CEAP 2020: A frissített krónikus vénás betegségek osztályozásának megértése és alkalmazása

Dr. Carman: gratulálok a CEAP osztályozási rendszer felülvizsgálatának nagyon kiterjedt, közel 3 éves folyamatához. Mivel a CEAP utoljára 2004-ben frissült, és jól beépült a vénás betegségek gyakorlatába, miért érezte úgy az amerikai vénás fórum (AVF), hogy 15 év után frissítésre van szüksége?

Dr. Lurie: köszönöm a lehetőséget, hogy beszéljek a felülvizsgált osztályozásról. A CEAP osztályozás a vénás patológia és a krónikus vénás rendellenességek megnyilvánulásainak jelenlegi megértésén alapul, amely természetesen idővel változik. Ezért a CEAP osztályozás időszakos felülvizsgálatokat igényel. Az első felülvizsgálatokra 2004-ben került sor, miután a CEAP 7 évig létezett, és a második frissítés tovább tartott. Az AVF úgy vélte, hogy elemezni kell, hogy szükséges-e a besorolás felülvizsgálata. Az idők során számos olyan javaslat született, amely a meglévő CEAP-osztályozás hiányosságaira és hiányosságaira mutatott rá. A munkacsoportnak először meg kellett vizsgálnia, hogy szükség van-e ezekre a felülvizsgálatokra, és ha igen, javaslatot kell tennie arra, hogy melyek ésszerűek a frissítéshez.

Dr. Carman: Meg tudná röviden magyarázni, hogyan kezdődött a felülvizsgálati folyamat, és a felülvizsgálat során alkalmazott négy fő szempontot?

Dr. Lurie: ez egy nagyon fontos kérdés. Minden alkalommal, amikor felülvizsgálja a besorolást, bár szükséges, új kérdések jönnek létre. Ezt szem előtt tartva úgy döntöttünk, hogy ezt a felülvizsgálatot nagyon óvatosan kell elvégezni, hogy ne befolyásolja a CEAP osztályozás korábbi felhasználásait. Az egyik fő szempont az volt, hogy a felülvizsgált vagy frissített osztályozás visszafelé kompatibilis lenne. Minden olyan publikáció vagy jelentés, amely korábban a CEAP-t használta, megszakítás nélkül tovább elemezhető; hogy ezt elértük-e, azt még látni kell. Azt is elhatároztuk, hogy a változtatásoknak bizonyítékokon kell alapulniuk. Ha a felülvizsgálat ésszerűnek tűnik, de nem rendelkezik adatokkal annak alátámasztására, akkor ezeket a módosításokat valószínűleg nem fogadják el. A másik fontos rész az volt, hogy vannak olyan szakemberek, akik úgy érzik, hogy a CEAP osztályozás nem túl praktikus. Amit minden javasolt változtatásnál nagyon komolyan vettünk, az az volt, hogy a változás mennyire praktikus, növeli-e a CEAP osztályozás használatát, vagy megnehezíti-e annak végrehajtását.

megértjük, hogy az osztályozási rendszer alapvetően konszenzusos dokumentum. Ez nem szisztematikus elemzés, bár magában foglalja ezt. Konszenzusos dokumentumként a legmegfelelőbb módszertant követjük, amely a módosított Delphi folyamat. Kezdetben négy csoportra osztottuk a feladatot a CEAP osztályozás minden egyes összetevőjére vonatkozóan: klinikai, etiológia, anatómia és patológia. Volt több fordulóban a vita minden javaslatot tett. A változások rövid összefoglalása az 1. ábrán látható.

Dr. Carman: meg tudja magyarázni és megvitatni a diszkriminatív eszközök és az értékelő eszközök közötti különbségeket? Hogyan javítja egy olyan diszkriminatív eszköz, mint a CEAP klinikai gyakorlatunkat?

Dr. Lurie: A diszkriminatív eszközöket olyan állapot, beteg vagy betegség leírására tervezték, amely különbözik a többitől. Ezzel az eszközzel a beteget egy bizonyos kategóriába helyezheti, amely különbözik egy másik betegtől. A beteghez rendelt kategória idővel változhat. Minden ponton egy diszkriminatív eszköz segít meghatározni, hogy a beteg állapota eltérő vagy azonos-e. Ezek az eszközök nem használhatók a különbség nagyságának felmérésére, az állapot súlyosságának felmérésére vagy az eredmények mérésére. Egyszerűen megmutatják, hogy a feltétel azonos-e, vagy más-e. Az értékelő eszközök mérik az állapot súlyosságát, valamint annak időbeli változását vagy a kezelés eredményeként. Ezek közé tartoznak az életminőségi kérdőívek és a súlyossági pontszámok, például a vénás klinikai súlyossági pontszám.

a CEAP osztályozás diszkriminatív eszköz. A krónikus vénás betegségben szenvedő beteg vizsgálatának tartalmaznia kell az alsó végtagok részletes leírását. A CEAP osztályozás struktúrát biztosít, segít a krónikus vénás betegség megnyilvánulásainak minden fontos aspektusának kezelésében. A tünetek és a tüneti állapot a klinikai osztály vagy a “C” összetevői.a krónikus vénás betegség által érintett végtag teljes leírásának mindig tartalmaznia kell az etiológiát, valamint a változások anatómiai eloszlását, és függetlenül attól, hogy reflux obstrukció vagy ezek kombinációja. Ez rutinszerűen történik minden gyakorlatban, de ha szisztematikusan csinálod, a CEAP osztályozást alkalmazva, ez egy struktúrát és egy egyszerű módot ad az eredmények közlésére.

Dr. Carman: a CEAP valószínűleg leggyakrabban használt összetevője a C vagy a klinikai komponens. Az utóbbi két változatban azonban az etiológia, az anatómia és a fiziológia komponensek azok, amelyek valóban kibővültek a legjobban, és befogadóbbá és leíróbbá váltak a természetben. Az Ön szemszögéből, ezt klinikailag vagy jelentési célból hasznosnak találja? Amikor kiterjesztett részekről számolunk be, különösen az anatómiai és fiziológiai részekről, nem igazán kutatási módon számolunk be ezekről. Mi a gyakorlatiassága ezeknek a folyamatban lévő kiterjesztéseknek?

Dr. Lurie: ez a CEAP osztályozás története során vitatott kérdés volt. Hadd foglalkozzak ezzel a két szempontból—a kutatási szempontból, majd a klinikai szempontból. Mint klinikai kutató, ugyanazt a kérdést ismételten felvetem: Van egy jó kérdésünk, és tudjuk, hogy elég tapasztalatunk van a betegekkel a kérdés megválaszolásához, de amikor megnézzük az orvosi nyilvántartásokat, minden alkalommal hiányosságokat találunk; nem vagyunk tökéletesek. Amikor a klinikai jegyzetet írjuk, gyakran hiányolunk valamit, ami a jövőben nagyon fontossá válik. Ez az összes retrospektív tanulmány legsúlyosabb korlátozása; nem gyűjtünk szisztematikusan információkat.

most hadd foglalkozzak ezzel a klinikai szempontból. Például, amikor egy krónikus vénás betegségben szenvedő beteget vizsgálunk lipodermatoszklerózissal, elkezdjük megvizsgálni a lehetséges okokat. Szeretnénk tudni, hogy ez egy elsődleges betegség, amely a felületes refluxra korlátozódik, obstruktív betegség a femoropoplitealis szegmensben, vagy obstrukció a csípő vénájában, mert a kezelés minden beállításnál eltérő lesz. Ezen információk azonosítása és dokumentálása a megfelelő klinikai ellátás részét képezi. Ezek a CEAP osztályozás E, A és P komponensei. Ahelyett, hogy minden alkalommal leírnánk a beteg teljes leírását, és leírnánk az ultrahangot vagy más képalkotó eredményeket, egyszerűen írhatunk egy CEAP képletet, amely tartalmazza ezeket az információkat. A gyakorlatban könnyű struktúrát hoz létre a betegség legfontosabb részének kezelésére.

Dr. Carman: Ön szerint mi a 2020-as CEAP osztályozási frissítés három legfontosabb erőssége?

Dr. Lurie: először is, azt hiszem, a legfontosabb frissítés történt etiológia: külön különbséget extravenous és intravénás okai másodlagos betegség. Ezek az állapotok hasonlónak tűnhetnek, a betegek ugyanazokkal a jelekkel és tünetekkel rendelkeznek, de nagyon különböző kezeléseket igényelnek. Néha a folyóiratokban szereplő klinikai jelentéseknek nincs értelme, mert nem tudjuk, hogy a vizsgálatba bevont betegek közül hánynak van elhízás vagy külső kompresszió okozta betegsége, szemben azzal, hogy hányat okozott a mélyvénás trombózis következménye. Úgy gondolom, hogy a másodlagos krónikus vénás betegség két alkategóriájának bevonása a felülvizsgált osztályozás egyik nagy erőssége.

a második az a döntés, hogy az anatómiai leírásban szereplő számokat gyakran használt rövidítésekkel helyettesítik, ami természetesebb nyelvvé teszi a klinikusok számára, és megkönnyíti a CEAP használatát. Nem hiszem, hogy sok gyakorló emlékszik arra, hogy a CEAP-ban az A4 a kis saphena vénát jelenti. A negyedik szám cseréje az “SSV” rövidítéssel valóban hasznos lehet, különösen a CEAP “P” – jével kombinálva. Amikor “As, PrSSV” – nek írják, egyértelműen leírja, hogy csak a felületes vénák érintettek, különös tekintettel arra, hogy a kis saphena vénában reflux van.

harmadszor, a módosító r visszatérő visszerek és visszatérő fekélyek kiváló felülvizsgálat. A visszatérő fekélyek és a visszatérő varikózisok eltérő természetes kórtörténettel rendelkeznek, és eltérő kezelést igényelnek az első fekélyes epizódhoz vagy a kezeletlen varikózishoz képest.

Dr. Carman: az Ön szemszögéből tudja, hogy a fekélyek nem mindig ismétlődnek ugyanazon a helyen. Olyan betegeket látunk, akiknek több epizódja volt, de nem feltétlenül ugyanazon a helyen. Volt-e bármilyen megfontolás az ismétlődés helyét illetően?

Dr. Lurie: Kiváló kérdés, és igen, ezt többször is megvitatták. Tapasztalatom az, hogy egy visszatérő fekély ugyanazon a helyen inkább krónikus bőrbetegség lehet, és nem mindig jár korrigálható vénás rendellenességekkel. Éppen ellenkezőleg, egy másik helyen történő kiújulás leggyakrabban a vénás hemodinamika folyamatos problémáit jelzi, amelyeket gyakran beavatkozással lehet korrigálni. A fekély elhelyezkedésének a CEAP-ba történő beillesztése megoldás lehet, de növeli a komplexitást és kevésbé használhatóvá teszi a CEAP-ot. Teljesen igazad van, a krónikus vénás betegség nem egyszerű betegség, és néha gyakorlati okokból fel kell áldozni a komplexitást.

Dr. Carman: mit lát a CEAP 2020-as frissítésének legnagyobb korlátozásaként?

Dr. Lurie: van néhány jelentős korlátozás. Az első a gyakorlatiasság-mindig van kompromisszum. Ha nagyon praktikussá teszi, feláldozza az információkat, de ha túl sok információt használ, akkor ez nem praktikus. Ez az egyensúly állandóan oda-vissza mozog. Ez mindig minden osztályozás korlátozása lesz, beleértve a CEAP-ot is.

egy másik korlátozás az, hogy a CEAP csak a krónikus vénás rendellenességekre összpontosít. Tudjuk, hogy a krónikus állapotok néha akut események következményei, és az akut állapotok bonyolíthatják a krónikus rendellenességeket. Például a flebitis a varikózisok szövődménye lehet. Ésszerű lehet a bonyodalmak egy részét bevonni a CEAP jövőbeli felülvizsgálataiba. Ennek érdekében több információra van szükségünk ezen állapotok előfordulásáról a különböző klinikai osztályokkal rendelkező betegeknél, valamint arról, hogy ezek a szövődmények hogyan befolyásolják a betegség természetes történetét. A CEAP korlátait lehetőségnek kell tekinteni a releváns kérdések feltárására és a besorolások jövőbeli javítására.

Dr. Carman: az első konszenzus kiadvány 1996-ban, az AVF kért jóváhagyását a közös tanács a Society for vascularis Surgery (SVS) és az észak-amerikai fejezete a Nemzetközi Társaság kardiovaszkuláris sebészet. Korábban a CEAP besorolást konszenzusos dokumentumként említette, de tekintettel a vénás betegségek gyakorlatában részt vevő klinikusok növekvő változatosságára, miért korlátozódott ez a dokumentum az AVF társadalom tagjaira anélkül, hogy más társaságok tagságait felvették volna a panelekbe vagy más társadalmak jóváhagyásait?

Dr. Lurie: először is el kell mondanom, hogy most nem az AVF nevében beszélek. Teljesen igazad van. A CEAP osztályozás története az, hogy eredetileg a csendes-óceáni vaszkuláris szimpóziumon fejlesztették ki. Ez eljutott az AVF bizottságához, és ott véglegesítették konszenzusként, amely minden társadalom számára időt, részvételt és jóváhagyást igényelt ahhoz, hogy ezt a teljesen új besorolást hozzáférhetővé és használhatóvá tegye.

ez nagyon sikeres erőfeszítés volt. Idővel azonban maga a CEAP osztályozás már nem konszenzusos dokumentum; ez egy osztályozási rendszer, amelyet több mint 20 éve használnak. Ez egy olyan hangszer, amely nagyon jól megalapozott és gyakorlatilag használt, és az AVF birtokolja azt a hangszert. A besorolás felülvizsgálatakor nem volt vágy arra, hogy ez egy bonyolult politikai folyamat legyen, amely nagyon hosszú ideig tarthat a besorolás javítása nélkül.

az AVF igen változatos munkacsoportot állított össze a felülvizsgálatra. Bár a munkacsoport tagjai az AVF tagjai, nemzetközileg és országosan is kiemelkedő tagjai más társadalmaknak. A munkacsoport mérete is jelentős. Ennek az osztályozásnak a közzététele felhívás más társadalmak és más gyakorlók számára, hogy kifejezzék véleményüket és javaslataikat. Ennél is fontosabb, hogy ez egy felhívás az AVF-vel való aktív részvételre, kivizsgálásra és új bizonyítékok közzétételére, amelyek alátámasztják a javasolt módosításokat.

Dr. Carman: tervezik-e, hogy az AVF együttműködjön a nagyobb elektronikus egészségügyi nyilvántartó vállalatokkal a CEAP jelentési szabvány és osztályozási rendszer modulként történő beépítésére a jelentéstétel megkönnyítése érdekében? A klinikai kutatóknak módjuk van a prospektív módon gyűjtött adatok felhasználására, még akkor is, ha azok retrospektív módon vannak, és következetesek, amelyeket keres, vagy tartalmazzák az SVS adatbázisban. Gondolod, hogy ez segítene, vagy káros hatással lenne a vénás betegség előrehaladására?

Dr. Lurie: határozottan nagyon hasznos lesz. Valójában elkezdtünk dolgozni az SVS Vascular Quality Initiative-vel (VQI), hogy integráljuk a CEAP 2020-at a vqi vénás moduljainak használatába. 2020 júniusától megtudtam, hogy a felülvizsgált CEAP besorolást webalapú számológépként használták, amely nagyon könnyen használható spanyolul, olaszul, portugálul és oroszul; azonban még nem érhető el angolul.

ha ezt a számológépet használja a telefonján, akkor nagyon praktikus lesz. Ránézek néhány olyanra, amelyet meg tudok érteni (pl. https://ceap.phlebology-sro.ru/), és ez valóban egy egyszerű eszköz a klinikai gyakorlatban. Másodpercekbe telik a teljes CEAP létrehozása, és nagyon hasznos lesz, ha beépítik az elektronikus orvosi nyilvántartásba.