esettanulmány
Év : 2015 / kötet: 63 / szám: 2 / oldal : 220-222
Citrin hiány: Az akut pszichózis kezelhető oka felnőtteknél
Sunita Bijarnia-Mahay1, Johannes H .. – ba2, V .. – Ba / – BE2, Yosuke Shigematsu3, Renu Saxena1, Ishwar C Verma1
1 Orvosi Genetikai Központ, Sir Ganga Ram Kórház, Újdelhi, India
2 anyagcsere-osztály, egyetemi Gyermekkórház, Zürich, Svájc
3 Egészségtudományi Tanszék, gyermekgyógyászati Tanszék, Orvostudományi Kar, Egyetem Fukui, Fukui, japán
| az internetes közzététel dátuma | 5-Május-2015 |
levelezési cím:
Dr. Sunita Bijarnia-Mahay
orvosi genetikai központ, Sir Ganga Ram Kórház, Rajinder Nagar, New Delhi
India
támogatási forrás: nincs, összeférhetetlenség: nincs
DOI: 10.4103 / 0028-3886.156285
| ” absztrakt |
a Citrinhiány egy autoszomális recesszív genetikai rendellenesség, amelyet a mitokondriális aszpartát/glutamát antiporter, a citrin hibája okoz. A rendellenesség vagy újszülött intra-hepatikus cholestasis formájában jelentkezik, vagy felnőttkorban jelentkezik visszatérő hyperammonaemiával és neuropszichiátriai zavarokkal. Magas a prevalenciája a kelet-ázsiai népességben, de valójában pánetnikus. Beszámoltunk egy 26 éves férfi beteg esetéről, aki hiperammonémiával összefüggő rendellenes neuro-pszichiátriai viselkedéssel jelentkezett, akinek citrinhiányát diagnosztizálták. Az SLC25A13 gén szekvenálása két új mutációt tárt fel, egy bázispár deléciót, c. 650delt (phe217serfs*33.oldal) a 7. exonban, és egy missense mutációt, c.869t>C (Ile290Thr oldal) a 9.exonban. A diagnózis megerősítése lehetővé tette a megfelelő menedzsment létrehozását. Ez utóbbi elengedhetetlen előfeltétele a jó prognózis megszerzésének, valamint a családi tanácsadásnak.
kulcsszavak: Citrin hiány; hyperammonemia; India; szerves pszichózis; SLC25A13 gén
hogyan lehet idézni ezt a cikket:
Bijarnia-Mahay S, H, H, H, J, R, R, Siigematsu Y, Saxena R, Verma IC. Citrinhiány: az akut pszichózis kezelhető oka felnőtteknél. Neurol India 2015;63:220-2
hogyan kell idézni ezt az URL-t:
Bijarnia-Mahay S, H .. J, R .. D .. D .. D .. D .. D .. D. D., Saxena R, Verma IC. Citrinhiány: az akut pszichózis kezelhető oka felnőtteknél. Neurol India 2015; 63: 220-2. Elérhető: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/2/220/156285
| ” Bevezetés |  |
a Citrinhiány (CTLN2) egy autoszomális recesszív öröklött rendellenesség, amelyet a mitokondriális aszpartát/glutamát antiporter, citrin, amelyet az SLC25A13 gén kódol. Három klinikai fenotípusként nyilvánul meg: (i) újszülött intra-hepatikus cholestasis (neonatális intra-hepatikus cholestasis citrinhiány miatt, NICCD); (ii) felnőtt forma visszatérő hyperammonaemiával és neuropszichiátriai megnyilvánulásokkal (citrullinemia type 2, CTLN2); és (iii) gyermekkori forma a boldogulás elmulasztásával és a citrinhiány (fttdcd) által okozott diszlipidémiával.
a citrin transzporter (a máj típusú aszpartát-glutamát hordozó izoforma 2) szerepet játszik a különböző metabolikus útvonalakon, beleértve az aerob glikolízist, a glükoneogenezist, a karbamid ciklust, valamint a fehérjék és nukleotidok szintézisét. ,, Fő szerepe az aszpartát szállítása a mitokondriumokból a citoszolba glutamátért cserébe. , Ez az ureagenesis károsodásához vezet, mivel az aszpartát, amely az argininoszukcinát szintetáz szubsztrátja, hiányzik, ami a citrullin, valamint az ammónia felhalmozódását eredményezi.
a Citrinhiányt először Japán betegeknél írták le, ahol prevalenciája nagyon magas. Az SLC25A13 homozigóták becsült gyakorisága, amelyet Lu et al. Kínában 17 000-ből egy, Japánban 19 000-ből egy, Koreában pedig 50 000-ből egy volt. Ugyanakkor Vietnamból, Izraelből, a Cseh Köztársaságból, az Egyesült Államokból és Angliából is jelentettek eseteket. Eddig nem tettek közzé jelentést Indiából vagy indiai származású betegről. A felnőtt betegeknél gyakran jelentkeznek a hiányhoz kapcsolódó tünetek alkohol és cukor, gyógyszeres kezelés és/vagy műtét után. Beszámoltunk egy 26 éves férfi beteg esetéről, akutan abnormális neuropszichiátriai viselkedéssel, ami hiperammonémiával társult, és molekuláris genetikai vizsgálatok megerősítették, hogy citrinhiányban szenved.
| ” esettanulmány | |
egy 26 éves férfi beteg akut álmosságot és gyakori bizarr viselkedési epizódokat mutatott be a sürgősségi osztálynak 6 hét óta. Az első epizód túlzott letargiával és álmossággal kezdődött. Ebben az epizódban furcsa viselkedést mutatott, beleértve a delíriumot, a nem megfelelő nevetést és agressziót. Nem lehetett felismerni kiváltó tényezőt, különösen lázot, traumát, stresszt vagy mérgezést. Az abnormális neuropszichiátriai viselkedés epizódjai ismétlődővé váltak a növekvő és csökkenő mintával. Az egyik epizód során delíriummal generalizált tónusos-klónusos rohamok fordultak elő, ezért szülővárosában, Nyugat-Bengáliában kórházba került. Amikor a sensoriumban további depresszió alakult ki, egy harmadlagos gondozási központba helyezték át. Az elektroencefalográfia (EEG) abban az időben Általános kisüléseket és túlzott delta hullám aktivitást mutatott, de az agyi komputertomográfiája és a mágneses rezonancia képalkotó vizsgálata normális volt, csakúgy, mint az elektrokardiogramja, a mellkasröntgen, a hasi ultrahang és a rutin teljes vérkép, a máj-és vesefunkciós tesztek, az elektrolitok, valamint a glükóz és a pajzsmirigyhormon becslése. A vizelet porfirinje negatív volt. A cerebrospinális folyadék vizsgálata negatív volt a fertőzésre. Az összes fenti vizsgálat után végzett plazma ammónia 298 MHZ/L volt (normál <35). Ezután a központunkba irányították további értékelésre és irányításra.
felvételkor létfontosságú paraméterei megmaradtak, de érzékelője depressziós volt; kétoldalúan összehúzódott, de azonos méretű pupillákat figyeltek meg fokális neurológiai hiány nélkül. Az izomtónus és a reflexek mind a négy végtagban normálisak voltak. A klinikai vizsgálat többi része nem volt figyelemre méltó.
az encephalopathia okának meghatározására irányuló további kutatások során a májjal kapcsolatos vizsgálatok, beleértve a vírusos markereket és a Wilson-kór tesztjeit, normálisak voltak. A szérum ammónia szintje csak kismértékben emelkedett (48 km/L). A plazma aminosav szintje normális volt. Normál étrend esetén általános állapota kissé javult.
a felvétel 8.napján a beteg álmossá vált, és nem reagált a szóbeli parancsokra. Az életjelei stabilak voltak. Az ammóniaszint 350 mmol/l-re emelkedett.nátrium-benzoátot adtunk hozzá (250 mg/kg/nap három részre osztva) az ammónia méregtelenítésére. A tandem tömegspektrometriával végzett metabolikus szűrés során a plazma citrullin szintje emelkedett (376 MHZ/L; normál 6-36 mmol/L), normál argininosuccinsav, metionin, glutamin és arginin szint mellett. A biokémiai profil vagy 1-es típusú citrullinémiára (argininoszukcinát-szintetáz hiány), vagy citrinhiányra utalt, a plazma citrullin enyhe emelkedése alapján. A molekuláris genetikai vizsgálatokat az SLC25A13 gén szekvenálásával végeztük. Két új heterozigóta mutációt tárt fel: egy bázispár deléciót, c. 650delt (Phe217Serfs*33.oldal) a 7. exonban, és egy missense mutációt, C.869t>C (Ile290Thr oldal) a 9 .exonban. Míg a mutáció p.A Phe217Serfs*33 minden valószínűség szerint a betegséget okozó mutáció a transzláció korai leállításának bevezetése miatt, az Ile290Thr mutáció szintén az in silico előrejelzést okozó betegség (pl. http://mitonet.charite.de/MutationTaster/index.html).
 |
1. ábra: Kromatogram, amely a betegben talált két mutáció helyét körülvevő nukleotidokat mutatja. Az A és C panelek a vad típusú helyzetet mutatják, míg a B panel az egyetlen bázispár törlése által okozott kereteltolódást mutatja, c.650delt (Phe217Serfs*33 oldal) a 7.exonban. A D Panel az új heterozigóta missense mutációt mutatja, c.869t> C (ile290thr oldal) a 9.exonban. Nyilak jelzik a mutációk pontos helyzetét kattintson ide a megtekintéshez |
a beteg általános állapota fokozatosan javult az étrend módosításával, és elbocsátották a kórházból azzal a javaslattal, hogy magas fehérje-és zsírtartalmú, de alacsony szénhidráttartalmú étrendet vegyen be, és kiegészítse az étrendet L-argininnel. Két évvel a diagnózis után stabil marad, további válság nélkül.
| ” beszélgetés | |
a citrinhiány tipikus klinikai jellemzői felnőtteknél a neuropszichiátriai tünetek, például éjszakai delírium, agresszió, ingerlékenység, hiperaktivitás, téveszmék, dezorientáció, nyugtalanság, álmosság, memóriavesztés, csapkodó remegés, görcsrohamok és kóma; a halál agyi ödéma következménye lehet. Ezek a tünetek minden valószínűség szerint az ammónia és a glutamin megnövekedett szintjéhez kapcsolódnak az agyban. A tipikus kiváltó tényezők az étrend változásai, valamint az időszakos betegségek. Az étrendi kezelés továbbra is a terápia alappillére, az ajánlott séma a szénhidrátok korlátozása, valamint a fehérje – és zsírtartalom növelése (fehérje: zsír: szénhidrát vagy PFC arány 19%:44%:37%), A Japán betegek számára ajánlott. Ez az alacsony szénhidráttartalmú, magas fehérje-és zsírtartalmú étrend ellentétben áll az összes többi hiperammonémiás rendellenességben és a hepatikus encephalopathiában alkalmazott étrenddel, ahol a fehérje korlátozása a magas szénhidráttartalmú étrend mellett az étrend irányításának alapja. A citrinhiányos betegek eredendően kedvelik a fehérje-és zsírban gazdag ételeket, és idegenkednek a szénhidrátban gazdag ételektől. Betegünk talán egészséges volt a válságig a benne rejlő étkezési szokások miatt.
a májtranszplantáció továbbra is a citrinhiány legsikeresebb terápiája. Ez a kezelés ideális esetben elkerülhető a megfelelő és szigorú étrendi óvintézkedések alkalmazásával. Az arginin-kiegészítés hatékony módszer a vér ammóniaszintjének csökkentésére, mivel segít a karbamid-ciklus működésében. A nátrium-piruvátot is kipróbálták, és számos esetben hatékonynak bizonyult.
a citrinhiány diagnózisa, bár ritka, fontos, mivel kezelése éppen ellentétes a többi karbamid-ciklus rendellenességével. A hiperammonémia fehérje korlátozással történő kezelése ebben az állapotban elkerülhetetlenül végzetesnek bizonyul. Ezenkívül sok felnőttet vesznek fel az intenzív osztályon fokozott koponyaűri nyomással járó encephalopathia miatt (hiperammonémia miatt). Ilyen körülmények között gyakran adnak glicerin-terápiát, amely károsnak bizonyult ezeknek a betegeknek. Ez azért van, mert a glicerin növeli a NADH+/NAD arányt a májsejtek citoszoljában, további metabolikus zavarokat okozva, ami fokozott hepatocelluláris károsodáshoz, encephalopathiához és néha halálhoz vezet.
ez az esetjelentés kiemeli a magas gyanúindex fenntartásának szükségességét megmagyarázhatatlan encephalopathiában szenvedő felnőtteknél, hiperammonémiával vagy anélkül, valamint az ammónia-elemzés beillesztése a szűrési protokollba, mivel a korai diagnózis elérése kiemelkedően fontos a beteg jó kimenetele szempontjából. Ez az első indiai beteg, akinek citrinhiánya van, tovább hangsúlyozva azt a tényt, hogy ez a rendellenesség valóban pánetnikus.
| ” nyugtázás | |
a szerzők szeretnék megköszönni Dr. Anil Arora-nak, a Sir Ganga Ram Kórház gasztroenterológusának vezető tanácsadójának az eset utalását és az ügykezelés segítését. A karbamidciklus-rendellenességekkel kapcsolatos munkát a Svájci Nemzeti Tudományos Alapítvány támogatja (grant 310030_153196-JH).
| ” Referenciák | |
|
Saheki T, Kobayashi K. Mitokondriális aszpartát-glutamát hordozó (citrin) hiány, mint a felnőttkori II-es típusú Citrullinémia (CTLN2) és az idiopátiás újszülöttkori hepatitis (NICCD) oka. J Hum Genet 2002;47: 333-41.
|
|
|
Kobayashi K, Saheki T, Song YZ. Citrin Hiány. 2005 szept 16 . Ban ben: Pagon RA, Adam MP, Amemiya A, Ardinder HH, Bean LJH, madár TD, Dolan C, Fong C-T, Smith RJH, Stephens K, Wallace SE, szerkesztők. GeneReviews++. Seattle (WA): Washingtoni Egyetem, Seattle; 1993-2015. Elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1181.
|
|
|
Saheki T, Kobayashi K, Iijima M, Nishi I, Yasuda T, Yamaguchi N, et al. A citrin (mitokondriális aszpartát-glutamát hordozó) hiány patogenezise és patofiziológiája. Metabagy Dis 2002; 17: 335-46.
|
|
|
Lu YB, Kobajasi K, Usikai M, Tabata a, Iijima M, Li MX és mtsai. A citrinhiányos Japán betegek SLC25A13 génjében azonosított 12 mutáció gyakorisága és eloszlása Kelet-Ázsiában. J Hum Genet 2005; 50: 338-46.
|
|
|
Song YZ, Zhang ZH, Lin WX, Zhao XJ, Deng M, Ma YL, et al. SLC25A13 génanalízis citrinhiányban: Tizenhat új mutáció Kelet-Ázsiai betegeknél, valamint a mutáció eloszlása egy nagy gyermekgyógyászati kohorszban Kínában. PLoS egy 2013; 8: e74544.
|
|
|
Fukushima K, Jazaki M, Nakamura M, Tanaka I, Kobajasi K, Szaheki T, et al. A hiperammonémia hagyományos étrend-terápiája kockázatos a citrinhiányhoz kapcsolódó máj encephalopathia kezelésében. Gyakornok Med 2010;49: 243-7.
|
|
|
Kimura N, Kubo N, Narumi S, Toyoki Y, Isido K, Kudo D, et al. Májtranszplantáció versus konzervatív kezelés a felnőttkori II-es típusú citrullinémia esetén: tapasztalataink és az irodalom áttekintése. Transzplantáció Proc 2013;45: 3432-7.
|
|
|
Yazaki M, Ikeda S, Kobayashi K, Saheki T. terápiás megközelítések felnőttkori II-es típusú citrullinémiában (CTLN2) szenvedő betegek számára: az alacsony szénhidráttartalmú étrend és a nátrium-piruvát kezelésének hatékonysága. Rinsho Shinkeigaku 2010;50: 844-7.
|
|
|
Yazaki M, Takei Y, Kobayashi K, Saheki T, Ikeda S. az intravénás glicerin-kezelés után súlyosbodó encephalopathia kockázata felnőttkori II-es típusú Citrullinémiában (CTLN2) szenvedő betegeknél. Gyakornok Med 2005;44: 188-95.
|
számok
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||