos endonazális reszekció a legjobb megközelítés a középvonalban elhelyezkedő chordomák számára oldalirányú kiterjesztés nélkül. Bizonyos esetekben különböző műtéti megközelítések társulhatnak az optimális műtéti reszekció biztosítása érdekében . A multidiszciplináris egyeztetési találkozók kulcsfontosságúak a clival chordomas kezelése szempontjából. Freeman et al. , összehasonlította a clival chordomas terápiás eredményeit két betegcsoportban. Az első csoportban a betegeket multidiszciplináris központokban kezelték. A másodikban a betegeket multidiszciplináris központokon kívül kezelték. Arra a következtetésre jutottak, hogy a betegek második csoportjában fokozott a kiújulás és a betegség progressziója. Liang et al. az FGFR1 túlexpressziót, valamint a CDK4 és ERBB3 kópia-szám duplikációt azonosította, mint a tumor proliferációját kiváltó genetikai változásokat . A ponatinib hatásosságát az fgfr1 túlzott expressziójában szenvedő betegeknél jelentették. A Pazopanib és a palbociclib nagyobb hatékonyságot mutatott a CDK4 duplikáció esetén, míg a gefitinib hatékonyabb volt az ERBB3 duplikáció esetén .

a Clival chordomák ritka, lassan növekvő daganatok, amelyek lokálisan agresszív viselkedést mutatnak, és magas a helyi kiújulás aránya. Irányításukat még tisztázni kell, és annak multidiszciplináris csapatszemléleten kell alapulnia. Amikor csak lehetséges, a tumor tömegének teljes műtéti eltávolítását kell elvégezni a jobb helyi kontroll és a hosszú távú túlélés biztosítása érdekében.

a szerzők kijelentik, hogy nincs versengő érdekek.

Aref Zribi, Sonia ben Nasr, Aya Khemir, Faten Gargouri, Ichrak Ben Abdallah, Issam Msakni, Sana Fendri írta a papírt; Basma Laabidi, Mehdi Balti és Abderrazek Haddaoui hozzájárult a minőség-ellenőrzés és a korrekció a kézirat benyújtása előtt. Minden szerző elolvasta és elfogadta a végleges kéziratot.

1.ábra: cerebrospinális MRI, a clivus lokálisan agresszív elváltozása, amely behatol a jobb cavernous sinusba (az agy axiális vágása)
2. ábra: cerebrospinális MRI, a clivus lokálisan agresszív elváltozása, amely behatol a jobb cavernous sinusba (az agy koronális vágása)
3. ábra: (hex100) chondroid chordoma a tumorsejtek bőséges eozinofil citoplazmával és kiemelkedő citoplazmatikus határokkal (csillag) rendelkeznek. A jellemző fizaliferos sejtek vakuolált citoplazmával rendelkeznek (nyíl)
4. ábra: (A) a tumorszövet immunhisztokémiai festése, a tumorsejtek erős pozitív reakciót mutattak a citokeratinra; (B) S-100-antitest

1. Cha YJ, Suh YL. Chordomas: kórszövettani vizsgálat az anatómiai elhelyezkedés figyelembevételével. J Koreai Med Sci. 2019; 34(13): e107. PubMed / Google Scholar
2. Zou Y, Neale N, Sun J, Yang M, Bai HX, Tang L et al. Prognosztikai tényezők a clival chordomákban: 347 beteg integrált elemzése. Világ Idegsebész. 2018;118:e375-87. PubMed / Google Scholar
3. Santegoeds RGC, Temel Y, Beckervordersandforth JC, van Overbeeke JJ, Hoeberigs CM. Korszerű képalkotás a koponya alapjának emberi chordomájában. Curr Radiol Rep. 2018; 6(5): 16. PubMed / Google Scholar
4. Pillai S, Govender S. Sacral chordoma: az irodalom áttekintése. J Orthop. 2018;15(2):679-84. PubMed / Google Scholar
5. Bai J, Zhai Y, Wang S, Gao H, Du J, Wang J et al. Egy kategória prognosztikai értéke a klival akkordomák elektronmikroszkópos jellemzői alapján. Világ Idegsebész. 2017;99:282-7. PubMed / Google Scholar
6. Kim YH, Jeon C, Se Y-B, Hong SD, Seol HJ, Lee J-i et al. A clivust érintő primer koponyaalap malignus tumorok endoszkópos transzklív és transzpetroszális megközelítésének klinikai eredményei. J Idegsebész. 2018;128(5):1454-62. PubMed / Google Scholar
7. Sanusi O, Arnaout O, Rahme RJ, Horbinski C, Chandler JP. Sebészeti reszekció és adjuváns sugárterápia a koponya alap chordomák kezelésében. Világ Idegsebész. 2018;115:e13-21. PubMed / Google Scholar
8. Shimony N, Gonen L, Shofty B, Abergel A, Fliss DM, Margalit N. a koponya-alap chordomák műtéti reszekciója: tapasztalat a műtéti megközelítés anatómiai rekeszek szerinti kiválasztásában és az irodalom áttekintése. Acta Neurochir. 2017;159(10):1835-45. PubMed / Google Scholar
9. Freeman JL, DeMonte F, Al-Holou W, Gidley PW, Hanna EY, Kupferman ME et al. A multidiszciplináris ellátáshoz való korai hozzáférés hatása a koponya alapú chordomában szenvedő betegek kezelési eredményeire. Acta Neurochir. 2018;160(4):731-40. PubMed / Google Scholar
10. Liang WS, Dardis C, Helland a, Sekar S, Adkins J, Cuyugan L et al. A chordoma terápiás célpontjainak azonosítása átfogó genomikai és transzkriptomikus elemzésekkel. Hideg Tavaszi Harb Mol Tok Stud. 2018;4(6): a003418. PubMed / Google Scholar