a Carcinoid szívbetegség (CaHD) a túlzott hormontermelés hatásainak következménye (általában a vékonybél hálójának májmetasztázisaiból). A májból a szívbe jutó szerotonin magas koncentrációban fibrózist okoz, különösen a tricuspid és pulmonikus szelepekben, ami jobb oldali szívelégtelenséget eredményez. A carcinoid szindrómában (CS) szenvedő betegek ötven-hetven százaléka időben kialakul a CaHD. Ezért minden CS-ben szenvedő betegnek echokardiogramot kell végeznie egy tapasztalt echokardiográfus által. A progresszív CaHD magas morbiditással rendelkezik, ezért életveszélyesnek kell tekinteni, amely műtéti szelepcserét igényel. A műtéti eljárások legmegfelelőbb szekvenálását gondosan mérlegelni kell egy multidiszciplináris csoporton belül.
karcinoid szívbetegség részlet
meghatározás
karcinoid szívbetegség (CaHD), a neuroendokrin tumor által feleslegben szekretált szerotonin hatásainak következménye, a fibroblaszt proliferáció stimulálása által okozott hegesedési hatások jellemzik, amikor a szerotonin stimulálja a szerotonin felszíni receptorait a szív endokardiumán. Az így létrejövő plakkképződés jellemzően befolyásolja az alsó vena cava belső bélését, a jobb pitvarot, a jobb kamrát, a két jobb szívbillentyűt (tricuspid és pulmonic) és a pulmonalis artériákat. A CaHD általában egy funkcionális midgut neuroendokrin tumor eredménye a terminális iliumban, amely metasztatizálódott a májba, ahol a daganat nagy koncentrációban szabadítja fel a szerotonint az alsó vena cava-ba. A szerotonin elsősorban a vérlemezkékben van jelen, és a receptorokra hat, amíg el nem éri a tüdőt, ahol tisztázatlan mechanizmusok révén deaktiválódik, mielőtt a bal szívbe jutna. Ha bizonyíték van a bal szívbillentyűk fibrózisára, akkor a 3 fő ok közül egyet vagy többet kell keresni: szabadalmi foramen ovale, bronchiális karcinoid tumor vagy rendkívül magas szerotoninszint.
diagnózis / ki kell vizsgálni
a Carcinoid szindrómában (CS) szenvedő betegek 50-70% – ánál alakul ki cahd betegségük során. Ezért minden CS beteg megérdemli a szűrővizsgálatot azzal a céllal, hogy észlelje a jobb szívelégtelenség zörejét és/vagy jeleit és tüneteit: ödéma, ascites, túlterhelt máj, pleurális folyadékgyülem és jugularis vénás feszültség. Ezenkívül minden CS-betegnek rendelkeznie kell egy echokardiogrammal, amelyet a jobb szívbillentyűk értékelésében tapasztalt echokardiográfus végez, valamint a karcinoid valvulopathia jellegzetes változásait: a szelep vastagodása, visszahúzódása és mozdulatlansága, valamint a szelep szűkülete és elégtelensége. A szabadalom foramen ovale ki kell zárni, és a nyomás az alsó vena cava becsült, abban az időben.
kezelés
a CaHD kezelése kezdetben gyógyszereket foglal magában a jobb szívelégtelenség hatásainak szabályozására azzal a céllal, hogy a beteget száraz súlyukra diurálják. Ez a szívbillentyű műtét előkészítésekor történik (a deformált szelepek cseréje). Gyakran a szív műtéti javításának meg kell előznie a hasi daganatcsökkentő eljárást, mert ha az alsó vena cava nyomása megemelkedik, akkor a hasi műtét során fokozódik a vérzés kockázata. Ha megállapítást nyer, hogy a szelepkárosodás súlyossága elég nagy ahhoz, hogy jobb szívelégtelenséget okozzon, szelepműtétet kell végezni; általában ez magában foglalja a tricuspid és pulmonikus szelepek cseréjét, a jobb kamrai kiáramlási traktus tapaszbővítését (egy nagyobb pulmonikus szelep elhelyezésére) és egy szabadalmi foramen ovale bezárását, ha létezik ilyen.
Általánosságban elmondható, hogy a NET szakemberek egy csoportja(egy NET onkológus, egy sebészeti onkológus, egy kardiológus és egy szívsebész) találkozik, hogy megvitassák a patoanatómiát, meghatározzák az eljárások legmegfelelőbb sorrendjét, és kiválasztják a páciens számára legmegfelelőbb protézisbillentyűt. Mivel az újonnan beültetett Bioprotetikus (szöveti) szelepeken magas a karcinoid valvulopathia megismétlődésének gyakorisága, amikor a szerotonin szintje továbbra is megemelkedik, döntést kell hozni annak valószínűsége alapján, hogy a szerotonin gyorsan csökkenthető a szívbillentyű műtétét követően. Sajnos két retrospektív tanulmány a visszatérő valvulopathia kérdéséről az újonnan beültetett bioprotetikus szelepeken kiderült, hogy 2017 előtt ezeknek a szöveti szelepeknek a visszatérő fibrózisának előfordulása közel 50% Az első 2 évben, mivel szinte minden beteg nem képes elérni a normális szerotoninszintet.
az egyetlen reménysugár 2017 elején érkezett az FDA jóváhagyásával telotristat etil (Xermelo), az első biztonságos orális gyógyszer, amely kiszámíthatóan csökkenti a szerotonin termelését a neuroendokrin tumorsejtekben azáltal, hogy blokkolja a triptofán-hidroxilázt, az enzimet a triptofán szerotoninná történő átalakításának első lépésében. A telotrisztát-etil gyorsan, gyakran normális szintre csökkenti a szerotonint, és a betegek többségénél hatása gyorsan észlelhető és a kezelés időtartama alatt is fennáll. A Telotristat etil az FDA által jóváhagyott hasmenés kezelésére olyan betegeknél, akiket nem optimálisan kezeltek szomatosztatin analóg önmagában. Még nem kapott jóváhagyást kizárólag a szerotonin csökkentése céljából.
a horizonton
egy 10 éves retrospektív szakirodalmi áttekintést nyújtottak be a szerotonin és a mortalitás közötti kapcsolatról az ePoster bemutatására a 2018. októberi NANETS symposiumon, 2018 októberében, és benyújtották publikálásra is. Kiemeli a szerotonin helyettesítő, a vizelet 5hiaa és a mortalitás lineáris összefüggését. Továbbá tanulmányokat javasoltak a telotrisztát-etil mortalitásra és kapcsolódó eseményekre gyakorolt hatásának dokumentálására. Az írás óta, bár ésszerűnek tűnik a telotrisztát-etil felvétele a fibrózis megelőzése céljából a szívben, valamint az egész testben, még mindig hiányoznak azok az adatok, amelyek bizonyítják a hatékonyságot e célok elérésében. Ezért a legtöbb, amit ebben az időben meg lehet állapítani, hogy a CS-betegek többségében a telotrisztát-etil hozzáadásával elért szerotonin-redukció nagyobb, mint az összes többi jelenleg rendelkezésre álló terápiás módszer együttes hatása.
írta: Jerome S. Zacks, a Sinai-hegy kardiológusa